NIPT的臨床應(yīng)用專題知識(shí)講座

1、NIPT臨床應(yīng)用第1頁 回到原點(diǎn)第2頁 孕婦想法第3頁唐篩+羊水無創(chuàng)+羊水唐篩+無創(chuàng)+羊水穿刺量5000140100診療數(shù)10013899漏檢數(shù)40241假設(shè)：對(duì)10萬名孕婦做篩查，唐氏綜合征發(fā)生率為1/700，則共有約140名唐氏患兒；唐氏篩查按5%假陽性率與70%檢出率；無創(chuàng)按98%檢出率與0.5%假陽性率方案1：唐氏篩查+羊水染色體方案2：無創(chuàng)DNA+羊水染色體方案3：唐氏篩查+高危孕婦做無創(chuàng)DNA+羊水染色體方案4：唐氏篩查+高危孕婦做羊水染色體 / 臨界風(fēng)險(xiǎn)做無創(chuàng)DNA+羊水染色體方案5：唐氏篩查+B超軟指標(biāo)綜合評(píng)定+無創(chuàng)DNA/羊水染色體 NIPT臨床策略問題第4頁聽說是未來全方面

2、篩查階段篩查染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常篩查新發(fā)單基因遺傳疾病對(duì)一些疾病到達(dá)診療目標(biāo)NIPT發(fā)展路徑現(xiàn)階段唐氏篩查階段作為高準(zhǔn)確性唐氏篩查伎倆擴(kuò)展到部分其它染色體疾病開始階段無創(chuàng)階段強(qiáng)調(diào)“無創(chuàng)”這一概念NIPT作為羊水診療optional方法第5頁 政策規(guī)范20：關(guān)于產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)開展高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診療臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作通知20：國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)201645號(hào) 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診療工作通知省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際合理規(guī)劃，建立以產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)為關(guān)鍵、以產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)為采血點(diǎn)、以具備能力醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐孕婦外周血胎兒游離DN

3、A產(chǎn)前篩查與診療網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化服務(wù)流程，建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，滿足群眾需求。產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)可獨(dú)立或與具備對(duì)應(yīng)檢測(cè)能力醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診療服務(wù)。以前國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司關(guān)于產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)開展高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查與診療臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作通知（國(guó)衛(wèi)婦幼婦衛(wèi)便函20154號(hào)）和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于開展高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作通知(國(guó)衛(wèi)醫(yī)醫(yī)護(hù)便函2014407號(hào))中包括產(chǎn)前篩查與診療專業(yè)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)要求同時(shí)廢止。孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診療技術(shù)規(guī)范第6頁 工作要求產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)與其它具備高通量基因測(cè)序等分子遺傳技術(shù)能力醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作時(shí)，雙方應(yīng)該簽

4、署協(xié)議明確各自責(zé)任和義務(wù)，并向省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門立案。產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)臨床服務(wù)。主要包含確定產(chǎn)前篩查與診療方案、檢測(cè)前咨詢、檢測(cè)申請(qǐng)（包含簽署知情同意書、標(biāo)本采集、檢測(cè)信息采集）、依據(jù)檢測(cè)結(jié)果出具發(fā)放臨床匯報(bào)、后續(xù)咨詢、診療與妊娠結(jié)局隨訪等。檢測(cè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供檢測(cè)技術(shù)。包含檢測(cè)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)、技術(shù)人員培訓(xùn)、技術(shù)支持、開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間評(píng)價(jià)、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)與檢測(cè), 提供檢測(cè)結(jié)果并對(duì)檢測(cè)結(jié)果負(fù)責(zé)，按照本要求保留相關(guān)標(biāo)本、信息資料等，接收衛(wèi)生計(jì)生行政部門監(jiān)督檢驗(yàn)。檢測(cè)機(jī)構(gòu)不可直接面向孕婦開展外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診療臨床服務(wù)。禁止任何機(jī)構(gòu)或人員利用孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診療技術(shù)進(jìn)行非

5、醫(yī)學(xué)需要胎兒性別判定。第7頁 臨床服務(wù)流程檢測(cè)前咨詢與知情同意對(duì)符適當(dāng)用人群情形并自愿進(jìn)行檢測(cè)，或符合慎用人群情形但在充分通知并知情同意前提下仍自愿要求進(jìn)行檢測(cè)孕婦，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)孕婦本人及其家眷詳細(xì)通知該檢測(cè)目標(biāo)疾病、目標(biāo)、意義、準(zhǔn)確率、不足、風(fēng)險(xiǎn)以及其它篩查與診療方案，與孕婦本人或其家眷簽署知情同意書并填寫申請(qǐng)單。臨床匯報(bào)出具與發(fā)放臨床匯報(bào)應(yīng)該由副高以上職稱并具備產(chǎn)前診療資質(zhì)臨床醫(yī)師出具發(fā)放。臨床匯報(bào)應(yīng)該以開展相關(guān)技術(shù)產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)名義出具，以書面匯報(bào)形式通知受檢者。檢測(cè)后咨詢及處置對(duì)檢測(cè)結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，采血機(jī)構(gòu)應(yīng)該提議其定時(shí)進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢驗(yàn)；假如同時(shí)存在胎兒影像學(xué)檢驗(yàn)異常，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行后續(xù)咨

6、詢及對(duì)應(yīng)產(chǎn)前診療。對(duì)檢測(cè)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡快通知其到本機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)咨詢及對(duì)應(yīng)產(chǎn)前診療。咨詢率應(yīng)到達(dá)100%，產(chǎn)前診療率應(yīng)到達(dá)95%以上。對(duì)于目標(biāo)疾病以外其它異常高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，產(chǎn)前診療機(jī)構(gòu)應(yīng)該通知孕婦本人或其家眷進(jìn)行深入咨詢和診療。第8頁 適用人群1. 血清學(xué)篩查顯示胎兒常見染色體非整倍體風(fēng)險(xiǎn)值介于高風(fēng)險(xiǎn)切割值與1/1000之間孕婦。2. 有介入性產(chǎn)前診療禁忌證者（如先兆流產(chǎn)、發(fā)燒、出血傾向、慢性病原體感染活動(dòng)期、孕婦Rh陰性血型等）。3. 孕20+6周以上，錯(cuò)過血清學(xué)篩查最正確時(shí)間，但要求評(píng)定21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)者。用于代替血清學(xué)唐氏篩查不論何種理

7、由，希望經(jīng)過無創(chuàng)DNA實(shí)現(xiàn)唐氏綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征目標(biāo)。第9頁 慎用人群有以下情形孕婦進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，檢測(cè)準(zhǔn)確性有一定程度下降，檢出效果尚不明確；或按相關(guān)要求應(yīng)提議其進(jìn)行產(chǎn)前診療情形。慎用人群（一）早、中孕期產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)。（二）預(yù)產(chǎn)期年紀(jì)35歲。（三）重度肥胖（體重指數(shù)40）。（四）經(jīng)過體外受精-胚胎移植方式受孕。（五）有染色體異常胎兒分娩史，但除外夫婦染色體異常情形。（六）雙胎及多胎妊娠。（七）醫(yī)師認(rèn)為可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性其它情形。第10頁 不適用人群1. 孕周120周。2. 夫婦一方有明確染色體異常。3. 1年內(nèi)接收過異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等。4. 胎兒超聲檢驗(yàn)

8、提醒有結(jié)構(gòu)異常須進(jìn)行產(chǎn)前診療。5. 有基因遺傳病家族史或提醒胎兒罹患基因病高風(fēng)險(xiǎn)。6. 孕期合并惡性腫瘤。7. 醫(yī)師認(rèn)為有顯著影響結(jié)果準(zhǔn)確性其它情形。不以篩查唐氏綜合征為目標(biāo)各種“排除胎兒患有遺傳疾病可能”主訴超聲檢驗(yàn)提醒結(jié)構(gòu)異常軟指標(biāo)怎樣判斷軟指標(biāo)異常到底與哪些疾病相關(guān)？無創(chuàng)對(duì)CNV異常判斷準(zhǔn)確性有多少？對(duì)于臨床判斷更傾向于“異常”可能孕婦，提議產(chǎn)前診療（芯片）第11頁 案例122周，要求NIPT唐氏篩查陰性，股骨長(zhǎng)-2SD第12頁案例2NT 3.4mm，NIPT陰性46, XX, t(2;12)(q13;q23)第13頁 質(zhì)量控制指標(biāo)檢出率21三體綜合征檢出率不低于95%，18三體綜合征檢

9、出率不低于85%，13三體綜合征檢出率不低于70%。假陽性率21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征復(fù)合假陽性率不高于0.5%。陽性預(yù)測(cè)值21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征復(fù)合陽性預(yù)測(cè)值不低于50%。檢測(cè)失敗率因?yàn)槟⑷苎NA質(zhì)量控制不合格等標(biāo)本原因造成檢測(cè)失敗率不超出5%。第14頁 年NIPT檢測(cè)數(shù)據(jù)陽性例數(shù)確診數(shù)21三體綜合征383718三體綜合征1813三體綜合征8性染色體數(shù)目異常48其它染色體結(jié)構(gòu)異常19檢測(cè)失敗3總數(shù)134 / 1094342 / 2881第15頁檢后高低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)處理高風(fēng)險(xiǎn)孕婦依照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行召回并提供后續(xù)提議；對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)孕婦，當(dāng)后續(xù)合并其它臨床情況，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。檢前遺傳咨詢與知情選擇以指南為藍(lán)本，建立標(biāo)準(zhǔn)化宣傳教育體系，把握指征，嚴(yán)格遵照知情選擇，不夸大宣傳。貫通技術(shù)與流程標(biāo)準(zhǔn)化文件、技術(shù)、服務(wù)流程，建立NIPTSOP（臨床服務(wù)+試驗(yàn)室服務(wù)+多渠道咨詢服務(wù)） 產(chǎn)前診療中心標(biāo)準(zhǔn)化責(zé)任第16頁第17頁第18頁NIPT檢測(cè)范圍和敏感性性染色體、常染色體、片段大小NIPT檢測(cè)影響原因免疫治療各種各樣雙胎、多胎、減胎IVFNIPT檢測(cè)失敗孕婦后續(xù)處理 產(chǎn)前診療中心有責(zé)任推進(jìn)NIPT技術(shù)發(fā)展第19頁 特殊情況孕周指南提議：12+0周-22+6周孕周對(duì)無創(chuàng)DNA檢測(cè)準(zhǔn)確性無影響，可適當(dāng)向后放寬IVF-ET