腦梗塞護(hù)理查房分析

1、腦梗死神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房第1頁(yè)查房目1.明確患者存在護(hù)理問(wèn)題2.對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化整體護(hù)理3.對(duì)腦梗死相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧第2頁(yè)概述腦血管疾病是當(dāng)前人類(lèi)三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦卒中，中國(guó)每年死于腦卒中者有160萬(wàn)之眾腦卒中有高致殘、致死率和高復(fù)發(fā)率以時(shí)間計(jì)算 每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生腦卒中 每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于腦卒中世界卒中日 10月29日第3頁(yè)概述腦卒中包含腦梗死（缺血性卒中）和腦出血（出血性卒中），腦梗死占全部腦卒中80%，二者百分比為6：1第4頁(yè)概述腦梗死（cerebral infarction CI）又稱(chēng)缺血性腦卒中，是指各種原因引發(fā)腦部血液供給障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆

2、性損害，造成腦組織缺血、缺氧性壞死。 第5頁(yè)臨床類(lèi)型動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死 第6頁(yè)病 因 血管壁病變 血液成份 血液動(dòng)力學(xué) 動(dòng)脈硬化 血液成份改變 心房纖顫 動(dòng)脈炎 血液粘度增高 心肌梗塞 先天異常 凝血機(jī)制異常 低血壓 血管損傷 高血壓 其它第7頁(yè)腦梗塞病理表現(xiàn)腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以?xún)?nèi)腦組織改變不顯著，848小時(shí)缺血最重中心部位發(fā)生軟化，周?chē)纬砂氚祹X組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝 鏡下:壞死期 軟化期 恢復(fù)期第8頁(yè)危 險(xiǎn) 因 素 肥胖或超重 缺乏合理運(yùn)動(dòng) 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳原因 季節(jié)與氣候 膳食營(yíng)養(yǎng)

3、素缺乏 高凝狀態(tài) 藥品濫用 炎性反應(yīng)第9頁(yè)臨床特點(diǎn)發(fā)病年紀(jì)：多高齡，60歲以上起病狀態(tài)：多在平靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)至23日前驅(qū)癥狀：頭暈、眩暈、肢麻或TIA表現(xiàn)第10頁(yè)臨床特點(diǎn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀腦膜刺激征（）CSF多正常頭顱CT48小時(shí)出現(xiàn)低密度灶定位：似TIA,癥狀連續(xù)二十四小時(shí)第11頁(yè)臨床分型1、完全型 6小時(shí) 病情達(dá)高峰，常為完全性偏癱。本型普通較嚴(yán)重，甚至昏迷。2、進(jìn)展型 不足缺血癥狀，逐步進(jìn)展，呈階梯式加重，可連續(xù)6小時(shí)數(shù)天第12頁(yè)臨床分型3、遲緩進(jìn)展型 2周癥狀仍進(jìn)展。與腦灌注降低，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐;漸擴(kuò)展相關(guān)。4、可逆性腦缺血發(fā)作 出現(xiàn)神

4、經(jīng)癥狀普通在2472小時(shí)恢復(fù)，最長(zhǎng)可連續(xù)3周，不留后遺癥。第13頁(yè)臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死 病灶對(duì)側(cè) 偏癱 偏盲 偏身感覺(jué)障礙 失語(yǔ)、失認(rèn)等第14頁(yè)臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。第15頁(yè)腦梗塞臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 主要癥狀：頭暈或眩暈、平衡障礙， 眼球震顫，可有或無(wú)耳鳴； 可能出現(xiàn)癥狀交叉性感覺(jué)障礙； 交叉性癱瘓； 眼外肌麻痹及復(fù)視；球麻痹：吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙； 病灶側(cè)Horner征 病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)， 有失讀癥，偏盲 視覺(jué)性失認(rèn)癥、 有失語(yǔ)深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)很快死亡第16頁(yè)腦梗塞神經(jīng)查體

5、 意識(shí)狀態(tài) 顱 神 經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢驗(yàn) 清醒度注意力定向力 記憶力語(yǔ)言功效計(jì)算力自發(fā)性語(yǔ)言、了解力命名能力、復(fù)述能力近記憶 遠(yuǎn)記憶時(shí)間、地點(diǎn)、人物一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽(tīng)九舌咽迷副舌下十二全肌力六級(jí)分級(jí)法 0級(jí) 完全癱瘓1級(jí) 有肌肉收縮而無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí) 肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起3級(jí) 肢體可抬離床面，但不能抗阻力4級(jí) 能抵抗阻力，但較正常差；5級(jí) 正常肌力。第17頁(yè)腦梗塞神經(jīng)查體淺感覺(jué)檢驗(yàn)：痛覺(jué)，觸覺(jué)，溫度覺(jué)深感覺(jué)檢驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)，位置覺(jué)，震 動(dòng)覺(jué)淺反射深反射腦膜刺激征感覺(jué)系統(tǒng)檢驗(yàn)反射系統(tǒng)檢驗(yàn)第18頁(yè)功效性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)

6、：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便正常。第19頁(yè)功效性健康型態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠休息型態(tài)：患者普通晚上11點(diǎn)入睡，早上6：00起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。當(dāng)前對(duì)疾病不甚了解。自我感知自我概念型態(tài)：當(dāng)前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。第20頁(yè)功效性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要組員，兒女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性生殖型態(tài)：丈夫已故，育1子2女。應(yīng)對(duì)應(yīng)激

7、耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與兒女商議，此次住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。第21頁(yè)家眷健康史父母均故，1姐4弟1妹均體健，育有1子2女，體健。第22頁(yè)心理社會(huì)史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，兒女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。第23頁(yè)主要護(hù)理診療調(diào)整顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥腦疝第24頁(yè)調(diào)整顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）親密觀察生命體征及神志瞳孔改變。2）安置舒適體位，保持病房平靜舒適。3）依據(jù)醫(yī)囑予脫水劑使用,并觀察藥品療效和副作用。4）假如出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通

8、知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，及時(shí)去除嘔吐物，注意保持呼吸道通暢預(yù)防誤吸。第25頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)觀察患者生命體征是否正常有沒(méi)有顱內(nèi)高壓出現(xiàn)第26頁(yè)低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸型態(tài)改進(jìn)1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理天天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征改變，注意SaO2改變。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治療。6）勉勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液第27頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)聽(tīng)診肺部呼吸音是否正常。呼吸道是否通暢。有沒(méi)有咳嗽，能否有效地咳出痰液。呼吸困難情況是否得到改進(jìn)。第28頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝

9、入困難鼻飼流質(zhì)相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，確保其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量流質(zhì)。3）確保每日輸液量。4）意識(shí)清楚后勉勵(lì)自己進(jìn)食，少許多餐，循序漸進(jìn)。第29頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)病人住院期間未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良第30頁(yè)排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變、膀胱括 約肌功效障礙相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改進(jìn)。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，確保其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家眷做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便性質(zhì)，顏色，量等改變。5）每七天做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌控制力。第31頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)

10、置管期間有沒(méi)有尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力能否改進(jìn)。第32頁(yè) 皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床、腹瀉 預(yù)期目標(biāo)： 皮膚完整無(wú)破損 肛周皮膚粘膜干燥、清潔無(wú)破損 排便成形，次數(shù)降低，不適癥狀減輕/消1）睡氣墊床，保持床單位干燥整齊。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用具。 第33頁(yè)5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)6）保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑，以免刺激皮膚。7）肛周護(hù)理使用軟紙、溫水、涂油保護(hù)、TDP烤燈護(hù)理8）遵醫(yī)囑給予止瀉藥第34頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)皮膚完整性有沒(méi)有改變排便是否成形，次數(shù)是否降低，不適癥狀是否減

11、輕/消失第35頁(yè)軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引發(fā)偏癱相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適體位，患肢保持功效位。2）向家眷講解功效鍛煉與疾病恢復(fù)關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功效鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后勉勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第36頁(yè)護(hù)理評(píng)價(jià)患者肢體肌力有沒(méi)有改進(jìn)患者能說(shuō)出逐步進(jìn)行功效鍛煉方法，能使用適當(dāng)器具增加活動(dòng)量，活動(dòng)量有增加 第37頁(yè)潛在并發(fā)癥：腦疝 與顱內(nèi)壓增高相關(guān)預(yù)期目標(biāo)：防止腦疝發(fā)生或盡可能減輕腦疝癥狀體征減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)損傷。 爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)改變，每12小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。2）掌握腦疝前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加緊，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)覺(jué)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。第38頁(yè)3）急性期病人絕對(duì)臥床休息，發(fā)覺(jué)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。使用脫水劑要絕對(duì)確?？焖佥斎耄缘竭_(dá)脫水、降顱壓作