妊娠期糖尿病婦產(chǎn)科

1、 妊 娠 期 糖 尿 病復(fù)旦大學(xué)從屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張慶英第1頁教學(xué)要求：1.掌握妊娠期糖尿病定義。2.掌握妊娠期糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。3.掌握妊娠期糖尿病對(duì)妊娠不良影響。4.了解妊娠期糖尿病處理。第2頁糖尿病是常見內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率約為3%血糖升高葡萄糖胰島素孕期妊娠期糖尿病妊娠期常見疾病，依據(jù)現(xiàn)在診療標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率約為15%前 言第3頁妊娠糖尿病高危原因家族史，尤其一級(jí)親屬母系（T2DM）肥胖多囊卵巢綜合癥早孕期空腹尿糖重復(fù)陽性此次妊娠疑巨大兒羊水過多異常產(chǎn)科史（巨大兒分娩史、GDM史、無屢次自然流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎以及足月NRDS分娩史)第4頁妊娠期糖尿病妊期首次發(fā)生糖代謝異常妊娠前或妊娠首次發(fā)覺血

2、糖升高已經(jīng)到達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)孕前糖尿病定 義第5頁孕早期孕中晚期妊娠期糖代謝特點(diǎn)第6頁高血糖發(fā)生機(jī)制-胎盤拮抗胰島素作用：胎盤能分泌各種激素（雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇、胎盤泌乳素和HCG）孕晚期胰島素敏感性：降低40%，血糖升高產(chǎn)后恢復(fù)正常：胎盤激素分泌停頓，胰島素敏感性和血糖水平恢復(fù)正常第7頁孕婦胎兒新生兒糖尿病對(duì)妊娠影響第8頁對(duì)孕婦影響孕早期自然流產(chǎn)率增加：PGDM孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加3-5倍，糖尿病增加高血壓控制難度感染（泌尿生殖系統(tǒng)常見）羊水過多和巨大兒造成并發(fā)癥酮癥酸中毒遠(yuǎn)期并發(fā)癥：2型糖尿病發(fā)生率增加17-63%。第9頁流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡先天畸形巨大兒胎兒生長受限對(duì)胎兒影響第

3、10頁呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加新生兒低血糖新生兒紅細(xì)胞增多癥新生兒高膽紅素血癥其它：低鈣血癥和低鎂血癥對(duì)新生兒影響第11頁臨床表現(xiàn)第12頁妊娠前確診妊娠前有高危原因，首次產(chǎn)前檢驗(yàn)滿足以下一條者： 空腹血糖FPG7.0mmol/l 75g OGTT，2h血糖11.1mmol/l 經(jīng)典高血糖癥狀 + 隨機(jī)血糖11.1mmol/l 糖化血紅蛋白HbA1c 6.5%，不推薦用作常規(guī) 用妊娠糖尿病篩查妊娠前糖尿?。≒GDM）診療第13頁 妊娠期出現(xiàn)或發(fā)覺糖尿病顯形糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于，無血管病變 10至20歲發(fā)病，病程大于，無血管病變 10歲以前發(fā)病，病程大于，或合并單純視網(wǎng)膜病變 糖尿病性

4、腎病 有增生性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性心臟病 A B C D E F G妊娠前糖尿病分期第14頁75g OGTT方法禁食最少 8 h，試驗(yàn)前連續(xù) 3 d 正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于 150 g，檢驗(yàn)期間靜坐、禁煙。檢驗(yàn)時(shí)，5 min 內(nèi)口服含 75 g 葡萄糖液體 300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后 1、 2 h 靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），血標(biāo)本放入含有氟化鈉試管中，采取葡萄糖氧化酶法測定血糖水平第15頁The diagnosis criteria ，HIAPO，當(dāng)前國際上主要采取該標(biāo)準(zhǔn)第16頁GDM診療方法妊娠 2428 周第17頁孕晚期診療第18頁妊 娠 期 監(jiān) 測

5、血糖監(jiān)測并發(fā)癥監(jiān)測胎兒監(jiān)測第19頁自我血糖監(jiān)測（self-monitored blood glucose, SMBG） 輪廓血糖天天7次，全天血糖連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring system， CGMS）血糖監(jiān)測方法第20頁餐前血糖：5.3mmol/l餐后2h：6.7mmol/l夜間：4.4-6.7mmol/l全天無低血糖血糖控制目標(biāo)第21頁HbA1c 水平測定尿酮體監(jiān)測尿糖監(jiān)測其它監(jiān)測指標(biāo)第22頁孕婦并發(fā)癥監(jiān)測高血壓監(jiān)測羊水過多監(jiān)測DKA 癥狀監(jiān)測感染監(jiān)測眼底監(jiān)測第23頁胎兒發(fā)育監(jiān)測：注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟發(fā)育胎兒生長速度監(jiān)測：腹圍羊水量改變胎兒

6、宮內(nèi)發(fā)育情況評(píng)價(jià)：用藥者孕32周開始監(jiān)護(hù) 促胎兒肺成熟：地塞米松，注意血糖改變 胎兒監(jiān)測第24頁包含控制飲食和適當(dāng)活動(dòng)要求既能滿足生理需要，又不發(fā)生高血糖和低血糖 一 般 治 療第25頁多數(shù)患者不需要藥品治療普通不選擇口服降糖藥藥品治療時(shí)多項(xiàng)選擇擇胰島素藥 物 治 療第26頁絕大多數(shù)不需要胰島素治療選取短效和中效胰島素副作用：低血糖胰 島 素 治 療第27頁代謝紊亂 脂肪分解 血清酮體孕早期血糖 饑餓性酮癥 代謝性酸中毒酮 癥 酸 中 毒第28頁監(jiān)測血糖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)血糖13.9mmol/l：胰島素加入生理鹽水中0.1u/kg/h iv血糖13.9mmol/l：胰島素加入5%GNS中 iv酮癥

7、酸中毒處理第29頁妊娠期糖尿病酮癥酸中毒處理第30頁分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn) 科 處 理第31頁不需要胰島素治療者：可期待至預(yù)產(chǎn)期胰島素治療者：孕38-39周終止妊娠有母兒并發(fā)癥、血糖控制不良者：適時(shí)終止妊娠分娩時(shí)機(jī)第32頁GDM不是剖宮產(chǎn)指證剖宮產(chǎn)指證：糖尿病伴血管病變者 有產(chǎn)科指證分娩方式第33頁普通處理：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)陰道分娩：臨床后采取糖尿病飲食，產(chǎn)程中普通不用皮下注射胰島素，產(chǎn)程不宜過長剖宮產(chǎn)：產(chǎn)前晚上停中效胰島素，當(dāng)日早晨停皮下胰島素分娩處理第34頁臨產(chǎn)后仍采取糖尿病飲食糖尿病孕婦能夠靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素陰道分娩第35頁產(chǎn)程中普通應(yīng)該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸

8、注生理鹽水加正規(guī)胰島素，依據(jù)產(chǎn)程中測定血糖值調(diào)整靜脈輸液速度依據(jù)產(chǎn)程中測定血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過長，不然將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)陰道分娩第36頁在手術(shù)前一天停頓應(yīng)用晚餐前或睡前長期有效胰島素，手術(shù)日停皮下注射全部胰島素，改小劑量胰島素連續(xù)靜脈滴注。 普通按34g葡萄糖加1U胰島素百分比配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入23U胰島素速度連續(xù)靜脈滴注，每12h測血糖1次。剖宮產(chǎn)第37頁手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)親密監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況依據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡可能使術(shù)中血糖控制在6.6710.0

9、mmol/L剖宮產(chǎn)第38頁產(chǎn)褥期伴隨胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)快速降低，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量最少應(yīng)降低至分娩前1/31/2，并依據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后12周胰島素用量逐步恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周12周行OGTT檢驗(yàn)，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診糖尿病患者產(chǎn)褥期胰島素使用第39頁胰島素減量或停用產(chǎn)后6-12周，約1/3患者有糖耐量異常，所以產(chǎn)后需隨訪糖耐量產(chǎn) 后 處 理第40頁臍血檢驗(yàn)加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)預(yù)防低血糖新 生 兒 處 理第41頁新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂測定不論出生時(shí)情況怎樣，都應(yīng)視為高