疼痛規(guī)范化治療與護理

1、疼痛規(guī)范化治療與護理消化內二科何清第1頁開 篇 除了有過疼痛經歷人之外，可能沒有些人比我們醫(yī)護人員更了解長而連續(xù)、令人難以忍受疼痛給肉體和精神帶來影響，甚至這 種折磨能使人性格發(fā)生改變。 今天我們就來一起學習關于“疼痛評定與護理”相關知識.第2頁疼痛 關注疼痛1995年 美國疼痛學會 世界衛(wèi)生組織國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后第五生命體征慢性疼痛是一個疾病每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日中華醫(yī)學會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周第3頁 免去疼痛是患者基本權利 關注女性疼痛 消除疼痛是基本人權 關注老年疼痛 疼痛無憂幸福相伴疼痛成為世界關注話題世界疼痛

2、日主題第4頁學習目標了解疼痛定義影響疼痛原因疼痛護理第5頁 疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引發(fā)不愉快感覺和情感體驗（國際疼痛學會）疼痛？第6頁影響疼痛原因及發(fā)病機制疼痛原因 溫度刺激 化學刺激 物理損傷 病理改變 心理原因第7頁影響疼痛原因及發(fā)病機制各種傷害性刺激機體受損部位一些致痛物質組胺，緩激肽，5-羥色胺，乙酰膽堿，H+，K+，前列腺素等痛覺感受器丘腦大腦皮質痛覺沖動脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行脊髓疼痛作用引發(fā)投射釋放經過產生傳至沿傳入神經傳導作用第8頁疼痛臨床分類疼痛程度急性疼痛：（2個月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛：（3個月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關

3、性病變及抗癌治療所致疼痛第9頁疼痛臨床分類疼痛性質鈍痛：酸痛，脹痛，悶痛等。銳痛：刺痛，切割痛，灼痛，絞痛，撕裂樣痛，爆 裂樣痛。其它：如跳痛，壓榨樣痛，牽拉樣痛等第10頁疼痛臨床分類疼痛部位與傳導皮膚痛：疼痛刺激來自體表。軀體痛：是指肌肉，肌腱，筋膜和關節(jié)等深部組織引發(fā)疼痛。內臟痛：是因內臟器官受到機械性牽拉，擴張，痙攣，炎癥，化學性刺激等引發(fā)。牽涉痛：即內臟器官疾病引發(fā)疼痛同時在體表某部位也發(fā)生痛覺。假性痛：指去除病因后仍感到對應部位疼痛。神經痛：為神經受損所致，表現(xiàn)為猛烈灼痛和酸痛。第11頁疼痛對個體影響精神心理方面改變 抑郁 焦慮 憤恨 恐懼第12頁疼痛對個體影響生理反應 血壓升高 心

4、率增快 呼吸頻率增快 神經內分泌及代謝反應 如：兒茶酚胺分泌增加，血糖上升等生化反應 如：激素，酶類和代謝系統(tǒng)生化紊亂等第13頁疼痛對個體影響行為反應語言反應 疼痛語言表述是對疼痛 最為可靠反應 軀體反應 整體行為和局部反應第14頁影響疼痛原因客觀原因年紀信仰與文化環(huán)境改變與社會支持行為作用醫(yī)源性原因 如：治療和護理操作 護理人員：如護士掌握疼痛相關知識，技巧 及其工作經驗等第15頁影響疼痛原因主觀原因過去經驗注意力情緒原因對疼痛態(tài)度第16頁疼痛護理疼痛護理評定疼痛護理標準疼痛護理辦法第17頁疼痛評定意義發(fā)覺疼痛，定位疼痛程度和性質 - 以采取恰當干預辦法 - 以建立合理舒適/功效目標貫通治療

5、全過程 - 評定療效，調整方案 - 了解治療后疼痛緩解程度和改變特點假如我們不能恰當?shù)卦u定疼痛，我們將永不能恰當?shù)刂委熖弁础５?8頁慣用疼痛評定工具數(shù)字評分法（NRS）Prince-Henry評分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評定工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表COPPT量表0-5描述性疼痛量表（VRS）第19頁 世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛顯著不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛猛烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥第20頁0-5描述性疼痛量表（VRS）： 0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正

6、常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 猛烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其它癥狀 5級 無法忍受疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其 他癥狀或被動體位（文件報道有許多不一樣VRS，包含4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。） 適合用于老年和低教育患者。 優(yōu)點：此量表對于每個疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、猛烈疼痛及無法忍受疼痛來幫助患者描述自己疼痛。此量表輕易被患者了解，缺點：準確度不夠，有時患者極難找出與自己疼痛程度相對應評分。第21頁疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分平靜平臥不痛，翻

7、身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：平靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：平靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分平靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：平靜平臥時間隙疼痛5分：平靜平臥時連續(xù)疼痛6分：平靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10分翻轉不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉不安，疲乏，無法入睡8分：連續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：猛烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死第22頁數(shù)字評定法（NRS）適合用于不一樣年紀、不一樣文化背景患者。 優(yōu)點：此表便于醫(yī)務人員掌握，輕易被患者了解，便于統(tǒng)計。當前是臨床上應用較為廣泛量表。缺點：使用時個體隨意

8、性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強環(huán)境中應用， 有時會出現(xiàn)困難。第23頁長海痛尺長海痛尺研制背景：早在使用NRS時發(fā)覺，患者常難以依據(jù)自己疼痛情況，在痛尺上找到對應分值，護士本身也時常碰到一樣問題，更不知怎樣向患者宣傳教育，致使疼痛評定在臨床上碰到障礙。對此作者借鑒Jensen1986年所做痛尺選擇研究方法研制形成了長海痛尺。經過臨床上大樣本應用，證實選取長海痛尺，符合Jensen選擇痛尺標準；它保留了0-10和0-5兩個慣用痛尺功效和優(yōu)點；處理了單用0-10痛尺評定時困難和隨意性過大這一突出問題；處理了單用0-5痛尺評定時精度不夠問題。當前該痛尺得到了國內外教授認可，并在臨床上得到廣泛應用

9、 第24頁南總五指疼痛模具外觀形象可愛，簡單，明了，易宣傳教育適合用于不一樣年紀，不一樣文化程度和視力，聽力低下及語言障礙特殊患者用顏色（紅，綠）代表安全區(qū)域和危險區(qū)域，有很好指導和警示意義第25頁視覺模擬評分量表（VAS） 無痛 最猛烈疼痛 視覺模擬評分量表 VAS適合用于7歲以上病人 在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最猛烈疼痛”，患者可依據(jù)自己所感受疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛強度從起點至記號處距離長度就是疼痛量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點：VAS是疼痛強度評分方法中最敏感方法，大多數(shù)止

10、痛藥和止痛技術試驗 研究使用VAS作為效果評價標準。缺點：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認知損害者。第26頁面部表情疼痛評分量表（FPS-R)疼痛評定時要求患者選擇一張最能表示其疼痛臉譜優(yōu)點：簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設備，尤其適合用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表示能力喪失者及認知功效障礙者。第27頁0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，平靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有猛烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術后疼痛測量或氣 管切開插管不能說話患者，注意點：需要在術前訓練患者用手勢來表

11、示疼痛程度 。Prince-Henry評分法第28頁疼痛護理 疼痛評定關鍵點第29頁疼痛評定關鍵點 部位性質程度發(fā)作及連續(xù)時間伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因體格檢驗伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因伴隨癥狀誘發(fā)原因體格檢驗影響原因伴隨癥狀誘發(fā)原因伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因體格檢驗伴隨癥狀誘發(fā)原因體格檢驗伴隨癥狀誘發(fā)原因體格檢驗伴隨癥狀誘發(fā)原因體格檢驗伴隨癥狀誘發(fā)原因體格檢驗伴隨癥狀誘發(fā)原因影響原因影響原因影響原因影響原因影響原因第30頁疼痛評定關鍵點 部位性質程度發(fā)作及連續(xù)時間疼痛部位和病變部位有親密關系，但不一定與該器官體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛確實切部位，也可使用身體圖表為

12、指導。部位第31頁疼痛評定關鍵點 部位性質程度發(fā)作及連續(xù)時間脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 第32頁疼痛評定關鍵點 部位性質程度發(fā)作及連續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。 對疼痛程度評定采取評定工具 第33頁疼痛評定關鍵點 部位性質程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作: 急緩 時間: 開始時間、連續(xù)時間、有沒有規(guī)律性等第34頁疼痛評定關鍵點影響原因局部有沒有紅、腫、熱、痛炎癥表現(xiàn)； 有沒有肢體功效障礙； 腹痛是否伴腹肌擔心、發(fā)燒、胃腸道功效紊亂； 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)； 有沒有生命體征改變等。 伴隨癥狀誘發(fā)原因體格檢驗第35頁疼痛評定關鍵點

13、潮、濕、涼環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時 影響原因體格檢驗誘發(fā)原因伴隨癥狀第36頁疼痛評定關鍵點 誘發(fā)原因影響原因體格檢驗疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經、性別、年紀以及職業(yè)、工種等相關伴隨癥狀第37頁疼痛評定關鍵點 誘發(fā)原因影響原因體格檢驗意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功效、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結 伴隨癥狀第38頁疼痛評定頻度常規(guī)評定：將疼痛作為第五項生命體征評定特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后： - 非消化道給藥后30m - 口服給藥后1h當患者匯報疼痛，或出現(xiàn)新疼痛當患者睡著時，不需要進行疼痛評定第39頁疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛顯著減輕，睡眠基本不受 干

14、擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感顯著疼痛，睡眠生活仍受干擾。無 效：疼痛無減輕感。第40頁怎樣進行疼痛評定統(tǒng)計？ 當患者疼痛4分時須通知醫(yī)生給予藥品處理并將疼痛部位，程度處理辦法統(tǒng)計于疼痛護理統(tǒng)計單中。非消化道給藥后30分鐘， 口服給藥后1h須統(tǒng)計疼痛評分結果，直至3分。第41頁疼痛護理 疼痛護理辦法第42頁疼痛護理辦法心理療法健康教育社會支持音樂療法非藥品療法藥品療法基礎護理無痛第43頁心理療法建立良好護患關系關心、體貼、了解病人準確評定病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛信心第44頁基礎護理平靜、舒適病房環(huán)境適當體位做好皮膚、口腔等系統(tǒng)護理。第45頁重度疼痛（7-10分）III.強阿片類

15、藥弱阿片類藥輔助藥 中度疼痛（4-6分）.弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥 輔助藥 WHO疼痛治療用藥 三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥品療法第46頁非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）NSAIDs為疼痛治療基礎用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應）；如出現(xiàn)天花板效應，應改用或適用阿片類藥品；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。第47頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）常見不良反應 消化道潰瘍、血小板功效異常、腎毒性、肝功效障礙、過敏反

16、應等。非甾體類抗炎藥不良反應發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量親密相關。第48頁阿片類藥品分類 臨床分類：強阿片藥品，弱阿片藥品 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。第49頁阿片類藥品常見副作用 （一）呼吸抑制 降低呼吸中樞對PCO2敏感性，使呼吸遲緩，不規(guī)律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 （二）便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌降低；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受，即連續(xù)存在于阿片類藥品用藥期。（三）惡心、嘔吐刺激大腦中樞化學感受器，造成前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，普通發(fā)生在用藥早期，多在用藥一周后癥狀減輕。（四）尿潴留 通常低于5。（五）嗜睡及過分鎮(zhèn)靜（六）精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功效不全者或有高血鈣癥，使用精神藥品者。 第50頁皮質類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改進睡眠抗心律失常藥：神經病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥品類型第51頁自控鎮(zhèn)痛泵護理1、嚴密觀察靜脈穿刺點。2、觀察自控鎮(zhèn)痛泵運轉情況。3、嚴密觀察病情4、嚴密觀察藥品不良反應。5、做好病人健康宣傳教育。第52頁非藥品療法皮膚刺激法（給皮膚適當刺激已減輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法第53頁音樂療法音樂能使人身心