外科學骨折概論2013外科

1、GENERAL PRINCIPLES OF FRACTURE重慶市中山醫(yī)院 骨科賈小林 骨折概論骨折無處不在骨折無處不在骨折無處不在骨折無處不在 認識骨折 掌握原則 了解治療第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位定義 骨折（Fracture）即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因 創(chuàng)傷和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)的破壞、骨質(zhì)疏松等疾病，輕微外力即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折。 骨折概論直接暴力間接暴力積累性勞損直接暴力： 骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。 (車輪碾壓脛腓骨) 間接暴力： 暴力作用使遠處發(fā)生骨折。肌肉拉力： 肌肉附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折) 。積累性勞損： 長

2、期、反復、輕微外力，應力積累發(fā)生骨折,如遠距離行軍易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折稱為疲勞性骨折。 以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為創(chuàng)傷性骨折 分類 根據(jù)骨折處皮膚、筋膜或骨膜的完整性分為 1 閉合性骨折 2開放性骨折 closed fracture open fracture根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1不完全骨折 青枝骨折、裂縫骨折。2完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。 按骨折線方向及形態(tài)可分為 1）橫形骨折 2）斜形骨折 3）螺旋形骨折 4）粉碎性骨折 5）嵌插骨折 6）壓縮骨折 7）骨骺損傷comminuted根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為 穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折骨折段移位

3、 成角移位；側方移位；短縮移位；分離移位；旋轉(zhuǎn)移位移位的影響因素暴力的方向肌肉的牽拉不恰當?shù)陌徇\和治療臨床表現(xiàn) （一）全身表現(xiàn) 休克發(fā)生可能：大的骨折、嚴重的開放骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷發(fā)熱血腫,一般不超過38 骨折概論 第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 （二）局部表現(xiàn) 1 骨折的一般表現(xiàn): 疼痛、腫脹、功能障礙。 2 骨折的專有體征 : 畸形、異常活動、骨擦音 或骨擦感。（deformity，abnormal mobility， crepitus） 具備其中一項即可確診為骨折。但無上述體征也不能除外骨折，如嵌插骨折、裂縫骨折、脊柱骨折及骨盆

4、骨折可無上述體征出現(xiàn)。三者有其一即為骨折三者均無不等于沒有骨折骨科的影像學檢查選擇好的影像學檢查是大多數(shù)骨折的診斷基礎。最常應用的放射學檢查是 X線平片 重要價值！ 計算機斷層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 超聲學 核醫(yī)學骨折的X線檢查具有重要的診斷和治療價值，應常規(guī)進行攝片。要求包括鄰近關節(jié)的常規(guī)正、側位片。必要時要加特殊位置及健側相應部位對比片。 骨折概論 第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥（一） 早期并發(fā)癥 1 休克 2 脂肪栓塞綜合征 3 重要內(nèi)臟器官損傷 4 重要周圍組織損傷 （1）血管損傷 （2）周圍神經(jīng)損傷 （3）脊 髓損傷 5 骨筋膜室綜合征 osteofascial compartme

5、nt syndrome 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi) 肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。四個體征：感覺異常、肌肉被動牽拉試驗陽性、 肌肉主動屈曲時疼痛、筋膜室即肌腹處壓痛(二)骨折的晚期并發(fā)癥1 墜積性肺炎 2壓瘡3下肢深靜脈血栓形成4感染5損傷性骨化 又稱骨化性肌炎6創(chuàng)傷性關節(jié)炎 7 關節(jié)僵硬 8.急性骨萎縮9.缺血性骨壞死 10缺血性肌攣縮股骨頸骨折褥瘡臥床長達1年半骨折概論 第四節(jié) 骨折愈合過程骨折的愈合過程可分為 血腫炎癥機化期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期 1 血腫炎癥機化期 傷后6-8小時血腫凝成血塊，新生的毛細血管、吞噬細胞和成纖維細胞侵入血凝塊和壞

6、死組織，使血腫機化形成纖維組織。骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細胞增生，約3周時形成與骨干縱軸平行的骨樣組織，三者使骨折斷端纖維連接，成為纖維骨痂。（約2W） 2 原始骨痂形成期 由骨內(nèi)、外膜轉(zhuǎn)化的成骨細胞在斷端內(nèi)外形成的骨樣組織逐漸鈣化形成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在骨皮質(zhì)的內(nèi)(內(nèi)骨痂)、外(外骨痂)兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個梭形短管；斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織，先轉(zhuǎn)化為軟骨組織，然后軟骨細胞增生、鈣化即軟骨內(nèi)化骨，形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的相鄰部分交叉、融合并完全骨化，完成原始骨痂期，即臨床愈合期。（1224W） 3 骨痂改造塑形期 原始骨痂由排列不規(guī)則的骨小梁組成，經(jīng)過破

7、骨細胞吸收死骨和多余的骨組織，同時成骨細胞按應力需要，產(chǎn)生新骨，形成永久骨痂，恢復正常的骨結構、形態(tài)和功能。（12年）骨折臨床愈合標準 1局部無壓痛、無縱向叩擊痛 2局部無異?；罟?3X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊 骨折概論 第五節(jié)影響骨折愈合的因素(一)全身因素 1 年齡 小兒生長活躍，愈合速度較成年人快 2 健康狀況 營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、貧血、惡性腫瘤均使骨折愈合時間延遲 （二）局部因素1 骨折的類型和數(shù)量2 骨折部的血液供應 3 軟組織損傷程度 4 軟組織嵌入5 感染 1 反復多次的手法復位 2 軟組織、骨膜剝離過度 3 清創(chuàng)不當 4 過度牽引，骨折斷端分

8、離 5 骨折固定不牢固 6 過早或不恰當?shù)墓δ芫毩暎ㄈ┲委煼椒ǖ挠绊?目的 用簡單有效的方法搶救生命，保護患肢，防止再度損傷和污染，創(chuàng)造安全條件，迅速轉(zhuǎn)運。 1 搶救休克 2 包扎傷口 3 妥善固定 4 迅速轉(zhuǎn)運骨折概論 第六節(jié) 骨折急救9.11現(xiàn)場搶救錯誤搬運方法治療骨折三大原則 復位 固定 康復治療診斷骨折要預防漏診 漏診=官司 錯治=賠款 認真負責=成功保證 骨科治療的最終目的 使傷員的生活功能的最大康復骨折概論 第七節(jié)治療骨折的原則骨折概論 第七節(jié)治療骨折的原則 骨折的復位-標準 1 解剖復位 矯正了各種移位,恢復了正常的解剖關系 ，對位對線完全良好時。對位：兩骨折端的接觸面 對線：

9、兩骨折段縱軸間的關系 2 功能復位 臨床上有時雖盡了最大努力,仍未能達到解剖復位,但愈合后對肢體功能無明顯影響。臨床上應爭取解剖復位，但受條件所限，有時做不到。用粗暴、反復手法復位、濫用切開復位 ，都是錯誤的 。 功能復位標準 旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正 成角移位：關節(jié)運動方向輕微可以,側方成角必須糾正縮短移位：成人1cm,兒童2cm 對位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4 前臂雙骨折要求對位對線都好 骨折的復位-方法 1 手法復位 2 切開復位-指征 骨折斷端間有軟組織嵌入，經(jīng)手法復位后失敗者。 關節(jié)內(nèi)骨折手法復位后對位不好，將影響關節(jié)功能者 手法復位與外固定后，不能達到功能復位標準，而將

10、嚴重影響功能者。骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，在處理血管、神經(jīng)時應同時作切開復位內(nèi)固定術。多處骨折，為了便于護理，防止并發(fā)癥。不穩(wěn)定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷者。切開復位優(yōu)缺點優(yōu)點：達到解剖復位可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關節(jié)僵硬方便護理，減少并發(fā)癥 缺點：破壞局部血液供應增加局部軟組織損傷，降低抵抗力，易于感染內(nèi)固定器械選擇不當，增加手術困難或影響固定效果內(nèi)固定器材的取出需二次手術骨折的固定(fixation of fracture) 外固定 小夾板固定 石膏繃帶固定 外展架固定 外固定器等 內(nèi)固定 金屬內(nèi)固定 （鋼板 螺釘 髓內(nèi)釘 鋼絲 克氏針等） 混

11、合固定（外固定+內(nèi)固定）帶鎖髓內(nèi)釘及特殊髓內(nèi)釘PFNPHNUHNUFNDFNTENUTNAO產(chǎn)品組合在一起世界需要和諧穩(wěn)定骨折固定同樣需要功能鍛煉早期階段（1-2W）中期階段（2 W以后）晚期階段（達到臨床愈合）早期階段：肌肉舒縮活動,關節(jié)不動促進循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。中期階段：逐漸被動活動關節(jié)骨折上下關節(jié)的活動。晚期階段：加強關節(jié)的主動鍛煉臨床愈合，外固定已拆除。輔以物理治療和外用藥物薰洗，促進關節(jié)活動范圍和肌力的恢復。開放性骨折的定義：骨折部位皮膚和粘膜破裂，骨折與外界相通骨折概論 第八節(jié) 開放性骨折的處理 開放性骨折的分三度 第一度 皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度

12、 皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度 廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴重損傷，合并 血管、神經(jīng)損傷。開放性骨折的最大危險是感染。清創(chuàng)術時限 6-8小時，創(chuàng)口僅受污染,可一期縫合 8-24小時，可清創(chuàng),縫合與否視情況而定 超過24小時，一般不清創(chuàng)（寒冷、污染輕者例外） 清創(chuàng)止血帶的使用清洗切除創(chuàng)緣、失活組織保留神經(jīng)、血管,多切脂肪污染并挫傷的關節(jié)囊切除骨外膜盡量保留骨折端鑿除0.5-1cm,不輕易摘除骨塊再次清洗、更換敷料 組織修復骨折的固定簡單的內(nèi)固定外固定三度開放性骨折及6-8小時以上的二度骨折，一般不做內(nèi)固定 血管的修復：應首先修復(吻合或移植) 神經(jīng)的修復：一期或二期修復 肌

13、腱的修復：一期或二期修復 創(chuàng)口引流閉合創(chuàng)口直接縫合減張縫合和植皮術延遲閉合皮瓣移植骨折概論 第九節(jié) 開放性關節(jié)損傷處理原則開放性關節(jié)損傷 皮膚和關節(jié)囊破裂關節(jié)腔與外界相通。處理原則 與開放骨折基本相同。治療目的 防止關節(jié)感染、恢復功能。 6-8hr開放性關節(jié)損傷分度第一度：銳器刺破關節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關節(jié)軟骨和骨骼無損傷。第二度：軟組織損傷較廣泛，關節(jié)軟骨及骨骼部分破壞，創(chuàng)口內(nèi)有異物。第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關節(jié)軟骨和骨骼嚴重損傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷。處理 一度：清創(chuàng)閉合,不探查關節(jié),外固定,有感染時進行有關處理 二度：清創(chuàng),更換手套器械后探查關節(jié)，取異物、骨折固

14、定、縫合關節(jié)囊、閉合沖洗 三度：清創(chuàng),敞開創(chuàng)面放油紗,延期縫合或融合 骨折概論 第十節(jié) 骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合骨折延遲愈合(delayed union)骨折不愈合(nonunion)骨折畸形愈合(malunion) 延遲愈合（delayed union）定義：骨折經(jīng)治療，超過一般愈合所需時間，骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。X線：骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無骨硬化表現(xiàn)。治療：去除原因，仍可愈合。骨折不愈合（nonunion）定義：骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時間，且經(jīng)再度延長治療時間，仍達不到骨性愈合。X線（萎縮型)：骨折端骨痂少，骨端分離，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔被致密骨化的骨質(zhì)所封閉。治療：切除硬化骨，打通骨髓腔，修復骨缺損，并施加確切固定?；斡希╩alunion）定義：骨折愈合的位置未達到功能復位的要求，存在成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。治療：對功能影響不大者，可不予處理。明顯影響功能者，重新復位固定。骨折愈合堅固者，行截骨矯形術