心胸外科疑難病例查房

1、疑難危重病例查房第1頁 主持人：耿 峰統(tǒng)計(jì)人：耿 峰查房時(shí)間：-7-12第2頁病例介紹主要護(hù)理問題討論 總結(jié)床邊體檢第3頁 普通資料：住院號：434445 床 號：監(jiān)護(hù)6床 姓 名：馬振元 性 別：男 年 齡：65歲 飲 食：流食 診療：1、食管癌根治術(shù) 2、高血壓主管醫(yī)生：鄧見明管床護(hù)士：耿峰護(hù)理級別：特級護(hù)理第4頁病例介紹患者因“吞咽困難伴噯氣1月”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢驗(yàn)上消化道鋇餐提醒:賁門腫瘤于-6-13收入普外一科。第5頁胃鏡檢驗(yàn)：1、食管癌2、萎縮性胃炎（II級）伴膽汁反流，以胃竇、角為主？3、十二指腸球部多發(fā)潰瘍（S2期）內(nèi)鏡活檢（2個(gè)蠟塊）（常規(guī)）：1、（食管）黏膜中分化鱗狀細(xì)胞癌；2

2、、（胃角）黏膜中/重度慢性活動(dòng)性炎，局部畏縮改變，表面上皮見短桿菌粘附，部分腺體腸化、少數(shù)伴輕度非經(jīng)典增生，提議治療后復(fù)查。第6頁胸部CT增強(qiáng)：食管中下段約平T5-8椎體水平食管壁顯著不規(guī)則增厚，考慮食管癌可能性大。食管吞鋇示：食管中下段癌。食管腫瘤較長，約10cm。第7頁心臟彩超示：升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈彈性降低；左房大，左室壁增厚，左室舒張功效降低；微量TR。腹部彩超：右腎結(jié)石；前列腺回聲不均；肝、膽、脾及胰腺未見顯著異常；左腎、膀胱未見顯著異常；雙側(cè)輸尿管未見顯著擴(kuò)張。第8頁治療方案：22/6在氣管插管全麻胸腔鏡下胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后留置右頸內(nèi)CVC管、胃管

3、、右側(cè)胸管、右側(cè)空腸造瘺管、尿管各一條，予特級護(hù)理，低流量吸氧、不定時(shí)拍背排痰，營養(yǎng)支持等治療。第9頁25/6下午出現(xiàn)急性左心衰，予對癥處理后癥狀有緩解，但不顯著。28/6凌晨出現(xiàn)心肺功效差，連續(xù)腹脹，消化道出血于當(dāng)日10：25轉(zhuǎn)入ICU深入治療。在ICU行纖支鏡吸痰、無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。29/6置入左側(cè)腹腔引流管，2/7停無創(chuàng)機(jī)械通氣，4/7拔除胃管、胸管。第10頁治療方案：5/7轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，當(dāng)日拔除空腸造瘺管，8/7留置正中腹腔引流管，9/7拔除左側(cè)腹腔引流管?，F(xiàn)患者留置有右頸內(nèi)CVC管、右側(cè)腹腔引流管、正中腹腔引流管、尿管各一條，予三升袋營養(yǎng)支持、抗生素治療、保護(hù)胃粘膜、霧化吸入、抗

4、生素沖洗腹腔等治療?，F(xiàn)患者意識清楚，血壓高，低蛋白，仍有腹脹，痰多，粘稠。第11頁 -07-11引流量情況總?cè)肓浚?460ml輸液量：1350ml靜脈營養(yǎng)液：1650ml白蛋白：50ml飲食：210ml總出量：3540ml尿量：3400ml 淡黃色右側(cè)腹腔引流量：140ml 黃色正中腹腔引流量：0ml第12頁生命體征T：36.739 P：89103次/分 R：1924次/分 Bp:130172/76-106mmHg循環(huán)系統(tǒng)心功效II級（體力活動(dòng)受限制）呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、氣促，SpO2 96-100%神經(jīng)系統(tǒng)意識清，GCS評分15分（正常）感覺功效正常消化系統(tǒng)胃納差生理功效現(xiàn)病史第13頁吞咽功

5、效洼田飲水測試示吞咽功效級營養(yǎng)狀態(tài)血清白蛋白34.9g/L；血紅蛋白109g/L排便功效術(shù)后已經(jīng)肛門排氣，排便留置尿管，尿量正常生理功效第14頁生理功效皮膚功效 Braden評分14分（有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)）自理能力BADL 20分（重度依賴）Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定60分（跌倒高風(fēng)險(xiǎn)）活動(dòng)能力上肢肌力評定均為5級下肢肌力評定均為4級第15頁認(rèn)知狀態(tài)正常，無認(rèn)知障礙言語活動(dòng)正常個(gè)性特點(diǎn)比較輕易溝通對住院態(tài)度對出院期望高，尤其期望能改進(jìn)咳嗽、咳痰、腹脹情況精神心理功效第16頁社會(huì)交往時(shí)常有親戚朋友探望，小兒子長久陪同。家庭支持關(guān)系融洽；照料者部分知識及技能缺乏經(jīng)濟(jì)情況家中經(jīng)濟(jì)寬裕，本身購置新農(nóng)合醫(yī)保社會(huì)

6、功效第17頁三、陽性檢驗(yàn)結(jié)果第18頁第19頁第20頁第21頁床邊體檢第22頁護(hù)理問題呼吸道護(hù)理護(hù)理辦法1、保持氣道通暢，吸氧，及時(shí)去除呼吸道分泌物。2、觀察患者痰液性質(zhì)、量、顏色、是否易咳出，每班護(hù)士定時(shí)叩背排痰并統(tǒng)計(jì)。3、指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予氧氣霧化吸入、靜脈注射，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，降低感染。4、半坐臥位，利于肺膨脹。結(jié)果：現(xiàn)患者能自主咳出痰液，但仍有刺激性咳嗽。第23頁護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)，水電解質(zhì)失衡 與腫瘤及丟失過多相關(guān)護(hù)理辦法：1、合理安排靜脈補(bǔ)充白蛋白次序，每日50ml。2、每日靜脈營養(yǎng)液靜脈輸入。3、每日觀察、統(tǒng)計(jì)患者腹腔引流液顏色、性狀、量情況。4、進(jìn)食蛋白豐富流質(zhì)

7、食物。5、關(guān)注血生化結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充。結(jié)果：患者檢驗(yàn)結(jié)果蛋白仍低，電解質(zhì)有失衡。第24頁護(hù)理問題腹脹護(hù)理辦法1、每日觀察、評定患者腹脹情況，酌情降低食物攝入量。2、每日按摩腹部。3、必要時(shí)使用開塞露通便。結(jié)果：現(xiàn)患者仍有腹脹。第25頁護(hù)理問題疼痛1、每日評定疼痛評分，超出3分及時(shí)處理。2、每日按摩腹部時(shí)，避開腹腔引流管。結(jié)果現(xiàn)患者疼痛評分2分，可忍受。第26頁護(hù)理問題焦慮 與病程重復(fù)、住院時(shí)間長相關(guān)護(hù)理辦法1、解釋全部治療過程以降低病人/家眷焦慮。2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自信、耐心。3、勉勵(lì)患者及家眷說出焦慮感受，囑家眷多陪同。結(jié)果現(xiàn)患者能主動(dòng)配合治療。第27頁護(hù)理問題皮膚完整性受損危險(xiǎn)護(hù)理辦法1:每班評定患者Braden評分，檢驗(yàn)全身受壓處皮膚情況落實(shí)防壓瘡護(hù)理辦法。結(jié)果現(xiàn)患者未發(fā)生壓瘡。第28頁護(hù)理問題有墜床危險(xiǎn)護(hù)理辦法1、床欄防護(hù)，懸掛警示牌，落實(shí)宣傳教育。2、按時(shí)完成生活護(hù)理，及時(shí)處理患者各項(xiàng)需要。結(jié)果現(xiàn)患者/家眷知曉防范辦法并能正確執(zhí)行，未發(fā)生墜床。第29頁護(hù)理問題有發(fā)生DVT危險(xiǎn)護(hù)理辦法1、每日行踝泵運(yùn)動(dòng)，囑患者或幫助患者活動(dòng)雙下肢結(jié)果現(xiàn)患者下肢肌力4級，在護(hù)士幫助下能夠自主活動(dòng)。第30頁護(hù)理問題有再次發(fā)生感染危險(xiǎn)護(hù)理辦法1、接觸病人前后要洗手2、勉勵(lì)患者深呼吸、吹氣球、落