醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理課件

1、醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理2015年縣域醫(yī)院管理專題培訓班課程2015年10月29日2015年國際衛(wèi)生保健質(zhì)量大會2015年10月4-7日第32屆ISQua國際衛(wèi)生保健質(zhì)量大會，于卡塔爾首都多哈召開。ISQua成立于1985年，是世界首屈一指的獨立非政府組織，致力促進全球醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，旨在通過教育、研究、協(xié)作及傳遞以實證為本的知識，推動改善全球醫(yī)療質(zhì)量及安全。現(xiàn)時會員逾70多個國家。2015年11月25-27日在南京召開【首屆兩岸四地醫(yī)院評價與國際品質(zhì)促進研討會】，國際ISQua、美國JCI、德國KTQ、澳大利亞ACHS出席大會。2報告大綱3醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生四大領(lǐng)域滿足醫(yī)療服務(wù)可近性的需求設(shè)立公

2、立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保險、預防保健與健康衛(wèi)教、公共衛(wèi)生考量醫(yī)療成本與資源的有限性設(shè)備、人力、科技、醫(yī)保財務(wù)收支平衡追求醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)提升戴明品質(zhì)管理、醫(yī)院評鑒、JCIA醫(yī)院文化建設(shè)重視效率經(jīng)濟化 成本效益、成本效果、實證科學GDP美國17.5%、德國11.5%、臺灣6.5%品質(zhì)的意涵品字三個口，代表眾人說法、質(zhì)字斤斤以貝（錢），品質(zhì)代表價廉物美。品質(zhì)服務(wù)經(jīng)驗：生產(chǎn)事業(yè)品質(zhì)經(jīng)驗1970-1990年代的日本；2005年華為國際化-提高質(zhì)量，降低成本，改善服務(wù)。服務(wù)事業(yè)品質(zhì)經(jīng)驗海底撈-服務(wù)滿意的累積變成忠誠顧客。醫(yī)療事業(yè)品質(zhì)經(jīng)驗長庚醫(yī)院-改變臺灣醫(yī)療歷史、造福臺灣民眾、2008年起連續(xù)8年服務(wù)滿意度第

3、一、同時創(chuàng)造了巨額利潤。醫(yī)院質(zhì)量管理-1 狹義角度 指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、和安全性，稱診療質(zhì)量；診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時、有效、徹底；住院時間是長是短；有無由醫(yī)療而給病人增加痛苦、損害等4個方面 。1998美國國家醫(yī)學研究院（Institute of Medicine）為對個人及民眾的健康服務(wù)程度提升至可能的要求結(jié)果，而且必需符合目前的醫(yī)療專業(yè)知識水平 廣義角度 不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率(平均住院日、待術(shù)天數(shù)）、醫(yī)療經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出蘭系、人均費用、藥占比、抗生素使用比例）以及服務(wù)、教學、科研等醫(yī)療范疇 。 醫(yī)院品質(zhì)改善EX.ISO、5S、臨

4、床路徑TQM、品管圈、品質(zhì)指標 外部評估EX.醫(yī)院評審、質(zhì)控檢查8醫(yī)院質(zhì)量管理-2 法規(guī)要求EX.法律及政策規(guī)定安全的醫(yī)療環(huán)境確立查對制度，識別患者身份 確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員間有效溝通的程序、步驟 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 特殊藥物的管理，提高用藥安全 臨床危急值報告制度 防范并減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 防范并減少患者壓瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療安全（不良事件）患者參與醫(yī)療安全 病人家庭醫(yī)師護理師營養(yǎng)師放射師社工個管師呼吸治療師復健治療師檢驗師一般病房門診加護病房藥師急診手術(shù)各?？啤耙圆∪藶橹行摹钡膬?yōu)質(zhì)服務(wù)醫(yī)院質(zhì)

5、量管理主要基礎(chǔ)工作醫(yī)療品質(zhì)管理原則：顧客導向、流程管理、全員參與、持續(xù)改善。逹到標準化、信息化及質(zhì)量教育管理院級質(zhì)控工作內(nèi)容擬定年度科室質(zhì)控工作計劃。依醫(yī)療及管理工作重點及共通項目，選定臨床面、管理面及病人安全目標相關(guān)指標，作為全院性監(jiān)測指標，并對異常指標運用管理工具檢討改善。病人安全相關(guān)工作，主要包括年度病人安全目標的查核及病人安全相關(guān)不良事件的上報、分析、改善。對于患者抱怨事件、醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛事件的檢討改善及教育訓練。品質(zhì)推動專案的計劃與執(zhí)行：通過指標或病人安全事件中暴露的問題，擬定品質(zhì)推動專案，從而起到品質(zhì)提升的目的。對科室質(zhì)控工作開展情況進行查核。醫(yī)療質(zhì)量與病人安全教育訓練：實現(xiàn)舉

6、辦專題教育訓練、在線學習課程多元化學習管道，進行管理工具運用的宣導和培訓?？剖屹|(zhì)控工作內(nèi)容項次項目1核心制度落實2科室不良事件記錄和后續(xù)原因分析、改善方式和科內(nèi)宣導記錄3科室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛相關(guān)事件的原因分析、改善方式和科內(nèi)宣導記錄4住院中病歷同意書簽署情況5科室各醫(yī)師危急值處理情況進行查核分析6新技術(shù)、新項目開展情況及成功率指標分析7手術(shù)相關(guān)質(zhì)量管理8醫(yī)院感染相關(guān)質(zhì)控9麻醉科室質(zhì)控記錄本特殊內(nèi)容10醫(yī)技科室質(zhì)量管理特殊記錄11科室相關(guān)醫(yī)管局績效考核指標12與北京市質(zhì)控中心的聯(lián)系指標管理意義評量照護的品質(zhì)必須有具體可測的指標，一種量化的工具。指標是一種工具指標的數(shù)據(jù)是間接測

7、量，并不直接反映質(zhì)量指標之間可以相互應(yīng)用及檢視指標的最終意義不在數(shù)值大小，而在于如何運用于質(zhì)量的提升、在于促成行為的改變。質(zhì)量指標的運用原則了解您要收集之指標的對象；確定收集及輸入正確的數(shù)據(jù)，分析、解讀指標的結(jié)果，運用于臨床質(zhì)量改善住院死亡類指標醫(yī)院感染類指標手術(shù)并發(fā)癥類指標患者安全類指標醫(yī)院運行管理類指標重返類指標醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標全院共通性指標病人重返率急診急診72小時重返急診率住診住診14天再入院率出院后三日內(nèi)再入院率重癥48小時重返加護病房率手術(shù)非計劃性重返手術(shù)室病人安全用藥 已發(fā)藥調(diào)劑錯誤件數(shù)感染 醫(yī)療照護相關(guān)感染率服務(wù)效率門診門

8、診備藥時間15分鐘比率急診緊急特殊X光報告2小時逾時率急診心肌酶檢驗報告時間60分鐘比率缺血性腦中風病人接受靜脈血栓溶解劑治療時間60分鐘比率急診轉(zhuǎn)住院暫留2日以上案件比率住診住加護病房超過14天之比率住院中已超30天比率手術(shù)門診手術(shù)病人等候手術(shù)超過2小時之比率急診病患等候手術(shù)時間超過60分鐘比率住院手術(shù)當日取消件數(shù)同意書簽署完成率病人為中心的流程與質(zhì)量優(yōu)化212服務(wù)動線流程設(shè)計人流均衡原則： 結(jié)合就診量均衡分布科室， 將人流量多的科室向低樓層放置， 將大內(nèi)大外所屬科室相對分開設(shè)置，有序控制患者流量。動線便利原則：將輔助檢查室結(jié)合病種就近設(shè)置，如心功能室設(shè)在心內(nèi)科模塊、肺功能室設(shè)在呼吸胸外模塊

9、、內(nèi)鏡檢查室設(shè)在消化內(nèi)科模塊；電梯設(shè)置：全樓布置自動扶梯、垂直電梯，診區(qū)至交通設(shè)施距離控制在20米；緊急電梯設(shè)置：設(shè)置急診直達開刀房專用電梯，提供急診手術(shù)用；特殊?？瓶臻g獨立-兒科、急診。門口入口：-交通動線，大門人口朝向北。領(lǐng)藥服務(wù)流程設(shè)計普遍現(xiàn)狀 ：繳費后等候領(lǐng)藥過長我院特色：實時打印藥袋，實時調(diào)配審劑，縮短病患候藥時間處方信息從醫(yī)生工作站自動傳送至藥房藥房流水線配置，提升配藥效率前置與柜臺雙重核對、給藥前病患身份雙重辨識基本實現(xiàn)患者取藥零等待門診診間處方醫(yī)囑藥師調(diào)劑藥師前置處方判讀藥品審核處方藥品審核病患雙重辨識用藥指導門診服務(wù)特色門診預約診療服務(wù)：診室預約、柜臺掛號、人工電話、電腦語音

10、和網(wǎng)路預約提供取號座候式掛號繳費服務(wù)實行復診病人先看診后繳費機制每次看診，僅醫(yī)師、護理人員、病患于一診間指定醫(yī)師診療制:診指定醫(yī)師、門住診治療同一醫(yī)師醫(yī)師處方按病患實際需要天數(shù)給藥 住院服務(wù)中心一站式服務(wù)設(shè)立住院服務(wù)中心，協(xié)助病人在住院前完成必要的檢查項目，縮短病人住院時間；病患接獲住院通知后，至住院中心辦理入院手續(xù)、完成采血、留尿、量血壓和心電圖等常規(guī)檢查后，由住院中心人員引導至病房。于住院中心一次完成入院手續(xù)和入院基本檢查，免除來回奔波之苦；病房服務(wù)特色優(yōu)質(zhì)病房環(huán)境，人性化服務(wù)設(shè)施和便捷空間設(shè)置為病患提供最安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。住院病患接獲通知后，首先至住院柜臺辦理手續(xù)，接著至住院服務(wù)中心

11、報到并完成下列常規(guī)檢查后，由住院中心人員帶領(lǐng)至病房。由護理長安排給組長負責，再由其分配工作、指導、計劃及評價。每位護士負責其被分配病人之全責護理。含核對及執(zhí)行醫(yī)囑、執(zhí)行所有護理處置，執(zhí)行護理過程，記錄。全院配置電動病床普通病房提供陪護椅租借護理工作車人文服務(wù)特色義診服務(wù)的推展地下餐飲街工會活動聯(lián)誼活動員工娛樂 開創(chuàng)志工業(yè)務(wù)31服務(wù)流程優(yōu)化管理的重點合理化制度化表單化信息化建立制度、標準時，管理流程推動方向當環(huán)境、需求、條件改變或發(fā)生異常時，管理流程推動方向32醫(yī)務(wù)管理合理化發(fā)展流程醫(yī)療核心制度與規(guī)范333患者安全的法規(guī)、政策建設(shè)情況我國最早涉及患者安全的文件規(guī)定：醫(yī)院工作制度、醫(yī)院工作人員崗位

12、職責：1982年4月7日出臺，1992年、2013年分別修訂。在相當長的時期內(nèi)對全國各級醫(yī)院規(guī)范管理，提高醫(yī)院管理科學化、制度化、規(guī)范化水平起到了極大的促進作用。2013版：共計138項工作制度，其中直接與醫(yī)療安全有關(guān)的近110項 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 查房制度 手術(shù)核查制度 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 圍手術(shù)期管理制度 .2005年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的12項核心制度，至2007年為14項。 患者安全醫(yī)療安全醫(yī)療核心制度依國家衛(wèi)計委規(guī)定，制定醫(yī)院十四項核心作業(yè)制度，保障我院醫(yī)療管理質(zhì)量與病患安全。項次規(guī)章名稱項次規(guī)章名稱1首診負責制8三級醫(yī)師查

13、房制度2查對制度9臨床用血審核制度3會診制度10危重病人搶救制度4值班與交接班制度11疑難危重病例討論制度5分級護理制度12死亡病例討論制度6手術(shù)分級制度13病歷書寫基本規(guī)范與管理制度7術(shù)前討論制度14新技術(shù)、新項目準入管理制度36首診負責制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與治療處理，及搶救應(yīng)承擔責任；首診科室和醫(yī)師對接診患者以下醫(yī)療工作負責:對非本科疾病病患首診醫(yī)師協(xié)助轉(zhuǎn)科對診斷不明確的病患首診醫(yī)師聯(lián)系會診對危重病患搶救，首診科室和醫(yī)師先搶救并及時報告復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所

14、有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救不得推諉，不得擅自離去。37醫(yī)療安全的重要一環(huán)：凡醫(yī)護技人員對病人做臨床處置治療、輸血、手術(shù)、發(fā)藥、檢查前依規(guī)定核對醫(yī)囑、病人基本資料及身份，供應(yīng)室人員于準備相關(guān)物料前依規(guī)定查對臨床查對避免張冠李戴的低級錯誤查對制度 案例-1：少看一眼，麻煩三年案件經(jīng)過：一位80多歲高齡的患者，確診患有粒細胞缺乏等多種疾病，病情危重，需要輸入O型紅細胞懸浮液。護士甲某將紅細胞懸液取回后，在治療室向當班配液護士乙某進行了詳細交代并與病人信息進行了查對后離開。錯誤一瞬間發(fā)生：此時，負責輸液的護士丙某來到治療室取患者紅細胞懸液，護士乙某錯將當日患者同病房的另一病人需要輸入

15、的B型紅細胞懸液遞給了護士丙某，并交代這是給80歲患者的。護士丙某立即到達患者床旁，在未進行查對的情況下，誤將B型紅細胞懸液輸入了已處于昏迷狀態(tài)的O型患者體內(nèi)。發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：患者家屬在探視時發(fā)現(xiàn)了血型錯誤的情況，此時已盡輸完，當班醫(yī)生立即停止了輸血，并采取了相應(yīng)的措施。處理結(jié)果：醫(yī)學鑒定為一級醫(yī)療事故，醫(yī)院次要責任。醫(yī)院對相關(guān)護士做了嚴肅處理；監(jiān)督部門對醫(yī)院作出警告處理。后果：患者家屬不服，反復上訪，堅決要求衛(wèi)生局按照醫(yī)療事故處理條例給予醫(yī)院停業(yè)整頓處理，并狀告市衛(wèi)生局行政不作為?？纯催@個案例手術(shù)安全查核階段麻醉誘導前（Sign in）劃刀前暫停（Time out）送出手術(shù)室前（Sign out）

16、啟動者麻醉醫(yī)師負責手術(shù)醫(yī)師巡回護師確認項目病人姓名及出生年月日、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)部位手術(shù)部位正確標示血氧飽和濃度儀已安裝且功能正常麻醉醫(yī)師已確認病人應(yīng)注意之特殊狀況病人姓名及出生年月日手術(shù)方式手術(shù)部位手術(shù)關(guān)鍵影像已陳列預防性抗生素已注射器械、材料完成滅菌及儀器設(shè)備功能正常手術(shù)方式、部位手術(shù)器材、材料(紗布、針頭等)清點數(shù)量正確手術(shù)檢體正確標記病人麻醉恢復與術(shù)后照顧的注意事項備注：過程中任何步驟如有疑慮或數(shù)據(jù)不符，應(yīng)立即暫停作業(yè)，通知該主治醫(yī)師或?qū)？浦魅位蜷_刀房主任確認無誤后才可進行處置依現(xiàn)行手術(shù)信息化作業(yè)記錄即可侵入性處置安全查核階段報到時確認 （Sign in）執(zhí)行前暫停確認（Time

17、out）執(zhí)行后確認 （Sign out）啟動者技術(shù)師或護師執(zhí)行處置醫(yī)師技術(shù)師或護師確認項目受檢者基本數(shù)據(jù)處置同意書處置部位病人處置項目處置部位器械設(shè)備檢體器械設(shè)備提供處置后注意事項備注：過程中任何步驟如有疑慮或數(shù)據(jù)不符，應(yīng)立即暫停作業(yè)，通知該主治醫(yī)師或?qū)？浦魅未_認無誤后才可進行處置非于手術(shù)室進行侵入性處置列表表列項目之執(zhí)行單位記錄方式：檢查治療單位：記錄于檢查記錄單非檢查治療單位(如病房、加護病房、急診、門診)：記錄于侵入性處置安全查檢表會診制度-1會診類別：科內(nèi)、科間、急診、院內(nèi)、邀請院外、受邀院外會診；41科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診醫(yī)師資格醫(yī)院內(nèi)部會診作業(yè)：具有主治醫(yī)師職

18、稱級（含）以上高危孕產(chǎn)婦的會診：具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師（含）以上職稱院外會診作業(yè)：均須副主任醫(yī)師級（含）以上醫(yī)師由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達?？苾?nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 科間會診會診制度-2 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科要派人參加。 院內(nèi)會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診

19、由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。限制條件：(1)會診邀請超出醫(yī)院診療科目或者醫(yī)院不具備相應(yīng)資質(zhì)的 (2)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的 (3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的（如傳染?。┰洪g會診會診制度-344醫(yī)師值班值班與交接班制度45手術(shù)分級一級手術(shù)：是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；二級手術(shù)：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)：是指風險高、過程復雜、難度大的手術(shù) 擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）

20、或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應(yīng)提升一級手術(shù)授權(quán)與再授權(quán)：結(jié)合主治醫(yī)師職務(wù)行使權(quán)實現(xiàn)手術(shù)部位標記制度：手術(shù)、侵入性處置部位標示執(zhí)行作業(yè)規(guī)范；手術(shù)專用標示筆：無毒、非油性的龍膽紫；G6PD者改采優(yōu)碘溶液標示（避免急性溶血反應(yīng)）；手術(shù)安全核查制度：查對制度手術(shù)分級制度手術(shù)部位標示執(zhí)行重點凡能區(qū)分左右側(cè)病灶皆應(yīng)于該側(cè)手術(shù)部位進行雙重標示：四象限標示法：以人體中線及肚臍為中心，分四象限，于四肢之大拇指（趾），以1*1cm的空心圓標示；近端標示法：于手術(shù)劃刀部位5公分內(nèi)(皮膚消毒鋪單后仍然可以看見)，以箭頭標志（）指向預手術(shù)劃刀部位脊椎部位手術(shù)標示：應(yīng)標明手術(shù)部位、段落(第幾節(jié)第幾節(jié))后依箭頭標志（）指向

21、手術(shù)處特殊部位困難標示或無法區(qū)分左右側(cè)者則不做標示，如肛門、單一臟器，則于手術(shù)同意書上手術(shù)部位注明。近端標示法四象限標示法脊椎部位標示法牙形圖實心圈標示檢查室空心圈標示侵入性處置部位標示執(zhí)行重點醫(yī)師于處置部位5公分內(nèi)以畫空心圈之方式進行標示（皮膚消毒鋪單后仍然可以看見）牙科侵入性處置標示：以實心圈之方式于牙位圖上進行標示不需標示之情況：針對特殊部位困難標示或無法區(qū)分左右側(cè)者則不做標示，如肛門、單一臟器器官。若病人從評估到執(zhí)行處置未離開檢查/治療臺，可免進行標示三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師A.重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；B.審查各種檢查化驗報

22、告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；C.檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；D.給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；E.對急、危重病人，隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師協(xié)助檢查病人；F.檢查病人飲食情況；G.主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師查房每日至少2次A.對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案、手術(shù)方式及進一步之檢查措施，了解病情變化并進行療效評定；B.特別對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論；C.聽取并指導住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；D.對于疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報并安排查房。E.檢查住

23、院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；F.傾聽病人的陳述、了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；G.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；H.決定會診、轉(zhuǎn)科、出院問題。ATTENDING醫(yī)師查房每日至少1次主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少1次A.重點解決疑難病例；B.審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；C.指導重大手術(shù)及特殊檢查治療；D.查核醫(yī)囑、病歷和其它醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、護理質(zhì)量；E.聽取醫(yī)師、護士對診療、護理及管理的意見，提出解決問題的方法、建議，提高管理水平；F.利用典型與特殊病例進行教學，提高醫(yī)療水平。三級醫(yī)師查房制度4849搶救執(zhí)行人員正常上班時間由經(jīng)治Attending醫(yī)師

24、負責。非正常上班時間、如經(jīng)治醫(yī)師正執(zhí)行手術(shù)時，由科主任安排具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)或以上人員主持搶救通知經(jīng)治醫(yī)師書面告知病危并簽署知情同意書。對危重病人，醫(yī)護人員密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病人有生命危急時，立即通知經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。搶救過程中需請他科會診者，依會診作業(yè)準則及時邀請相關(guān)科室參加。 各科室接到搶救急會診通知，由科主任安排具有主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作。危重病人搶救制度50適用范圍（逐步納入信息系統(tǒng)管理）入院7天不能確診之病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療

25、效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。全科每周進行1次疑難病例討論：討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)護人員參加，經(jīng)治醫(yī)師必須參加疑難危重病例討論制度51討論時限死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論討論會組成討論由科主任或醫(yī)療組長主持必要時由醫(yī)療行政部門組織科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關(guān)人員參加 討論資料準備及記錄由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師予以補充參加討論人員對診療意見、死亡原因、搶救措施

26、進行詳盡分析討論記錄由主管Attending醫(yī)師簽字后歸入病歷存檔死亡病例討論制度制度52輸血治療同意書簽署：醫(yī)患雙方輸血申請：合理用血、杜絻浪費、濫用血液，確保用血質(zhì)量安全。門診、擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)動員患者自身儲血、自體輸血、親屬獻血。臨床用血審核制度53范圍：新技術(shù)、新項目是指首次在我院開展的診療技術(shù)項目新技術(shù)、新項目準入管理制度54審批流程準入實施批準后醫(yī)療新技術(shù)項目，實行科室主任負責制經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人征得同意，并在“知情同意書”上簽字后方可實施 新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)問題的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當立即停止該項目，并啟動應(yīng)急預案，科室主任立即向醫(yī)政組報告 新技術(shù)、新項目

27、準入管理制度第三方評價促進醫(yī)療質(zhì)量提升554醫(yī)院評鑒目的定義：評鑒是健康照護機構(gòu)自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據(jù)既定的評鑒標準來精確評值自我的表現(xiàn)，并訂出執(zhí)行追蹤方案，以持續(xù)改進健康照護制度（ ISQua ，1999 ）。目的輔導醫(yī)院建立永續(xù)經(jīng)營的管理制度，提升醫(yī)院競爭力;建立以病人為中心的基礎(chǔ)，促進醫(yī)院質(zhì)量改善；提供病人適當品質(zhì)責任，民眾就醫(yī)選擇參考；奠定分級醫(yī)療基礎(chǔ)，建構(gòu)完整的三級醫(yī)療網(wǎng)與轉(zhuǎn)介系統(tǒng)；病人安全與風險管理與成效；醫(yī)療保險給付。56國際醫(yī)院評鑒制度發(fā)展國際健康照護質(zhì)量協(xié)會（ISQua）；亞洲健康照護質(zhì)量協(xié)會（ASQua）；1918年，美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（Jo

28、int Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；JCAHO)：核心標準主要涉及到病人及其家屬的基本權(quán)利、為患者提供安全的醫(yī)療設(shè)施，并減少患者醫(yī)療過程的風險。1959年，加拿大健康照護評鑒協(xié)會（Canadian Council on Healthcare Standards)1974年，澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標準委員會（the Australia Council on Healthcare Standards；ACHS):強調(diào)了可測量性的服務(wù)質(zhì)量指標、高效的組織體系和程序化建設(shè)的重要性，保證了高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)。1980年，臺灣地區(qū)財

29、團法人醫(yī)療質(zhì)量策進委員會；中國醫(yī)院評鑒制度發(fā)展中國衛(wèi)福部：三級綜合醫(yī)院評審標準共7章73節(jié)378條636標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章各章節(jié)的條款分布：名稱節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持 續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263648三級醫(yī)院評審方式與標準評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。PDCA品質(zhì)部驟Plan1.明定責任2.設(shè)訂范圍3.

30、照護標準4.訂定指標5.評值閾值Do執(zhí)行改善計劃Check核查改善的效果Act修訂制度及持續(xù)改善計劃三級醫(yī)院評審通過要求項目類別第一章至第六章標準條款其中，48條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%項目第七章不良事件報告數(shù)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標第四節(jié)重癥醫(yī)學指第五節(jié)全理用藥指標第六節(jié)感染控制指標甲等前60百分位 20 例/年乙等前80百分位 10 例/年2012年起暫緩實施，目前參考國際醫(yī)院評修訂中。JCI評鑒標準-1Session ：Patient-Centered Stan

31、dardACC：Access to Care and Continuity of Care (可進行及連續(xù)性的醫(yī)療照護服務(wù))PFR：Patient and Family Rights (病人及家屬權(quán)益)AOP：Assessment of Patients (病人評估)COP：Care of Patients (病人之醫(yī)療照護)PFE：Patient and Family Education (病人及家屬教育)JCI位于美國芝加哥，是國際醫(yī)療質(zhì)量評鑒最具公信力的單位。依據(jù)評鑒標準對美國以外的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行認證，設(shè)定11大項，368項條文，1033項評鑒項目。JCI評鑒標準-2Session ：

32、Health Care Organization Mgnt StdsQPS:Quality Improvement and Patient Safety (質(zhì)量改善與病人安全)PCI:Prevention and Control of Infections (院內(nèi)感染的預防與控制)GLD:Governance, Leadership and Direction (醫(yī)院領(lǐng)導者的領(lǐng)導與決策)FMS :Facility Management and Safety (設(shè)施管理與安全)SQE :Staff Qualification and Education (員工資格與教育)MOI :Managem

33、ent of Information (信息管理)JCI評鑒之特色及精神JCI是以病人安全為核心理念；重視病人及家屬的就醫(yī)權(quán)益、安全隱私；重視醫(yī)療團隊間之連續(xù)性照護服務(wù)質(zhì)量；JCI評鑒是以病人就醫(yī)流程來進行；重視說、寫、做一致性。評鑒方式Tracer Methodology實地訪查：采Individual &System Tracer方式，從當日實際住院病人名單中挑選 病人開始做Tracer。面談(interview)：評鑒委員走訪醫(yī)院過程，對醫(yī)院領(lǐng)導者、各醫(yī)療專業(yè)人員、行政人員、病人或家屬等進行提問。Document Review：全英文的文件及JCI評鑒標準之需求文件病歷審查: JCIA

34、CLOSED PATIENT RECORD REVIEW FORM臺灣醫(yī)院評鑒歷程臺灣評鑒與醫(yī)療照護體關(guān)系臺灣醫(yī)院評鑒制度的特色確保病人在安全的環(huán)境中得到照護；導引醫(yī)院提供以病人為中心的專業(yè)醫(yī)療照護與服務(wù)；確保醫(yī)院經(jīng)營管理符合衛(wèi)生醫(yī)療政策與法令；確保有風險管理機制及緊急災害應(yīng)變能力；確保適當?shù)娜肆Y源管理及在職訓練；評量各類醫(yī)事人員的醫(yī)療作業(yè)流程與成效；社區(qū)發(fā)展與醫(yī)院合作；作為醫(yī)保給付的依據(jù)；持續(xù)性監(jiān)測與追蹤訪查落實；評鑒效期4年，每次實地評鑒1天-2.5天；評鑒結(jié)果對社會大眾公布。醫(yī)院評鑒良性循環(huán)醫(yī)院評鑒-政策效益因應(yīng)事件、議題、環(huán)境：SARS/MERS、工安火災、員工職業(yè)傷害、病人壅塞等候

35、；作業(yè)指引、實證、病安、品管導入：醫(yī)院住院須知、知情同意書、臨床照護、用藥安全、感染管制、抗菌用藥使用；查本原因分析（RCA）、危害分析（HFMEA）品質(zhì)、安全查核、認證結(jié)果引用；感染管制查核、食品安全HACCP、藥品材料采購GMP/QSD、消防機關(guān)公共安全檢查；政府政策、補助計劃：電子病歷、手部衛(wèi)生、處方箋個形碼、遠距醫(yī)療；衛(wèi)生政策引導：安寧緩和醫(yī)療推廣、分級診療、無障礙親善就醫(yī)環(huán)、器官捐贈勸募、整合性門診、社區(qū)健康促進。醫(yī)院評鑒-醫(yī)院效益檢視醫(yī)院經(jīng)營管理及臨床作業(yè)執(zhí)行標準，確保適當水平的醫(yī)療質(zhì)量；提升醫(yī)院結(jié)構(gòu)面質(zhì)量、醫(yī)療過程面安全、醫(yī)療照護結(jié)果面的成效；建置各類醫(yī)事人員教學標準、加強專業(yè)人

36、員教學訓練；對急重難癥質(zhì)量提升；提升用藥安全；重視質(zhì)量持續(xù)改進與病人安全文化；引導醫(yī)院發(fā)展病人為中心的服務(wù)、維護病人權(quán)利、隱私與安全；提升醫(yī)院知名度與競爭力；鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色、專長、追求卓越。病人安全與自主通報715患者安全的概念美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine,IOM)：患者安全就是使患者免于意外傷害，保證患者安全就是要求醫(yī)療組織建立規(guī)范的系統(tǒng)和程序，使發(fā)生差錯的可能性降到最低，最大限度地阻止差錯發(fā)生；美國國家患者安全基金會（National Patient Safety Foundation,NPsF) ：患者安全指在醫(yī)療護理過程中，預防醫(yī)療護理差錯的發(fā)生，消除或

37、減輕差錯對患者所造成的傷害。WHO定義：患者安全是指在醫(yī)療過程中采取必要措施，避免或預防患者的不良后果或傷害，包括預防差錯、偏誤和意外。研究患者安全的目的在于使患者免于醫(yī)療服務(wù)過程中意外而導致不必要傷害。差錯 傷害醫(yī)療行為病人安全與醫(yī)療疏失To Err Is Human Institute of Medicine, 1999在美國，每年有44,000至98,000個病人因為醫(yī)療疏失而死于醫(yī)院內(nèi)，比死于車禍、乳癌或AIDS的人還多(估計國家醫(yī)療成本之損失可達美金170至290億美金元) 打錯針 新生兒1死6脫險位于某市北城婦幼醫(yī)院，發(fā)生重大醫(yī)療疏失；護士黃OO疑因?qū)⒓∪馑沙趧┱`認為型肝炎疫苗，為

38、新生嬰兒施打藥劑，造成七名嬰兒生命垂危，經(jīng)院方緊急搶救并轉(zhuǎn)送其它大醫(yī)院急救，其中婦人羅OO的女嬰經(jīng)搶救無效宣告死亡，其它六名嬰兒雖脫離危險，仍須繼續(xù)觀察。Organization and processes- DeficienciesPrior conditions - basic causes& contributory factors“Unsafe” acts - active failures (SRK errors)MultipleDefencesPatient SafetyIncident奶酪理論 ：醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成 大部分的醫(yī)療不良事件并非因個人的疏忽或

39、缺乏訓練，75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤病人安全事件是可以避免醫(yī)品與病人安全架構(gòu)體系醫(yī)護患反饋缺失事件WHO/JCI病人安全目標病安自主通報（院內(nèi)網(wǎng)）指標異常結(jié)果病人安全查核體系1、病人辨識2、手術(shù)安全3、同意書簽署4、醫(yī)院感染5、高危用藥病人安全基本原則與目標預防措施：品質(zhì)第一步-做到無傷害(Do no harm)病人安全要從體系做起要有具體計劃，確實執(zhí)行醫(yī)療作業(yè)制度之核心要素以實證為改善基礎(chǔ)是組織文化與醫(yī)療人員之責任病人安全目標：研訂醫(yī)院病人安全目標建置病人安全通報系統(tǒng)定期全院病人安全周(月)活動我院12項病人安全目標20062015年2016年2017年2007目標1：病人辨識目標2：有

40、效溝通目標3：手術(shù)安全目標4：手衛(wèi)生，院感控制目標5：病人安全異常通報目標6：用藥安全目標目標7：防范減少跌倒、墜床目標8：鼓勵病人及家屬參與目標9：管路安全目標10：防范與減少壓瘡目標11：住院病人自殺防治目標12：火災預防與應(yīng)變依據(jù)WHO、JCI、三級評審標準目標1：正確地辨識病人姓名+出生年月日目標2：促進有效溝通同意書、電話口頭醫(yī)囑 Written downread backconfirmed目標3：改善高警訊用藥的安全性信息系統(tǒng)14項高警訊藥品標示目標4：確保手術(shù)部位正確、操作以及病人正確確實執(zhí)行Time out目標5：減少醫(yī)療相關(guān)感染之風險洗手五時機目標6：減少病人跌倒導致傷害的風

41、險住院病人跌倒高風險3分 2015年病人安全管理重點辨識病人身分至少須使用二種以上之資料。優(yōu)先以病人姓名及出生年月日 (注意：勿用床號)辨識病人憑證：10種遇無法溝通病人，得向陪病者確認或以病人之手圈、身分證件憑證、身體特征或其他辨識標記進行辨識發(fā)現(xiàn)不符或疑似不符合情形，應(yīng)經(jīng)再確認正確后，始得繼續(xù)進行醫(yī)療照護正確地辨識病人身分證醫(yī)?？☉艨诒境錾C明駕駛證護照病歷醫(yī)囑單同意書手圈電話口頭醫(yī)囑使用原則：當病人病況需要立即處置，且當時醫(yī)師無法立即開立醫(yī)囑住院醫(yī)師(含)級以上醫(yī)師且須24小時內(nèi)曾親自診察過病人應(yīng)于當班內(nèi)完成書面醫(yī)囑之核簽接受訊息者對傳遞內(nèi)容有任何不清楚的地方，應(yīng)直接向發(fā)出訊息者及時提問

42、與澄清促進有效的溝通電話口頭醫(yī)囑作業(yè)流程WrittendownReadback Confirmed否護理師以黑色原子筆將醫(yī)囑內(nèi)容記錄于醫(yī)囑單電話口頭醫(yī)囑記錄字段中（Written down）醫(yī)師交付電話口頭醫(yī)囑醫(yī)師于當班內(nèi)完成醫(yī)囑核簽護理師將醫(yī)囑內(nèi)容回讀復誦（Read back）與醫(yī)師重新確認醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師確認醫(yī)囑內(nèi)容正確（Confirmed）是 醫(yī)師在現(xiàn)場，但病人處于緊急狀態(tài)，必須立即給予處置時：ReadbackConfirmed適用范圍：執(zhí)行侵入性處置（含手術(shù)、侵入性檢查與侵入性治療）前。凡于醫(yī)療行為中，采用切割、移除或更動人體組織，或?qū)⑨t(yī)療器材置入人體來從事診斷或治療。政策：一次僅能執(zhí)行一

43、位病人于處置執(zhí)行前，應(yīng)落實侵入性處置安全查檢作業(yè)凡涉及左右區(qū)別、多器官、多部位（肢體或指節(jié)）或多節(jié)（脊椎）者，應(yīng)由執(zhí)行侵入性處置者事先于處置部位明確標示。如病人意識清楚，應(yīng)請病人參與處置部位之標示標示工具藍色馬克筆G6PD者改采優(yōu)碘溶液標示確保病人手術(shù)與處置部位正確于病人入院即評估其跌倒之風險，必要時提供預防跌倒衛(wèi)教指導，跌倒評估方式如下： 減少病人跌倒導致傷害的風險(1/3) 住院門診住/急診病人一般門診病人門診接受化療病人接受侵入性檢查病人跌倒高危險因子評估表（3分）-符合其中一項(含)以上：1.年齡大于65歲2.目前所服用藥物（抗焦慮或鎮(zhèn)靜安眠藥 或抗精神憂郁藥）3.行動需使用輔具-住/

44、急診病人接受侵入性檢查，若病人已配戴藍色手圈，則不需重新進行跌倒評估，注意病人跌倒預防措施即可。 評估工具病人類型減少病人跌倒導致傷害的風險 (2/3)項目評分內(nèi)容名稱年齡065歲165歲意識0清醒1意識障礙(如：飲酒、用藥、疾病等引起之意識障礙)呼吸0正常1使用氧氣活動力0正常1肢體障礙/步態(tài)不平衡/使用輔具等狀況用藥情形0無服用跌倒風險藥物1使用跌倒風險藥物跌倒經(jīng)驗01年內(nèi)無跌倒經(jīng)驗11年內(nèi)有跌倒經(jīng)驗身體狀況0無頭昏或虛弱感1有頭昏或虛弱感項目評分內(nèi)容名稱年齡03歲13歲性別0女生1男生體能狀況0無虛弱感1有虛弱感(如脫水、貧血、暈眩等)活動力0可自行走路不需協(xié)助1嬰兒期翻身幼兒期學步/肢

45、體障礙/使用輔具/躁動(含步態(tài)平衡相關(guān)狀況)用藥情形0無服用跌倒風險藥物1服用影響意識藥物/UD藥單有“跌”字跌倒經(jīng)驗01年內(nèi)無跌倒經(jīng)驗11年內(nèi)有跌倒經(jīng)驗大於18歲(含)病人 小於18歲(不含)病人 病人經(jīng)評估為跌倒高風險時，應(yīng)執(zhí)行之措施應(yīng)個別預防跌倒衛(wèi)教指導住診、急診病人配戴藍色手圈， 床頭 掛高危險性跌倒標示門診化學治療室于床頭或點滴架上懸掛高危險性跌倒標示病人檢查及治療時，進行口頭及書面交班住院及留觀病人跌倒再評估之時機病情變化時增加或改變抗焦慮或鎮(zhèn)靜安眠藥或抗精神憂郁藥等服用時接受手術(shù)后住院天數(shù)超過7日者定期監(jiān)測所實行之相關(guān)措施的成效，檢討擬定防止病人跌倒之改善計劃，并避免因?qū)嵤╊A防跌

46、倒措施而造成病人非預期之傷害 減少病人跌倒導致傷害的風險(3/3) 病人安全通報作業(yè)規(guī)定本院病人安全自主通報處理作業(yè)準則: 為建構(gòu)醫(yī)療安全環(huán)境在非懲罰性、保密及獎勵前提下，針對會影響病人安全之問題進行分析、檢討及改善。凡可能影響病人安全之醫(yī)療及其他相關(guān)服務(wù)，包括不良事件、警訊事件、異常事件、無傷害事件、接近錯誤事件等未造成病人直接傷害者，依本作業(yè)準則于病人安全自主通報系統(tǒng)通報。若所反應(yīng)事件已造成病人傷害者，則應(yīng)另循質(zhì)量管理辦法之異常事件提報流程處理之規(guī)定辦理。自主通報案件經(jīng)審理確認涉及病人安全改善者，我院則予通報人獎勵金人民幣20-50元。醫(yī)療異常事件分類無傷害事件（no harm event

47、）未遂事件（near miss）醫(yī)療錯誤（medical error）醫(yī)療不良事件（medical adverse event）無法避免的（unavoidable-non-preventable）可預防性（preventable-avoidable）醫(yī)療過失（medical negligence）警訊事件（sentinel event）警訊事件(Sentinel event)定義通報流程個案非導因于原有的疾病本身所造成的死亡(如：病人自殺)非自然病程中永久性的功能喪失嬰兒失竊手術(shù)(部位、流程、病人辨識)錯誤輸血或使用不兼容的血品導致溶血反應(yīng)事件應(yīng)于1小時內(nèi)口頭報告至科系主管，72小時內(nèi)以事件處

48、理提案表完成書面之呈報至科系主管、 及醫(yī)政組組織委員會討論警訊事件需進行根本原因分析(RCA)：依事件性質(zhì)由醫(yī)評會或醫(yī)品委員會，召集與事件相關(guān)人員組成檢討小組，深入檢討所有發(fā)生的事件，并進改善措施及全員教育醫(yī)療不良事件(Medical adverse event)定義通報流程傷害事件非導因于原有疾病本身，而是因為醫(yī)療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的障礙單位須于24小時內(nèi)口頭報告至部(科)主管，72小時內(nèi)完成事件處理提案表書面報告資呈報權(quán)責單位醫(yī)療不良事件權(quán)責單位所有確認的輸血反應(yīng)輸血管理委員會嚴重藥物不良反應(yīng)、藥物錯誤藥事管理委員會手術(shù)前、后主要診斷有明顯差異

49、病理管理委員會手術(shù)和麻醉過程中的不良事件手術(shù)室管理委員會管路滑落、住院重度跌倒事件護理部護品會醫(yī)療照護相關(guān)感染群突發(fā)感染管制委員會人體試驗嚴重不良事件臨床試驗中心未遂事件(Near miss) 經(jīng)由于實時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生，發(fā)現(xiàn)者或執(zhí)行者應(yīng)采在線通報，信息化完成前，可以由院內(nèi)公告下載“病人安全通報表”上報醫(yī)政組。國家衛(wèi)計委/院內(nèi)院外交辦相關(guān)單位確認事件醫(yī)療質(zhì)量審議委員會案件審議院長設(shè)立監(jiān)測指標抽查與稽核本院員工（可不具名）保密免責；立案者獎勵50元。院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)首頁或住院醫(yī)囑連結(jié)安全通報進入病人安全通報系統(tǒng)醫(yī)政組匯整案件醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、患者抱

50、怨（醫(yī)政組負責）護理相關(guān)不良事件（護理部負責）藥品不良反應(yīng)事件（藥劑科負責）儀器不良品事件（儀器科負責）醫(yī)療護理藥品儀器全院通報口徑：病人安全自主通報系統(tǒng)自主通報范圍自己發(fā)生事件之自我申報；所見他人發(fā)生之錯誤；現(xiàn)行作業(yè)流程、儀器設(shè)備、環(huán)境設(shè)施或系統(tǒng)；會影響病人安全之事件。病人安全通報系統(tǒng)由院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)首頁上方點選病人安全進入病人安全通報系統(tǒng)。病人安全通報系統(tǒng) 選擇事件類別請依事件內(nèi)容選擇適當之事件發(fā)生類別，并逐項勾選與事件相關(guān)之字段內(nèi)容。*藥物事件*跌倒事件*手術(shù)事件*輸血事件*醫(yī)療照護事件*管路事件*麻醉事件*院內(nèi)不預期 心跳停止事件*檢查/檢驗/ 病理切片事件*其他事件通報事件內(nèi)容填報通報事件

51、資料：發(fā)生日期/時間發(fā)生地點事件發(fā)生后受影響的對象事件發(fā)生后對健康的影響程度錯誤發(fā)生階段錯誤可能發(fā)生的原因事件經(jīng)過敘述說明事件發(fā)生后的處理防止再次發(fā)生的預防措施通報者資料：通報者職務(wù)類別通報者年資是否具名通報可接收回復的e-mail為使案件能正確、實時的處理，請于通報時完整提供事件的相關(guān)數(shù)據(jù)（如：人、事、時、地、物）其他通報人員請選擇具名通報或不具名通報，即使是具名通報，系統(tǒng)會主動隱藏通報人資料， 在處理過程中無法得知通報人數(shù)據(jù)，請安心通報。病人安全通報案例分析病人安全通報事件：重復開立長效降血鈣藥物造成病人血鈣值快速下降事件背景：病人因有高血鈣之情形（13.2mg/dl），于門診已由醫(yī)師開立

52、降血鈣藥物（Zometa），但病人隔日因身體不適至急診就醫(yī)，其血鈣值仍高（12.1mg/dl），故由急診醫(yī)師開立降血鈣藥物（Pamidronate），事后病人血鈣值快速下降至5mg/dl以下。召開跨部門檢討會議，以RCA分析事件原因及檢討研擬改善措施重復開立降血鈣藥物事件檢討-1重復開立降血鈣藥物造成病人血鈣值快速下降溝通因素教育訓練因素設(shè)備資源因素開立藥囑前未檢視病人先前病歷及用藥史發(fā)現(xiàn)重復給藥未立即通報反應(yīng)予相關(guān)醫(yī)療團隊尋求支持病房不熟悉低血鈣之處置方式醫(yī)師對于電子病歷設(shè)置之用藥匯總系統(tǒng)功能不熟悉門急住醫(yī)囑用藥信息比對未包含作用時間長之ST用藥（已使用過之藥品）相同藥理之降血鈣藥物同時作用

53、重復開立降血鈣藥物事件檢討-2改善措施如下：新增門急住醫(yī)囑ST開立長效型藥品比對及管制作業(yè)提供降鈣藥與低血鈣處理建議說明?？茖⒌脱}處理注意事項列入病房工作手冊案例列入?？平逃柧毤搬t(yī)護聯(lián)合討論會提供病人長效型用藥衛(wèi)教數(shù)據(jù)及使用登記卡將安排全院性用藥安全專題演講自主通報目的本院全員通報可營造病人安全文化與環(huán)境。病安通報可找出現(xiàn)行作業(yè)中潛在之危害，如有醫(yī)師、護理人員等更多醫(yī)療人員參與主動通報，則可提供更多臨床醫(yī)療作業(yè)面之警訊與檢討機制，防范可能發(fā)生的錯誤及危險，提供病人更安全的就醫(yī)環(huán)境。全員持續(xù)參與通報及協(xié)助倡導推行。質(zhì)量管理工具的應(yīng)用986經(jīng)典故事一根小小的柱子，一截細細的鏈子，拴得住一頭千斤

54、重的大象，荒謬嗎？可這荒謬的場景在印度和泰國隨處可見。那些馴象人，在大象還是小象的時候，就用一條鐵鏈將它綁在水泥柱或鋼柱上，無論小象怎幺掙扎都無法掙脫。小象漸漸地習慣了不掙扎，直到長成了大象，可以輕而易舉地掙脫鏈子時，也不掙扎。馴虎人本來也像馴象人一樣成功，他讓小虎從小吃素，直到小虎長大。老虎不知肉味，自然不會傷人。馴虎人的致命錯誤在于他摔了交之后讓老虎舔凈他流在地上的血，老虎一舔不可收，終于將馴虎人吃了。小象是被鏈子綁住，而大象則是被習慣綁住。虎曾經(jīng)被習慣綁住，而馴虎人則死于習慣(他已經(jīng)習慣于他的老虎不吃人)。質(zhì)量管理的方法項目質(zhì)量改善計劃臨床路徑統(tǒng)計制程管制 (SPC)品管圈（QCC）PD

55、CA (Plan/Do/Check/Act) 醫(yī)療失效模式分析(HFMEA)質(zhì)量保證質(zhì)量控制全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進101質(zhì)量管理問題問題問題 改善 改善 改善監(jiān)控回饋監(jiān)控回饋監(jiān)控回饋Better品質(zhì)Good水往低處流The Quality Floor：Preventing unwanted change for todays patient102品質(zhì)改善品質(zhì)GoodBetter監(jiān)控與回饋問題改善M & EM & EOAAOExample: 6% 院內(nèi)感染率2%院內(nèi)感染率4%院內(nèi)感染率改善與突破The Quality Staircase: Creating desired change for

56、 future patients品質(zhì)全面改進/持續(xù)改進 PDCA循環(huán)管理，不斷確認及修正，階梯式上升，循環(huán)前進。 。每個科室都有自己的PDCA循環(huán)，形成醫(yī)院大循環(huán)中的小循環(huán)。 過程 結(jié)果 結(jié)構(gòu) 品質(zhì) P D C A 質(zhì)量軸 時間軸 持續(xù)改進 。直方圖Histogram柏拉圖圖形 Pareto Charts特性要因圖Cause & Effect Diagrams檢核表 Check Sheets散佈圖 Scatter Diagrams流程圖Flowcharts管制圖 Control Charts質(zhì)量測量的基本品質(zhì)管理工具: Q7親合圖 affinity diagram關(guān)聯(lián)圖interrelatio

57、nship digraph樹狀圖 tree diagram優(yōu)先順序法 prioritization grid過程決策計畫圖process decision program chart活動網(wǎng)路圖 activity network diagram矩陣圖 matrix diagram品質(zhì)管理的七個新工具(N7)問題確認原因分析方案決定執(zhí)行方案成果評估回顧改善直方圖*散布圖*管制圖*趨勢圖柏拉圖*查核表*甘特圖要徑法對策評估表雷達圖量性數(shù)值質(zhì)性討論五個為什么層別法*流程圖PDCA循環(huán)設(shè)計思考腦力激蕩名目團體焦點團體魚骨圖*顧客旅程地圖要因?qū)Σ呦嚓P(guān)表*為質(zhì)量管理基本七種手法問題解決流程與質(zhì)量管理工具Ac

58、tionQC storyStep 1問題定義/改善主題與目標設(shè)定Step 2現(xiàn)況分析Step 3真因分析 與驗證Step 4對策擬定 與實施Step 5:效果確認 &再發(fā)防止Step 6水平展開Step 7標準化與 認知Step 8殘留與 潛在問題PlanDoCheckQCCQITCIP1.主題選定判定合適的改善步驟2.活動計劃擬定3.現(xiàn)狀把握4.目標設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施及檢討2.活動計劃擬定3.課題明確化4.目標設(shè)定5.方策擬定6.最適策追究7.最適策實施及檢討8.效果確認9.標準化10.檢討及改進(有效果時)問題解決型改 善 步 驟課題達成型改 善 步 驟(沒有效果時)(沒

59、有效果時)QCC活動的步驟 計劃Plan確認Check處置Action計劃Plan確認Check計劃Plan處置Action確認Check計劃Plan實施Do54龍 爺問題思考邏輯問題已發(fā)生(現(xiàn)狀導向)未發(fā)生(未來導向)事實 對策原因 創(chuàng)意激發(fā)方案針對已發(fā)生的問題我們可以量測到現(xiàn)狀，我們稱之為量化事實，以量化的事實為基礎(chǔ)來找出發(fā)生問題的原因，再針對原因下對策。未發(fā)生的問題我們比較難取得量化數(shù)據(jù)，所以要靠不斷的發(fā)想來激發(fā)出想法進而找出最佳的解決方案。因此是以創(chuàng)意為依歸的解決方式。問題解決型課題達成型醫(yī)院項目改善項目服務(wù)流程改善醫(yī)療人力精簡或重置降低醫(yī)療錯誤率存貨減少、呆料降低醫(yī)療品質(zhì)提升顧客滿意

60、度提升59龍 爺問題的結(jié)構(gòu)問題結(jié)構(gòu)如同冰山現(xiàn)象(可感覺可衡量)嚴重時是否要進行緊急處置一次因(近因)治標二次因N次因(根因)治本冰山是長久的時間由下而上累積而成初步問題分析細步問題分析因此問題的結(jié)構(gòu)是由現(xiàn)象，一次因(近因)，N次因(根因)組合而成。針對現(xiàn)象和一次因的分析是初步的問題分析。針對二次因以上的分析則是細部的問題分析。人、事、 時、 地、 物、如何WHAT什么事情WHEN何時發(fā)生WHO與誰有關(guān)WHERE在何處發(fā)生HOW MANYHOW MUCH發(fā)生的程度/造成的損失WHY問題描述是否須緊急處置?緊急處置是短暫的止血措施，實施時效短，不是長期的矯正措施目標設(shè)定=What + When +