冠心病合理用藥指南

1、冠心病合理用藥指南 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 謝連娣第1頁冠心病慣用藥品分類減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品預(yù)防心肌梗死、改進(jìn)預(yù)后藥品第2頁改進(jìn)癥狀、改進(jìn)缺血藥品 -受體阻滯劑 硝酸酯制劑（長期有效、短效）Ca2+-拮抗劑 其它治療藥品： 1、改進(jìn)代謝性藥品：曲美他嗪 2、尼可地爾第3頁預(yù)防心肌梗死、改進(jìn)預(yù)后藥品阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛-受體阻滯劑他汀類藥品ACEI或者ARB類藥品第4頁1、受體阻滯劑選擇性1受體阻滯劑，主要作用于1受體，慣用藥品為琥珀酸美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻）等；非選擇性1受體阻滯劑，作用于1和2受體，慣用藥品為普萘洛爾（心得安），當(dāng)前已較少應(yīng)用；非選擇性受體阻滯劑，可同時(shí)

2、作用于和1受體，含有擴(kuò)張外周血管作用，慣用藥品為阿羅洛爾和拉貝洛爾。第5頁1、受體阻滯劑受體阻滯劑能夠抑制心臟1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，降低心肌耗氧量，降低患者心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/分第6頁受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛初始治療藥品。受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)（心律失常）。給予足夠劑量。第7頁1、受體阻滯劑伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩解高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功效紊亂、顯著支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用受體阻滯劑。周圍動(dòng)脈病及嚴(yán)重抑郁是使用受體阻滯劑相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可慎重使用高度選擇性1受體阻

3、滯劑。第8頁1、受體阻滯劑無固定狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣造成缺血，如變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，此時(shí)CCB應(yīng)為首選藥品第9頁2、硝酸酯類藥品注意事項(xiàng)1、硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，改進(jìn)心絞痛癥狀。硝酸酯類藥品會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，所以常聯(lián)合負(fù)性心律藥品，如受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。2、舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥品，也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以降低心絞痛發(fā)作。長久有效硝酸酯類不宜用于心絞痛急性發(fā)作治療，而用于慢性長久治療。3、防止耐藥。第10頁 硝酸酯類藥品分類 硝酸甘油（NTG）： 二硝酸異山梨酯（ISDN）：消心痛，異舒吉 單

4、硝酸異山梨酯（ISMN）：依姆多 魯南欣康、長期有效心痛治、德脈寧、異樂定 戊四硝酯（PET）：已極少應(yīng)用第11頁 天天需有6-8h “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心給藥，如: 消心痛 第一天 間隔 10-12 h 第二天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通劑型（欣康 20mg bid）：兩次給藥間隔7 h 第一天 間隔 14 h 第二天 8:00 - -14:00 - - 8:00 - 或采取更先進(jìn)劑型怎樣克服硝酸酯類藥品耐藥性第12頁硝酸酯類藥品不良反應(yīng)包含頭痛、面部潮紅、心率反

5、射性加緊和低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更顯著。第1次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功效障礙藥品西地那非者二十四小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥品，以防止引發(fā)低血壓，甚至危及生命。青光眼患者第13頁3、CCB藥品在緩解心絞痛癥狀方面，受體阻滯劑較CCB更有效，而在改進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐量和改進(jìn)心肌缺血方面，受體阻滯劑和CCB相當(dāng)。二氫吡啶類CCB大多是合并高血壓時(shí)應(yīng)用比較多非二氫吡啶類CCB大多是受體阻滯劑有禁忌患者替換治療注意對(duì)心率影響第14頁非二氫吡啶類CCB和受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力減弱更顯著，需尤其警覺。老年人、已經(jīng)有心動(dòng)過緩或左心室功效不良患者應(yīng)防止

6、兩藥聯(lián)用。第15頁4、曲美他嗪曲美他嗪經(jīng)過調(diào)整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改進(jìn)心肌缺血及左心功效，緩解心絞痛。第16頁5、尼可地爾尼可地爾含有獨(dú)特雙重藥理機(jī)制，既能特異性開放冠狀動(dòng)脈血管平滑肌鉀通道，改進(jìn)微血管功效，又含有類硝酸酯類作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和其它各型心絞痛都有顯著療效第17頁減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品治療提議類：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作；使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能夠二十四小時(shí)反抗心肌缺血；當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥品效果不滿意時(shí)，可使用CCB、長效硝酸酯類藥品或尼可地爾作為減輕癥狀

7、治療藥品；合并高血壓冠心病患者可應(yīng)用長效CCB作為初始治療藥品第18頁減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品治療提議b類：可使用改進(jìn)代謝類藥品曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥品不能耐受時(shí)替換治療第19頁ACS患者抗血小板聚集阿司匹林經(jīng)過抑制環(huán)氧化酶（COX）和血栓烷A2（TXA2）合成到達(dá)抗血小板聚集作用，全部患者如無用藥禁忌證均應(yīng)長久服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第20頁ACS患者抗血小板聚集波立維主要用于冠狀動(dòng)脈支架置入后及阿司匹林禁忌患者。第21頁他汀他汀類藥品能有效降低TC和LDL-C水平，并所以降低心血管事件。他汀類藥品治療還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。L

8、DL1.8或者下降幅度50%和力平之關(guān)系第22頁ACEI和ARB能使無心力衰竭高危心血管疾病患者主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對(duì)危險(xiǎn)性降低只要是血壓不低就提議及早加用第23頁預(yù)防心肌梗死、改進(jìn)預(yù)后藥品類：無用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）患者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）；全部患者接收他汀類藥品治療，LDL-C目標(biāo)值1.8mmol/L（證據(jù)水平A）；全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功效不全、高血壓、心肌梗死后左心室功效不全患者，使用ACEI。不能耐ACEI者改用ARB替換（證據(jù)水平A）；心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑（證據(jù)水平

9、A）第24頁a類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病患者使用ACEI（證據(jù)水平B）；對(duì)于不能使用阿司匹林患者，如阿司匹林過敏者，可使用氯吡格雷作為替換治療（證據(jù)水平B）；對(duì)于ACS后穩(wěn)定患者，在他汀類藥品治療基礎(chǔ)上加用依折麥布使LDL-C水平深入降低至1.38mmol/L，能夠中度降低心血管事件（證據(jù)水平B第25頁STEMI溶栓治療，主要是用于沒有條件PCI而且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長患者第26頁急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南抗血小板治療：阿司匹林300氯吡格雷該藥起效快，頓服600mg后26小時(shí)即能到達(dá)有效血藥濃度，頓服300mg后6二十四小時(shí)到達(dá)有效血藥濃度。慣用維持劑量為75mg替格瑞洛指南推薦級(jí)別越來越高GPb/

10、a受體拮抗劑替羅非班第27頁替格瑞洛為新型P2Y12受體抑制劑，該藥不需經(jīng)肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體起效。主要用于支架置入術(shù)后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗患者。既往有腦出血病史患者禁用起效快，而且心血管事件降低等作用而逐年被重視第28頁替羅非班GPb/a受體拮抗劑替羅非班只用于血栓負(fù)荷尤其重患者第29頁肝素低分子肝素是首選，依據(jù)腎功效選擇劑量第30頁急性冠狀動(dòng)脈綜合征合理用藥指南靜脈使用硝酸酯類藥，普通從10ug/min開始，依據(jù)情況逐步加量。注意青光眼患者。注意頭痛副作用，注意血壓第31頁AHA/ACCACS 治療指南急性期抗缺血和抗心絞痛治療 硝酸酯藥品在急診治療時(shí)I 類推薦

11、： - 進(jìn)行性缺血：舌下含服 NTG: 0.4mg 0.4mg 0.4mg 然后評(píng)定靜脈用藥必要性 - 對(duì)進(jìn)行性缺血、高血壓和肺充血病人給予NTG靜脈治療 起始劑量：5-10g/min(非吸附性輸液器)； 25g/min(聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-20g /min（每3-5min遞增一次） 劑量調(diào)整參考：缺血癥狀改進(jìn)及血壓效應(yīng) AHA/ACC Guidelines5min5min第32頁AHA/ACCACS 治療指南急性期硝酸酯藥品應(yīng)用注意事項(xiàng)： - 連續(xù)靜脈給藥二十四小時(shí)，即產(chǎn)生耐藥性； - 若缺血癥狀或體征消失，連續(xù)靜脈使用NTG是不正確； - 若在連續(xù)使用靜脈NTG過程中出現(xiàn)缺血復(fù)發(fā)，增加給藥劑量，可 恢復(fù)藥品反應(yīng)； - 對(duì)穩(wěn)定患者，連續(xù)靜脈NTG二十四小時(shí)內(nèi)，即過渡為非耐藥制劑 口服藥 AHA/AC