急性心肌梗死治療策略方案

1、急性心肌梗死治療策略方案AMI的治療24.6%AMI治療前死亡率美國每年有90萬人患AMI，22.1萬人（24.6）在治療前死亡AMI治療的歷史演變前CCU時代臥床 鎮(zhèn)靜 止痛 觀察30 CCU時代心電監(jiān)護 除顫 血流動力學監(jiān)測15再灌注時代溶栓 PCI 冠脈搭橋2-6癥狀識別呼叫120入院導管室入院前Delay in Initiation of PCI心肌細胞喪失增加AMI2002 ACC / AHA STEMI 指南Risk / Time AssessmentFibrinolysisReperfusion indicated Primary PCI +/- GP IIb/IIIaLate

2、Hospital Care & Secondary PreventionNoninv. Risk StratificationPCI or CABGRescue or ischemia drivenAntman EM et al, Circulation. 2004;110:588-636Adjunctive TherapyAnti-ischemic, Antiplatelet, Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注選擇第一步: 時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性最好選擇溶栓早期表現(xiàn) ( 90分鐘 與溶栓相比時間

3、 1小時ST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇 第二步 選擇再灌注治療 最好選擇介入治療 有經(jīng)驗豐富的PCI中心，且有外科的支持 術(shù)者每年有超過75例的經(jīng)驗 團隊經(jīng)驗 36例直接PCI/年 急診室至首次球囊擴張時間 3 溶栓禁忌 特別是顱內(nèi)出血危險性增加 晚期表現(xiàn) 從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間 3小時 診斷不明確直接PCI VS 溶栓 直接PCI 溶栓 優(yōu)點開通率95以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復發(fā)率較低 迅速 簡便 缺點 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲 殘余狹窄明顯 再堵塞率15-25 顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2 部分病人不宜溶栓直接PCI VS 溶栓直接PCI VS 溶

4、栓PAMI試驗P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines, C. L. et al. N Engl J Med 1993;328:673-679395例AMI發(fā)作12小時以內(nèi)的患者入選: PTCA vs tPAP=0.02P=0.01P0.001P=0.007Dalby, et al. Circulation, 2003, 108: 1809-1814.6個臨床試驗的薈萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223個臨床試驗的薈萃分析-短期結(jié)果Keeley et al, Lancet 2003;361:13

5、-207739例隨機分配到PCI組或溶栓組Keeley et al, Lancet 2003;361:13-2023個臨床試驗的薈萃分析-長期結(jié)果直接PCI VS 溶栓臨床試驗ZWOLLE試驗?zāi)壳耙衙鞔_的結(jié)論 直接PCI成功率較高MAYO試驗 獲得更多的TIMI3級血流PAMI試驗 降低死亡率GUSTO試驗 降低再梗趨勢C-PORT試驗 降低反復心急缺血發(fā)生率MITI登記 降低腦出血并發(fā)癥NRMI-2登記 減少住院天數(shù)目前指南推薦只要條件容許，首選直接PCI直接PCIBalloon VS StentingGRAMI試驗 (ACJ,1998)Zwolle研究 (Circulation,1998)

6、FRESCO試驗 (JACC,1998)PASTA試驗 (CCI, 1999)Stent-PAMI試驗 (NEJM,1999)STENTIM-2試驗 (JACC,2000)CADLILLAC試驗( NEJM,2002)Stenting superior to Balloon對AMI患者的直接PCI治療，目前傾向于常規(guī)放置支架PCI方法：PTCA & Stenting直接PCI藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗 & PASSION試驗兩個對比AMI患者選用藥物涂層支架與裸支架療效的臨床研究2006.3 亞特蘭大世界會議中心 ACC2006論壇藥物支架VS裸支架TYPHOON試驗SES組 Cyp

7、her支架(355例)BMS組 金屬裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P0.001TVR ()5.613.4P0.001TLR ()3.712.6P0.0001DS ()16.437.1P0.0001Late loss (mm)0.130.83P0.0001支架血栓事件()3.43.6NS2006.3 亞特蘭大世界會議中心 ACC2006論壇PASSION試驗SES組 Taxus支架(309例)BMS組 金屬裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI ()4.86.5P=0.39TLR()6.27.4P=0.

8、23支架血栓事件()0.970.97NS2006.3 亞特蘭大世界會議中心 ACC2006論壇直接PCI能改善休克患者的預(yù)后P0.027P0.001SHOCK試驗NRMI-2試驗心源性休克常規(guī)治療死亡率高達80%-90%心源性休克：PCI的作用急診室至首次球囊擴張時間： NRMI 4 研究中患者所需的時間NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003急診室至問診結(jié)束50th: 9 Min. 25th: 4 Min.75th: 16 Min.問診結(jié)束到進入導管室:50th: 132 Min.25th: 88 Min.75th: 219 Min.進入導管室

9、至球囊擴張:50th: 37 Min.25th: 28 Min75th: 50 Min.913237入院至球囊擴張總共耗時:185分鐘 (25分位: 137分鐘; 75分位: 276分鐘)患者從急診室至球囊擴展耗時 90分鐘的患者比例: 3.0%樣本量: 1346 ; 樣本收集時間: 2002年1月 2002年12月AMI PCI治療的種類 直接PCIPrimary PCI立即PCIImmediate PCI補救性PCIRescue PCI延遲PCIDelayed PCI選擇性PCIElective PCI易化PCIFacilitated PCI轉(zhuǎn)運PCITransfer for PCI立即P

10、CI早期臨床試驗 早期對溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是為了降低或防止 再閉塞，并希望能改善左室功能 但早期臨床試驗的結(jié)果讓人失望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等試驗的薈萃分析立即PCI：早期結(jié)果否定立即PCIGRACIA-1試驗%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Aviles et al. Lancet 2004,364:1045-1053立即PCI：支架時代需進一步研究補救性PCI GUSTO試驗證實溶栓后90分鐘的冠脈TIMI血流是生存的重要預(yù)測因素 溶栓失敗病人早期死亡率較高 補救性PCI可以盡早的恢復再灌注，挽救存活心肌 補救性PCI的成功

11、率在80%左右雖然目前的臨床試驗對補救性PCI的療效結(jié)論不不完全一致，但是補救性PCI已逐漸趨于肯定補救性PCI目前的認識補救性PCIRESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次前壁AMI患者，癥狀發(fā)作8h內(nèi)行補救PCI有助于預(yù)防死亡或嚴重心力衰竭，改善負荷試驗的左心室射血分數(shù)Ellis et al. Circulation 1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04補救性PCIGUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCATIMI2級 1058例TIMI0-1級 464例保守治療 266例補救性PCI 198例成功175例失敗 23例死亡率7.

12、9%死亡率8.6%死亡率30.4%補救成功，其預(yù)后與成功溶栓者相似;一旦補救失敗，死亡率明顯增加！Ross，et al. JACC 1998,31:1511-1517死亡率5.2%補救性PCIMERLIN試驗 補救性PCI不能改善30天生存率和左心室收縮功能，但是可以改善無事件生存率，Sutton et al. JACC 2004,44:287-296延遲PCI無益 早年的兩個臨床試驗TIMI-2B試驗SWIFT試驗Scheller et al. JACC 2003,42:634-641延遲PCI無益 支架時代的SIAM 試驗易化PCI易化PCI目前的認識易化PCI的概念并不能從直接PCI、補

13、救PCI或轉(zhuǎn)運PCI中獨立區(qū)分出來，而是與它們部分重疊目的是希望在等待的時間里如果能盡快使血流恢復，則可能比直接PCI益處更大，同時，也可能增加手術(shù)的成功率常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期的臨床試驗顯示易化PCI的益處，但最近公布的易化PCI與直接PCI對比的臨床試驗結(jié)果令人失望主要終點事件發(fā)生率(%)時間（天）易化PCIASSENT-PCI4試驗 首次發(fā)布：2005.9.6 ESC會議 全 文：Lancet 2006,367:569-978時間（天）死亡率(%)易化PCIASSENT-PCI4試驗Lancet 2006,367:56

14、9-978易化PCI正在進行的臨床試驗 試驗名稱入選例數(shù)策略對照組FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶栓優(yōu)與轉(zhuǎn)院PCI?轉(zhuǎn)運PCI轉(zhuǎn)運PCI時間延擱多久可以接受？ 安全性轉(zhuǎn)運死亡率有多高？臨床療效與就地溶栓相比能否獲益？時間(min)9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%時間(h)61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%轉(zhuǎn)運PCI時間耽擱時間(h)630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CAR

15、DILLAC研究Zwoll研究轉(zhuǎn)運PCI安全性惡性事件室顫死亡例數(shù)132比例()0.80.1PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和LIMI 5個轉(zhuǎn)運的臨床試驗的薈萃分析（共1468例）PRAGUE-2研究: 開始治療時間與30d死亡率轉(zhuǎn)運PCI臨床療效ESC, 2002 轉(zhuǎn)院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，發(fā)病312小時開始治療的患者轉(zhuǎn)院PCI能明顯降低30日死亡率2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南updat

16、e2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動脈旁路移植術(shù)指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 Latest冠心病學運重建的有關(guān)指南Do they meet clinical practice ? 適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級適應(yīng)證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*證實和公認無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試

17、驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見*ESC指南無III類適應(yīng)證；ESC指南證據(jù)等級與ACC/AHA 相同 STEMI的血運重建方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG 溶栓后PCI的類型 溶栓立即 PCI 延遲 PCI血管開通血管未開通補救性PCI 輔助性PCI易化PCI2005年ESC PCI指南直接PCI 適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時內(nèi), 就診90分鐘內(nèi), 有經(jīng)驗的PCI團隊I/A直接PCI時, 直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時, 首選PCI STEMI：PCI適應(yīng)癥2005年ESC PCI指南溶栓后PCI 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影, 必要時PCI溶栓后24h內(nèi)，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血則行PCI初次MI溶栓后, 在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血2004年ACC/AHA STEMI指南IIb/B溶栓治療后常規(guī)PCI2005年ESC PCI指南補救性PCI 適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A補救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B補救性PCI心源性休克IABP后