2型糖尿病的治療策略與方案

1、糖尿病患者精細(xì)降糖治療策略病例分析南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科涂 萍 Case 135歲女性，2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高: FBG8.6mM, 2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（H: 160cm, W: 51kg)，有DM家族史予生活方式干預(yù)及格列吡嗪mg Tid治療。這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM 左右，餐后血糖10.5 16.7mM，1周前查HbA1c 8.1%。從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙, 飲食控制不理想, 喜歡簡(jiǎn)單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？ ADA Position StatementCLASSIFICATION OF DIABE

2、TES MELLITUSAssigning a type of diabetes to an individual often depends on the circumstances present at the time of diagnosis, and many diabetic individuals do not easily fit into a single class.For the clinician and patient, it is less important to label the particular type of diabetes than it is t

3、o understand the pathogenesis of the hyperglycemia and to treat it effectively.細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對(duì)胰島素的敏感性M Value(umol/min per kg)胰島素分泌能力(pmol per min)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對(duì)于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者, 應(yīng)盡早開始胰島素治療。Stumvoll M, Diabetologia 47; 770-81, 2004T2DM對(duì)于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)及加用Met/T

4、ZDCase 1該患者的主要問(wèn)題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達(dá)標(biāo)，伴體重下降在飲食及活動(dòng)量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動(dòng)仍較大目前HbA1c 8.7%Case 1該患者血糖控制未達(dá)標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下 治療方案：二甲雙胍治療方案：二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素治療方案：預(yù)混胰島素早晚餐前注射治療方案：短中長(zhǎng) (MDI)胰島素強(qiáng)化治療患者的要求醫(yī)生的觀點(diǎn)個(gè)人對(duì)血糖控制的要求 依從治療方案的能力 治療方案對(duì)個(gè)人的益處 治療方案對(duì)生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達(dá)標(biāo)減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性4:0025507516:0020:00 24:00

5、4:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550Case 1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30) U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14 U、12 U)，但餐前偶有低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：空腹

6、早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂(lè)皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時(shí)間（小時(shí)） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 優(yōu)泌林優(yōu)泌樂(lè)隨優(yōu)泌樂(lè)劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移增加胰島素注射劑量時(shí)，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂(lè)25的吸收曲線不同胰島素水平時(shí)間（小時(shí)） 0 4 8 12 16 20 24優(yōu)泌林 70/30優(yōu)泌樂(lè)25Case 1改用優(yōu)泌樂(lè)TM25早、晚餐前注射（14 U、12 U），餐前無(wú)低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖

7、(mM)6.08.111.18.4 如果采用1天2次預(yù)混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？中餐前注射小劑量?jī)?yōu)泌樂(lè)TM25 （4-6 IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐時(shí)加服阿卡波糖胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對(duì)較窄，劑量較大，作用曲線相對(duì)較寬。 3 6 9 12時(shí)間（小時(shí)）胰島素作用(GDR mg/kg/min)可溶性人胰島素R24 IU12 IU6 IUCase 1中餐前加優(yōu)泌樂(lè)TM25 4-6 U，周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至8.2 ，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM 。患者每月復(fù)診次，患者體重逐漸恢復(fù)至51kg。FBG:

8、 5.3-6.5, HbA1c 6.%。病情穩(wěn)定。Case 1 Highlights磺脲類藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下。對(duì)于以內(nèi)源性胰島素不足為主導(dǎo)致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應(yīng)使用胰島素替代治療控制血糖。盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島細(xì)胞功能。優(yōu)伴經(jīng)典筆, 使用簡(jiǎn)便, 提高患者生活質(zhì)量Case 255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變。近2年口服 二甲雙胍500mg Tid, 格列美脲 2mg QD。血糖控制可。體重49kg, BMI: 20.4。最近次就診時(shí)，患者述近來(lái)記憶力及理解力明顯減退，活動(dòng)后常

9、感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。查FBG 5.2, HbA1c 6.4%，尿蛋白+，血肌酐98mol/L, ECG示S-T段下移，T波低平。Case 2該患者的主要問(wèn)題：女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，體重偏瘦伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥夜間有無(wú)癥狀性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根據(jù)血肌酐水平計(jì)算得出的肌酐清除率為41ml/minCase 2二甲雙胍 TZD胰島素SU格列奈類藥物糖苷酶抑制劑是否需要調(diào)整治療方案？加用ACEI類藥物降糖藥物是否需要調(diào)整？Data derived from Malone JK et al. Diabet Med 2005;22:374-381.階段/病人/30天00.10.2

10、0.30.40.50.60.7總體低血糖癥夜間低血糖癥p=NSp=0.002Mix25 + Met對(duì)比Lantus + Met，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97 例2型糖尿病患者Lantus + MetMix25 + Met優(yōu)泌樂(lè) Mix25 (BID)加二甲雙胍與Lantus每日一次加二甲雙胍相比： 低血糖CGMS 監(jiān)測(cè)結(jié)果Case 2 停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂(lè)（25）6U早晚餐前注射根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂(lè)（25） 劑量為10U，12U3月后復(fù)查HbA1c: 6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16

11、.2Case 2 Highlights對(duì)于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，HbA1c達(dá)標(biāo)，要警惕餐前及夜間無(wú)癥狀性低血糖。對(duì)于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對(duì)較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類似物的問(wèn)世使血糖安全達(dá)標(biāo)成為現(xiàn)實(shí)。Case 362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。8年前診斷為糖尿病，予生活方式干預(yù)及二甲雙胍850mg Bid治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mg QD，血糖控制可。PE: W 86kg, H

12、176cm, BMI: 28近1年來(lái)血糖逐漸升高，近日查 FBG: 9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c: 8.6%胰島素釋放試驗(yàn): 0 hr 1 hr 2 hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素(mU/L)14.226.831.4T2DM患者胰島細(xì)胞功能隨病程延長(zhǎng)逐漸衰竭Bagust A, Beale S. QJM 2003;96:2818.810年內(nèi)飲食治療失敗57年內(nèi)飲食治療24年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100151050510-細(xì)胞功 能 (HOMA %B)診斷糖尿病的時(shí)間 (年)緩慢減退階段2%/年快速減退階段18%/年-20-10010

13、2030 （y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對(duì)于嚴(yán)重胰島素抵抗伴內(nèi)源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應(yīng)如何治療？盡可能改善外周胰島素抵抗外源性胰島素補(bǔ)充治療糖尿病病程（年）Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎(chǔ)胰島素Lifestyle + Met+SULifestyle + Met+胰島素強(qiáng)化治療Lifestyle + MetStep 1Step 2Step 32008EASD/ADA高血糖治療共識(shí)起始治療以及藥物調(diào)整的流程Tier 1已用藥物治療的2型糖尿病患者達(dá)標(biāo)策略圖Endocr Pract. 2007;13:260-268A

14、ccess Roadmap at: /pub 目前治療干預(yù)強(qiáng)化生活方式干預(yù)開始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時(shí)）基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素與其他批準(zhǔn)的口服藥聯(lián)合單藥或聯(lián)合 繼續(xù)調(diào)整治療方案（2-3個(gè)月）監(jiān)測(cè)/調(diào)整治療方案以達(dá)標(biāo) ACE/AACE降糖路線圖Current A1c : 8.5%Case 3在維持目前治療方案不變的基礎(chǔ)上，睡前加用 NPH10U 注射，根據(jù)FBG監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸增加劑量至20U/晚，F(xiàn)BG控制在5.8-7.3mM。3月后復(fù)查HbA1c: 7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79.4血糖水平(mmol/L) 6am 10am 2pm 6pm 10pm

15、2am 6am時(shí)間51015早餐中餐晚餐NPHCGMS 示意圖Case 3繼續(xù)二甲雙胍治療，停用格列奇特及NPH，改為早晚餐前優(yōu)泌樂(lè)(25)12U皮下注射，后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸增加劑量至20U，24U， 但餐后血糖仍在10.0 mM左右。鑒于患者存在明顯的胰島素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后復(fù)查血糖控制滿意，F(xiàn)BG: 5.4mM, 2h BG: 7.2mM, 餐前偶有低血糖反應(yīng)。逐漸減少胰島素用量至16U，18U。3月后復(fù)查HbA1c 6.4%.Case 3 Highlights對(duì)于胰島素作用與胰島素分泌均存在明顯障礙的患者，應(yīng)注意在改善胰島素抵抗的同時(shí)使用胰島素補(bǔ)充治療。聯(lián)合使用

16、二甲雙胍與胰島素是這類患者的最佳選擇。謝 謝!9、靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。9月-229月-22Sunday, September 4, 202210、雨中黃葉樹，燈下白頭人。20:37:5320:37:5320:379/4/2022 8:37:53 PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。9月-2220:37:5320:37Sep-2204-Sep-2212、故人江海別，幾度隔山川。20:37:5320:37:5320:37Sunday, September 4, 202213、乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問(wèn)年。9月-229月-2220:37:5320:37:53September 4, 202214、他鄉(xiāng)生

17、白發(fā)，舊國(guó)見青山。04 九月 20228:37:53 下午20:37:539月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。九月 228:37 下午9月-2220:37September 4, 202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。2022/9/4 20:37:5320:37:5304 September 202217、做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。8:37:53 下午8:37 下午20:37:539月-229、沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。9月-229月-22Sunday, September 4, 202210、很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改

18、變也沒(méi)有。20:37:5320:37:5320:379/4/2022 8:37:53 PM11、成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。9月-2220:37:5320:37Sep-2204-Sep-2212、世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無(wú)限完美。20:37:5320:37:5320:37Sunday, September 4, 202213、不知香積寺，數(shù)里入云峰。9月-229月-2220:37:5320:37:53September 4, 202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。04 九月 20228:37:53 下午20:37:539月-2215、楚塞三湘接，荊門九派通。九月 228:37 下午9月-2220:37September 4, 202216、少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。2022/9/4 20:37:5320:37:5304 September 202217、空山新雨后，天氣晚來(lái)秋。8:37:53 下午8:37 下午20:37:539月-229、楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。9月-229月-22Sunday, September 4, 202210、閱讀一切好書如同和過(guò)去最杰出的人談話。20:37:5320