外周靜脈植入PICC課件

1、Peripherally Inserted Central Venous Catheters 外周靜脈植入 中心靜脈導(dǎo)管 岳利群技術(shù)驅(qū)動(dòng) 近20-30年藥物的迅速發(fā)展（復(fù)雜的藥物治療方案、聯(lián)合用藥、發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液）；護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)變；對(duì)于可靠和安全，中到長期的靜脈通路 需要；對(duì)于挑選漫長的靜脈通路的需求；通過改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)以減少導(dǎo)管引致的并發(fā)癥；致使比以前有更多的工具可選擇靜脈輸液的范疇液體與電解質(zhì)的治療、抗感染的治療、抗腫瘤的治療；全血與血液成分輸注、鎮(zhèn)痛治療、營養(yǎng)治療PICC的定義由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管、其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。從而為

2、患者提供中、長期靜脈輸液的治療。PICC 簡 介PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它簡化了中心靜脈穿刺的過程和降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，延長了導(dǎo)管的留置時(shí)間。PICC導(dǎo)管的種類末端開放式PICC導(dǎo)管三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC導(dǎo)管的共同點(diǎn)硅膠材質(zhì)，非常柔軟，有彈性。全長放射顯影總長度通常為65厘米有厘米刻度中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管的分類無隧道式：如鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，常用于危重狀態(tài)的病人，一般為短期使用。PICC與CVC的比較PICC：外周穿刺、穿刺危險(xiǎn)小、穿刺成功率高、外周留置、感染率低（2%）留置時(shí)間長、穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液PICC與CVC的比較CVC：頸內(nèi)、鎖骨下穿刺；盲穿

3、；穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)（26%-30%）、軀干部位留置；感染率高；短期留置；危重癥、大手術(shù)。PICC相關(guān)知識(shí)1、適應(yīng)癥及解剖2、穿刺插入技術(shù)3、演示及問題4、實(shí)際操作PICC相關(guān)知識(shí)5、導(dǎo)管類型6、并發(fā)癥7、護(hù)理和維護(hù)8、評(píng)估PICC適應(yīng)癥家庭靜脈治療的病人需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采 血的患者PICC禁忌癥 嚴(yán)重出血性疾病有靜脈血栓形成史 穿刺側(cè)有血管外科史或外傷(動(dòng) 靜脈分流術(shù) )PICC禁忌癥 外周靜脈不能確認(rèn) 乳房切除術(shù) （患側(cè)肢體） 硬化靜脈；不完整的靜脈；PICC禁忌癥不完整的皮膚穿刺部位有感染或損傷。穿刺側(cè)有放射治療史、血栓形成史患者順應(yīng)性差靜脈的特點(diǎn) Basilic(貴要）靜脈： 優(yōu)

4、點(diǎn)： 1.上臂最粗最直的通路； 2.上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺； 3.靜脈瓣少。貴 要 靜 脈靜脈的特點(diǎn)缺點(diǎn)： 1.位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困 難； 2.只有很短的一段血管能夠觸摸到。 3.但有礙活動(dòng),經(jīng)過腋窩容易造成輸液 不暢靜脈的特點(diǎn) Median cubital（ 肘正中）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)： 1.易于穿刺和護(hù)理； 2.是肘窩部最粗、最突出的血管。肘正中靜脈靜脈的特點(diǎn)缺點(diǎn)： 1.不同病人之間解剖差異較大； 2.由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一 定難度。靜脈的特點(diǎn) Cephalic（頭）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)： 1.易于穿刺放置和護(hù)理； 2.容易觸摸和定位。頭 靜 脈穿刺點(diǎn) 首選右側(cè) 首選貴要靜脈

5、 次選肘正中靜脈 末選頭靜脈 穿刺進(jìn)針點(diǎn)：肘靜脈下2-3厘米處 P I C C準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛PICC導(dǎo)管（45cm長度，法國貝朗公司出品，可撕裂套管針）條，治療巾?xiàng)l，10cm注射器支，棉枝支，碘伏各瓶，紗布數(shù)塊，膠布卷，止血帶條，無菌手套副，肝素帽個(gè)，稀釋的肝素液ml準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：向病人解釋操作的目的，以取得病人的配合確定導(dǎo)管位置 PICC導(dǎo)管末端位置有兩處,經(jīng)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺后,沿靜脈走向分別可到達(dá)上腔靜脈和鎖骨下靜脈。測(cè)量導(dǎo)管留置長度將上肢從軀干部向外展大約45到90度 角。從穿刺部位開 始，沿著準(zhǔn)備通過 導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。即右上肢穿刺 點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長度，然后垂

6、直向下 反折繼續(xù)量至第三肋間隙（相當(dāng)于右 心房開口處）。操作 穿刺側(cè)臂下鋪治 療巾，常規(guī)皮膚消毒,范圍大8cm病人平臥，上臂外展0900操作扎止血帶,戴手套,穿刺角度20度,見回血后壓低角度再進(jìn)針少許以確保導(dǎo)管尖端進(jìn)入到靜脈里。操作 松開止血帶,用左手食指壓住穿刺針,食指和大拇指壓住針?biāo)?右手撤出針芯.操作右手送導(dǎo)管頭端入套管,動(dòng)作要輕.操作當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入30cm左右時(shí),退出導(dǎo)管外套,撕開套管,并繼續(xù)輕柔緩慢地送導(dǎo)管。操作 當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入約40cm長度時(shí),用蝴蝶結(jié)固定導(dǎo)管栓,抽出導(dǎo)絲。 用10cm注射器抽吸NS5ml,回抽血后再?zèng)_洗管腔,上肝素鎖,用稀釋肝素液正壓封管。操作撤掉治療巾,再次用0.5%碘

7、伏消毒穿刺口,覆蓋紗布用膠布固定。向病人交代注意事項(xiàng)，整理用物,拍X光片以確定導(dǎo)管位置。PICC穿刺的全過程穿刺時(shí)注意事項(xiàng)評(píng)估病人穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在 疤痕及靜脈瓣處穿刺做好解釋工作，使病人放松，以確保穿刺時(shí) 靜脈的最佳狀態(tài)穿刺進(jìn)針角度約為20-300，直刺血管，見 回血后降低角度進(jìn)針少許，再送套管穿刺時(shí)注意事項(xiàng)插管過程中，不能強(qiáng)行送入導(dǎo)管，不能將導(dǎo) 入針重新回插導(dǎo)入鞘不能用 鑷子過緊鉗夾導(dǎo)管，不能用力撤導(dǎo) 絲注意避免穿刺入動(dòng)脈，尤其18個(gè)月的幼兒穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生 機(jī)械性靜脈炎或滲透穿刺時(shí)注意事項(xiàng)退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖 端加壓后再撤出針芯

8、有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血 對(duì)免疫力低下的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察可能出現(xiàn)并發(fā)征及風(fēng)險(xiǎn)出血感染栓塞脫管損傷周圍組織器官:如神經(jīng)血管插管失敗出 血感 染栓 塞脫 管插管失敗損傷周圍組織器官可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)置管后的護(hù)理置管當(dāng)天常規(guī)針眼處無菌小紡紗包扎壓迫止血,并囑患者制動(dòng)穿刺上肢,以減輕穿刺眼出血,次日穿刺處消毒,更換3M透明敷料貼.置管后的護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,保持穿刺點(diǎn)清潔干燥,穿刺部位每周常規(guī)換藥2次,并視 穿刺點(diǎn)情況隨時(shí)更換敷料,經(jīng)常檢查穿刺點(diǎn)有無分泌物或紅腫,體外管道有無回血,如有回血及時(shí)沖管,防止細(xì)菌的滋生,肝素帽每周至少更換1次.置管后的護(hù)理保持局部清潔干凈的具體措施:如洗澡時(shí)用

9、保鮮薄膜包裹穿刺上肢,避免浸濕敷料:觀察體外管道長度,避免管道脫出等;觀察穿刺點(diǎn)有無分泌物或紅腫等感染征象.置管后的護(hù)理防止管道滑脫避免穿刺肢體過度活動(dòng),選擇粘度較好的敷料交叉固定導(dǎo)管,外出時(shí)用護(hù)腕保護(hù)導(dǎo)管,以防止意外牽拉致導(dǎo)管脫出,如有脫出嚴(yán)禁自行插入.傷口護(hù)理注意傷口局部皮膚變化有無紅腫熱痛，并及時(shí)記錄,以便次日對(duì)照,同時(shí)注意導(dǎo)管是否脫出.傷口每日換藥一次,如局部有反應(yīng)每日2-3次.所用局部消毒藥為0.5%碘伏,消毒3遍,不脫碘,以便不斷有碘離子釋放,達(dá)到長效消毒作用.當(dāng)傷口有白色分泌物時(shí)需取分泌物做培養(yǎng). 輸液器的更換 24小時(shí)更換一次,肝素帽每周更換一次需要注意的幾個(gè)問題保持中心靜脈導(dǎo)

10、管通暢 滴速變慢:檢查固定,有無打折,或移動(dòng). 導(dǎo)管不能回血:脫出或?qū)Ч軆?nèi)有凝血塊 如有凝血:可用125u/ml肝素0.1ml或5000 u/ml尿激酶0.1ml封管1小時(shí),回抽藥液后用生理鹽水反復(fù)回抽,直至管道通暢需要注意的幾個(gè)問題 預(yù)防液體泄漏: 導(dǎo)管老化,折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏,應(yīng)立即更換.沖管與封管沖管沖管：每次輸液完畢,特別是輸脂肪乳,甘露醇等粘度較大的液體或白蛋白及其他血液制品時(shí)用生理鹽水沖管,一定要徹底沖凈管道,防止沉積于管壁阻塞管道,再用稀釋的l肝素液35ml正壓封管.未輸液時(shí)每周換藥封管2次,如有回血及時(shí)沖管,避免血液凝固阻塞管每次輸液前將

11、管道內(nèi)的液體抽出,以避免抗凝劑對(duì)患者凝血功能的影響封管封管液濃度： 1、10/ml稀釋肝素液（一支12500肝素加入1250/ml生理鹽水中）：每8小時(shí)沖管一次（多用于小孩） 2、100/ml稀釋肝素液（一支12500肝素加入125ml生理鹽水中）：每12小時(shí)沖管一次（多用于成人） 3、一般50/ml（一支12500肝素加入250ml生理鹽水中）封管封管液量：510ml生理鹽水，35ml肝素液封管封管方式（SASH） S生理鹽水 A藥物注射 S生理鹽水 H肝素溶液SASH就是在給予肝素不相容的藥物/液體前后使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管，提倡螺旋式?jīng)_管方式。封

12、管封管方式：正壓封管 在封管時(shí)必須使用正壓封管技術(shù)，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時(shí)，以邊推注藥液邊退針的方式，拔出注射器的針頭，在封管后以保證管內(nèi)正壓。導(dǎo)管拔除的注意事項(xiàng)拔除時(shí)，從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔除導(dǎo)管，立即壓迫止血并涂以抗生素軟膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。用敷料固定每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合測(cè)量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管是否有損傷或斷裂導(dǎo)管拔除的注意事項(xiàng)防止出血，如有出血告訴醫(yī)生及時(shí)處理出現(xiàn)靜脈炎時(shí)濕熱敷做好記錄置管時(shí)常見問題的處理與護(hù)理送入導(dǎo)管困難1、靜脈比較細(xì)小，導(dǎo)管比較粗 2、靜脈瓣較多 3、在陳舊性瘢痕處4、靜脈血管壁明顯硬化 5、遇到

13、靜脈分叉處6、體位擺放不當(dāng) 7、情緒過分緊張 8、送入導(dǎo)管速度過快 送入導(dǎo)管困難5、遇到靜脈分叉處6、體位擺放不當(dāng) 7、情緒過分緊張 8、送入導(dǎo)管速度過快 處理抽回血，若有回血可能有靜脈的阻擋。 處理：導(dǎo)管后退2cm左右稍稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 ， 在推 注生理鹽水的同時(shí)送管，抽回血不暢可能遇到了靜脈分。處理：將導(dǎo)管退出至回血最暢處，重新調(diào)整 患者的位置，再嘗試送管。 處理應(yīng)暫停操作 合理地調(diào)整患者的手臂位置 要求患者盡量放松 ，避免過分緊張 送入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作緩慢， 導(dǎo)管異位穿刺前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量和修剪導(dǎo)管，防止誤差 盡量避免選擇頭靜脈穿刺 當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)患者肩部時(shí)，要求患者將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭穿刺后推注冰鹽水

14、 送入導(dǎo)管不能過快 滲血與血腫穿刺前詳細(xì)了解患者是否有凝血功能異常、出血傾向、抗凝治療的用藥史穿刺時(shí)選擇合適的血管穿刺見血后保持針的位置，避免移動(dòng) 必要時(shí)可用彈力繃帶、或在穿刺點(diǎn)上方加壓沙袋。滲血不止者，24h內(nèi)適當(dāng)限制手臂活動(dòng)。早期盡量避免穿部位過度活動(dòng) 心律失常在PICC導(dǎo)管置入后患者可能出現(xiàn)心慌、心悸、心律不齊等癥狀 心律失常原因1：穿刺前，外測(cè)量靜脈長度不夠準(zhǔn)確，致使導(dǎo)管末端進(jìn)入過深，位置到達(dá)上腔靜脈下端 處理：穿刺前準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長度，合理擺放體位；插管后在X線下確定導(dǎo)管尖端的位置，當(dāng)導(dǎo)管插入過長時(shí)可退出少許。心律失常原因2；既往有心律失常病史 處理：穿刺時(shí)注意導(dǎo)管的尖端位置。 導(dǎo)管

15、置入到鎖骨下靜脈，無須到達(dá)上 腔靜脈。穿刺失敗穿刺前做好解釋工作 年齡偏大、血管條件較差、血管不充盈、血管分布畸形的患者，操作前應(yīng)評(píng)估血管條件對(duì)肘部靜脈顯露不良者先予以熱敷，以充分暴露血管不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平 留置導(dǎo)管期間常見問題的處理與護(hù)理機(jī)械性靜脈炎原因： 1、穿刺針、插管鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈 瓣的機(jī)械性摩檫刺激 2、選擇的PICC導(dǎo)管型號(hào)不適合 3、PICC導(dǎo)管材質(zhì)過硬 4、與選擇穿刺的靜脈有關(guān)，如頭靜脈易發(fā)生 機(jī)械性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎主要表現(xiàn)：為沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀；有時(shí)可以出現(xiàn)局部癥狀。 機(jī)械性靜脈炎預(yù)防 1、提高置管人員靜脈穿刺的技巧。 2、根據(jù)靜脈血

16、管情況，選擇導(dǎo)管的 種類和型 號(hào) 3、避免使用帶滑石粉的手套直接接觸導(dǎo)管 4、盡量使用鑷子將導(dǎo)管送入靜脈機(jī)械性靜脈炎處理： 若患者出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎的癥狀 1、適當(dāng)抬高患肢 2、給予濕熱敷，每天4次，每次2040min, 3、并經(jīng)常做握掌/松拳的活動(dòng)細(xì)菌性靜脈炎 原因： 與操作者未嚴(yán)格遵循無菌操作原則有關(guān)。 1、皮膚消毒方法不正確 2、消毒范圍過小 3、穿刺時(shí)污染導(dǎo)管 4、留置導(dǎo)管期間敷料更換不當(dāng) 5、肝素帽消毒不嚴(yán)或未及時(shí)更換細(xì)菌性靜脈炎主要表現(xiàn)： 1、沿靜脈走向紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等癥狀 2、患者常有寒戰(zhàn)、高熱等不適。 細(xì)菌性靜脈炎預(yù)防與處理： 1、操作者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 2、當(dāng)患者發(fā)

17、生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，應(yīng) 預(yù)以拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。 3、應(yīng)用抗生素。血栓性靜脈炎 原因： 1、導(dǎo)管的型號(hào)選擇不當(dāng) 2、反復(fù)的穿刺損傷血管內(nèi)膜 3、封管技術(shù)不佳使血液反流血栓性靜脈炎主要表現(xiàn)： 置管側(cè)手臂腫脹，疼痛，皮膚顏色、溫度 改變 血栓性靜脈炎預(yù)防與處理： 1、提高穿刺水平和封管技術(shù) 2、鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)的肢體 3、發(fā)生血栓性靜脈炎時(shí)可給予熱敷、理療、 溶栓等處理措施，必要時(shí)可拔除PICC導(dǎo) 管。穿刺點(diǎn)感染原因：1、未嚴(yán)格遵循無菌操作原則2、皮膚消毒方法不正確3、天氣炎熱患者出汗較多4、敷料潮濕污染未及時(shí)更換5、放療、化療免疫力低下6、過敏體質(zhì)穿刺點(diǎn)感染主要表現(xiàn) 1、紅腫2、疼

18、痛3、有膿性分泌物4、全身無明顯癥狀。 穿刺點(diǎn)感染預(yù)防與處理：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)2、按時(shí)換藥3、敷料污染及時(shí)更換4、根據(jù)患者的皮膚情況選擇合適的敷料5、必要時(shí)局部應(yīng)用抗生素。導(dǎo)管破損原因：1、導(dǎo)管固定方法2、換藥不當(dāng)3、導(dǎo)管接觸尖銳物品4、使用快速高壓推注泵5、用10ml以下注射器沖洗堵塞的導(dǎo)管導(dǎo)管破損主要表現(xiàn)：發(fā)生導(dǎo)管破損后，在沖洗導(dǎo)管時(shí) 會(huì)從損壞處滲水 導(dǎo)管破損預(yù)防：1、正確固定導(dǎo)管2、不在導(dǎo)管處粘貼膠帶3、避免接觸尖銳物品4、禁止使用10ml以下的注射器沖洗導(dǎo)管5、禁止在做CT和MIR檢查時(shí)，使用高壓注射泵導(dǎo)管破損損修復(fù)方法為：末端開放式導(dǎo)管一旦發(fā)生導(dǎo)管破損可用相應(yīng)型號(hào)的留置針連接，必要時(shí)予以拔除導(dǎo)管；三向瓣膜式導(dǎo)管可更換備用連接器修復(fù)導(dǎo)管。導(dǎo)管堵塞