ACEI與ARB的正確認識課件

1、中美上海施貴寶制藥有限公司ACEI和ARB臨床治療地位的探討去甲腎上腺素交感神經(jīng)ACEI和ARB作用機理對比血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素 緩激肽 P物質(zhì) 腦腓肽無活性碎片 其他AT受體 AT2 受體 AT1 受體有益作用？ 血管收縮 AT1 拮抗劑腎素胃促胰酶組織蛋白酶G彈性酶CAGEtPA緊張肽ACE血管擴張作用 ？血管緊張素17唯有ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACE激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽ACE血管緊張素原腎素血管緊張

2、素 IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEIACEI，一個不斷延續(xù)的傳奇故事ACEI的研究和發(fā)展是心血管疾病治療領(lǐng)域中最不尋常的故事之一證實腎素-血管緊張素(RA)系統(tǒng)的抑制才能使患者受益196070s施貴寶公司科學(xué)家Ondetti推測并設(shè)計出ACE的活性部位模型1977年全球第一個ACEI開博通上市并用于治療高血壓1981年ACEI擴展到對慢性心力衰竭(CHF)的治療80s初ACEI可改善左室重構(gòu),提高左室功能不全患者的生存率80s末90s初進一步證實梗死后早期應(yīng)用ACEI有效改善臨床轉(zhuǎn)歸90

3、s初ACEI對大多數(shù)的左室功能正常但有心血管高危因素的患者有益晚期研究ARB主要臨床研究心衰ELITE II:治療心衰，ARB沒有比ACEI更多降低死亡率Val-Haft： ARB在降低總死亡率方面與安慰劑相似, 僅更多降低心衰住院率CHARM：ARB治療不能耐受ACEI的心衰患者有效，ACEI+ARB比單用好，對舒張功能不全心衰，ARB不如ACEI心肌梗死OPTIMAAL:治療心梗，ARB沒有比ACEI更多降低總死亡率，而且ACEI在降低心血管死亡率方面顯著優(yōu)于ARBVALIANT：大劑量ARB取得常規(guī)ACEI療效，ACEI+ARB療效沒有增加，但不良反應(yīng)增加糖尿病腎病PRIME（IRMA-

4、2,IDNT)：與安慰劑相比, 大劑量ARB可以減少蛋白尿，延緩腎病進程，但不能減少心血管死亡RENAAL：與CCB相比, 大劑量ARB可以減少蛋白尿，延緩腎病進程，但不能降低心血管死亡高血壓LIFE權(quán)威組織對ACEI/ARB臨床應(yīng)用推薦 糖尿病腎病治療原則迄今尚無足夠資料直接比較ACEI和ARB療效最新的幾個高血壓治療指南均未明確提出ACEI和ARB有明顯的療效和安全性差異最新慢性腎臟病治療指南建議：糖尿病腎病的治療，ACEI及ARB均能應(yīng)用ACEI 在延緩腎病進程同時可以降低心血管事件(ARB無證據(jù))- AJKD糖尿病高血壓的降壓治療聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物 為了達到目標水平，通常在改善生活行為基

5、礎(chǔ)上需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療 ADA指南證據(jù)等級B級Diabetes Care 2004;27:S15-S35 初始治療血壓 140/90者應(yīng)選擇下列降壓藥物（均可降低糖尿病患者CVD事件）中的一種：ACEI，ARB， 受體阻滯劑，利尿劑和鈣拮抗劑 ADA指南證據(jù)等級A級 ACEI應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用以降低心血管事件年齡55歲合并或沒有高血壓伴有一個心血管危險因素*心血管病史、血脂異常、微量蛋白尿、吸煙ADA指南證據(jù)等級A級Diabetes Care 2004;27:S15-S35 充血性心衰患者：ACEI優(yōu)于ARB伴冠心病糖尿病高血壓患者降壓藥物選擇以RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的治療模式唯一含膦酸

6、基的ACE抑制劑CO2 (-) (CH2)4P CH2 CO NCO2(-)O(-) OCH2CH2 CH CH CONCO2(-)CH3CH3 (-) SCH2 CH CO NCO2(-)依那普利拉Zn+福辛普利拉+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 卡托普利分類巰基羧基膦酸基Ondetti, 1988.離子捕獲是蒙諾在人體心肌細胞內(nèi)濃度較高的潛在機制Am J Cardiol 1993;72:25H離子捕獲細胞內(nèi)離子狀態(tài)細胞外分子狀態(tài)OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌細胞的離子捕獲100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌ACE活性的抑制(%)蒙諾雷米普利卡托普利賴諾普

7、利依那普利濃度( mol/L)Am J Cardiol 1993;72:25HACEI心臟保護差異大于相似Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.ACEI的平均谷峰比70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P 蒙諾 雷米普利 西拉普利 依那普利 賴諾普利 苯那普利 培哚普利 JNC-7 推薦 1-2 次/天 JNC-7 推薦 1 次/天64%51%51%48%40%35%56%蒙諾谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次ACEI清除特性 (AHA 聲明)藥物名稱是否通過透析膜清除排泄途徑卡托普利是腎臟依那普利是腎臟賴諾普利是腎臟

8、培哚普利是腎臟雷米普利是腎臟福辛普利否腎臟/肝臟喹那普利否腎臟苯那普利無數(shù)據(jù)腎臟莫西普利無數(shù)據(jù)腎臟群哚普利無數(shù)據(jù)腎臟/肝臟Circulation.2001;104:1985-91腎功能不全患者服用不同ACEI的AUC變化嚴重腎功能不全患者服用不同ACEI后,與腎功能正常者比較的相對藥-時曲線下面積(AUC)Data on file.福辛普利拉培哚普利拉1510501.6 3.8 4.0 4.3 4.8 5.1 10.1 12.7雷米普利拉賴諾普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相對AUC值（與正常人比較的倍數(shù))蒙諾老年人群的首選ACEI即往無腎臟病史的老年患者（60歲）存在腎功能減退老年患者服用蒙諾不需調(diào)整初始劑量即可獲得滿意的療效腎功能減退的患者服用蒙諾未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)