基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法_第1頁(yè)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法_第2頁(yè)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法_第3頁(yè)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法_第4頁(yè)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法_第5頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法第一條(目的和依據(jù))為了保障參保人員基本醫(yī)療需求,規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理活動(dòng),維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全,根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法等法律法規(guī),結(jié)合本X實(shí)際,制定本辦法。第二條(適用范圍)本辦法適用于對(duì)本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店)、個(gè)人遵守本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督管理的活動(dòng)。本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn),包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)本X生育保險(xiǎn)制度和以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為籌資渠道的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督管理的活動(dòng),依照本辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三條(醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)

2、督管理部門(mén))市醫(yī)保局是本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén),負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)以市醫(yī)保局的名義,具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作,并根據(jù)監(jiān)督管理工作需要,充實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力量。發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、民政、人力資源社會(huì)保障等部門(mén)應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi),配合做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。第四條(醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng))市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)

3、療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為,并對(duì)監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行記分管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求,配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備,遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定,及時(shí)、準(zhǔn)確上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。第五條(服務(wù)協(xié)議)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心是本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),按照國(guó)家和本X有關(guān)規(guī)定,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu))、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu))簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有違反本辦法規(guī)定或者服務(wù)協(xié)議約定行為的,市醫(yī)

4、療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。第六條(內(nèi)部管理)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家和本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議,建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門(mén),配備必要的管理人員;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專(zhuān)(兼)職人員。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配備管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的專(zhuān)(兼)職人員。第七條(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本X基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用預(yù)算管理、總額預(yù)付費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定,保障參保人員的基本醫(yī)療需求,規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用。第八條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的要求)定點(diǎn)醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員的病情,按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定,合理選擇診療項(xiàng)目,合理確定用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、價(jià)格管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和本X有關(guān)規(guī)定,為非本X參保人員在本X發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,提供直接結(jié)算服務(wù)。第九條(定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)的要求)定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí),對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的外配處方,不得進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;向參保人員提供的非處方藥品,不得違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有

6、關(guān)用藥范圍、品種和數(shù)量的規(guī)定。定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù),應(yīng)當(dāng)遵守價(jià)格管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定,向參保人員提供相關(guān)費(fèi)用結(jié)算單據(jù)。第十條(實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè))市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月累計(jì)門(mén)急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店月累計(jì)配藥發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),對(duì)參保人員就醫(yī)和配藥情況超出規(guī)定范圍的,區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)改變其門(mén)急診或者配藥的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。采取臨時(shí)改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式措施的,區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知參保人員,并對(duì)其就醫(yī)、配藥情況及時(shí)進(jìn)行審核。參保人員應(yīng)當(dāng)配合

7、審核,按照要求說(shuō)明情況并提供相關(guān)材料。經(jīng)審核,未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的,區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于審核檢查完畢的當(dāng)日,恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式。經(jīng)審核,發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的,市、區(qū)醫(yī)保局按照本辦法第十五條第二款或者第十九條規(guī)定處理。第十一條(監(jiān)督檢查措施)區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí),可以采取下列措施:(一)以詢(xún)問(wèn)、錄音、錄像、照相或者復(fù)制方式收集有關(guān)情況和材料,在證據(jù)可能滅失或者被轉(zhuǎn)移的情況下先行登記保存;(二)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù),要求被檢查對(duì)象對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋和說(shuō)明;(三)對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)

8、任人員進(jìn)行警示約談。被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的要求,提供與監(jiān)督檢查有關(guān)的材料與數(shù)據(jù),并作出解釋和說(shuō)明。市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新監(jiān)督管理方式,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理領(lǐng)域推廣應(yīng)用信息技術(shù)手段,實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理全覆蓋,提升監(jiān)督管理實(shí)效。第十二條(相關(guān)事項(xiàng)的委托)區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查活動(dòng)時(shí),可以委托第三方機(jī)構(gòu)和有關(guān)專(zhuān)家,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)或者核查,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)并提供咨詢(xún)意見(jiàn)。第十三條(長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)要求)對(duì)符合條件的參保人員提出老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估申請(qǐng)的,定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本X統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程,根據(jù)參保人員的自理能力、疾

9、病狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估,確定評(píng)估等級(jí)。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按照相關(guān)服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范,為經(jīng)評(píng)估符合條件的參保人員提供護(hù)理服務(wù)。第十四條(相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)憑證的出示和核驗(yàn))參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、檢查、治療、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,在定點(diǎn)零售藥店配藥,或者在申請(qǐng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估、接受護(hù)理服務(wù)和結(jié)算相關(guān)費(fèi)用時(shí),應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,不得出借給他人使用。社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失后因未及時(shí)掛失造成的個(gè)人賬戶(hù)資金損失,由本人自行承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu),在為參保人員提供相關(guān)服

10、務(wù)時(shí),應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員的社會(huì)保障卡等基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。第十五條(騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的法律責(zé)任)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的,由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,處騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款。參保人員或者其他個(gè)人,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待遇的,由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用,處騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款。第十六條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)

11、零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正,責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,并可處以警告或者3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款,還可以暫停服務(wù)協(xié)議:(一)未按照規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個(gè)人,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(二)通過(guò)向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以?xún)?nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以

12、內(nèi)的其他藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,或者提供與實(shí)際開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、處方以及其他記錄材料,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,使用有特殊限制的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(五)允許非注冊(cè)醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù),或者本單位注冊(cè)醫(yī)師超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事醫(yī)療服務(wù),進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(六)超出核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng),進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(七)未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(八)將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算

13、的;(九)將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的;(十)采取其他損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。第十七條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)等規(guī)定的法律責(zé)任)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正,責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,并處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款,還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議;情節(jié)嚴(yán)重的,處以10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的罰款,還應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議:(一)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

14、金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以?xún)?nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(二)將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類(lèi)物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(三)采用為參保人員重復(fù)掛號(hào),重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療,分解或者無(wú)指征住院等方式,提供醫(yī)療服務(wù),進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(四)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定,以無(wú)指征超療程或者超劑量用藥、重復(fù)用藥,或者以分解、更改處方等方式,為參保人員配藥,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(五)采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式,為無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的個(gè)人或者機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(六)未按

15、照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議,擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng),進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(七)為參保人員冒領(lǐng)、多領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼出具生育醫(yī)學(xué)證明或者病史,損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(八)采取其他嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。第十八條(違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的法律責(zé)任)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)評(píng)估、護(hù)理、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定,進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正,責(zé)令退回已由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用,并可處以警告或者3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下

16、的罰款,還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。第十九條(個(gè)人違反相關(guān)規(guī)定的法律責(zé)任)參保人員或者其他個(gè)人有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用,并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,處以2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款,還可以對(duì)其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月的措施:(一)將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用,或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù),進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;(二)變賣(mài)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品的;(三)在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),或者在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室,通過(guò)重復(fù)就診超量配藥,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的

17、;(四)在申請(qǐng)、接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理服務(wù)時(shí)提供虛假信息或者材料,騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的;(五)采取其他損害基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式,進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的。參保人員在申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)時(shí),其由前款規(guī)定的行為產(chǎn)生的個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)醫(yī)療費(fèi),不計(jì)入年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的計(jì)算。第二十條(行政處罰的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家和本X規(guī)定,結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理實(shí)踐,對(duì)違法違規(guī)行為具體適用的罰款數(shù)額和倍數(shù)予以細(xì)化、量化,制定裁量基準(zhǔn)。第二十一條(對(duì)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的處理措施)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,市醫(yī)保局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算支付的措施。第二十二條(社會(huì)信用懲戒)市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員,參保人員以及其他個(gè)人的失信信息,應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本X有關(guān)規(guī)定歸集,并依法依規(guī)開(kāi)展聯(lián)合懲戒。第二十三條(案件的移送)市、區(qū)醫(yī)保局在查處違法行為過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉及的金額、違法事實(shí)的情節(jié)、違法事實(shí)造成的后果等,涉嫌構(gòu)成犯罪,依法需要追究刑事責(zé)任的,按照有關(guān)規(guī)定向公安機(jī)關(guān)移送。第二十四條(管理檢查人員的法律責(zé)任)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理人員、監(jiān)督檢查人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本X有關(guān)規(guī)定,履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理和檢查職責(zé),不得

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