林奇綜合征相關大腸癌多中心研究計劃CSCO大腸癌

1、林奇綜合征相關大腸癌多中心研究計劃復旦大學從屬腫瘤醫(yī)院徐燁第1頁目錄遺傳性大腸癌林奇綜合征國內外研究進展多中心研究計劃第2頁遺傳性大腸癌第3頁遺傳性腫瘤當前，惡性腫瘤已經(jīng)成為我國人口首要死亡原因和主要公共衛(wèi)生問題。伴隨臨床對腫瘤深入研究和逐步認知，腫瘤遺傳原因越來越受到關注。遺傳性腫瘤展現(xiàn)出年輕、多發(fā)臨床特征，且可在家系中傳遞，對多個組員造成嚴重健康危害。伴隨基因組課時代開啟，各種遺傳性腫瘤發(fā)病原因和預防機制逐步被揭開，其中最經(jīng)典當屬遺傳性大腸癌及其相關綜合征研究。第4頁遺傳性大腸癌依據(jù)國家癌癥中心調查數(shù)據(jù)顯示，全國預計新增大腸癌376300例，死亡191000例，均位居第五*。大部分大腸癌呈

2、散發(fā)，但家族性腫瘤綜合征在腸癌中也很常見。預計約有10-30%患者含有家族聚集現(xiàn)象，其中5-6%與研究較為明確各種遺傳綜合征明確相關。*Cancer statistics in China, CA-Cancer J Clin.第5頁 Genetic susceptibility to CRC Well defined inherited syndromesLynch syndrome(also known as HNPCC)familial adenomatous polyposisMUTYH-associated polyposis Other entities Muir-TorreTurc

3、otGardnerCowdenBannayan-Riley-RuvalcabaPeutz-Jeghersjuvenile polyposisserrated polyposis syndromes第6頁Inherited SyndromeGeneAssociation結直腸卵巢乳腺子宮胃胰腺其它林奇綜合征MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 EPCAM家族性腺瘤息肉病APCMUTYH相關息肉病MUTYH錯構瘤綜合征PTEN黑斑息肉綜合征STK11李法美尼綜合征TP53幼年息肉綜合征SMAD4 BMPR1A第7頁大腸癌發(fā)病機制結直腸癌發(fā)病機制：多基因參加第8頁遺傳性大腸癌特點遺傳學特點連續(xù)（或

4、間斷）幾代中發(fā)生大腸癌（垂直遺傳）發(fā)病年齡早多處原發(fā)癌患者及親屬相關器官的腫瘤易感性提高男女遺傳度相等，即一級親屬攜帶幾率為50%第9頁為何關心遺傳性大腸癌？一、重視度低、知曉度低二、遺傳性腸癌并不罕見 - 25%結直腸癌患者有家族史 - 近10%明確致病基因 Lynch,FAP,MAP,PJS,JPS,PTEN錯構瘤綜合征，Li-Fraumeni綜合征（p53）,聚合酶校正相關性息肉（POLE,POLD1）三、臨床表現(xiàn)復雜：表現(xiàn)為綜合征 - 相同表型不一樣基因型 - 相同基因型不一樣表型第10頁篩查-國外1、大約20%結腸癌伴有家族聚集性，新診療腺瘤或浸潤性癌患者，其一級親屬患結直腸癌風險增

5、加。2、對于遺傳性結直腸癌，NCCN指南要求患者通常在進行基因測序前進行2輪篩選：首先基于家族史，其次是對腫瘤組織進行初始檢測。3、為了甄別那些可能屬于遺傳性結直腸癌患者，能夠對結直腸癌標本進行2項初始檢測：免疫組織化學檢測錯配修復蛋白表示；分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定性。在歐洲ESMO指南中，傾向以70歲作為界限，選擇以一個替換策略（即僅對小于70歲腸癌患者或即使大于70歲但符合Bethesda標準腸癌患者進行錯配修復蛋白缺點檢測）代替原有對全部結直腸癌患者進行錯配修復蛋白缺點檢測NCCN指南ESMO指南第11頁篩查-國內我國開始成立遺傳性大腸癌學組第12頁林奇綜合征第13頁林奇綜合征是最主要遺傳性大腸

6、癌綜合征常染色體顯性遺傳外顯率70-90%約占全部大腸癌2-4%由Wathin 于19首先報道Lynch首次系統(tǒng)提出臨床病理特征第14頁臨床病理特征發(fā)病年紀較早，中位年紀約為44歲腫瘤大多位于近端結腸多原發(fā)結直腸癌顯著增多腸外惡性腫瘤如胃癌、子宮內膜癌、胰腺癌等發(fā)病率較高低分化腺癌、粘液腺癌常見，且伴有淋巴細胞浸潤或淋巴樣細胞聚集腫瘤大多呈膨脹性生長，而非浸潤性生長預后好于散發(fā)性大腸癌第15頁臨床診療標準以臨床病理特征和家族史為基礎作出診療1990年國際HNPCC合作組織（ ICG-HNPCC ）制訂了Amsterdam標準Amsterdam- Criteria1998年ICG-HNPCC又提

7、出了修正診療標準Amsterdam- Criteria日本大腸癌學會于1991年提出了日本HNPCC臨床診療標準第16頁Lynch SyndromeAmsterdam標準 家族中最少有3例或3例以上結直腸癌患者，其中最少有1例患者為其它兩例一級親屬 家族中最少在連續(xù)兩代發(fā)生結直腸癌 家族中最少有1例患者發(fā)病年紀50歲 排除家族性息肉病Amsterdam標準 家族中3例以上患有組織學證實Lynch相關腫瘤*，其中1例患者為其它兩例一級親屬 腫瘤累及連續(xù)兩代人 最少1例發(fā)病年紀50歲 排除家族性息肉病改良Bethesda標準 50歲之前診療結直腸癌 同時性和異時性多原發(fā)結直腸癌和Lynch相關腫瘤

8、患者，年紀不限 60歲結直腸癌，病理表現(xiàn)為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）相關特征【腫瘤周圍淋巴細胞浸潤，克羅恩（Cronhs）病樣淋巴細胞反應，粘液或印戒細胞癌，髓樣組織分化】 結直腸癌診療時已經(jīng)有最少1例一級親屬診療為Lynch相關腫瘤*，其中1例年紀50歲 結直腸癌診療時已經(jīng)有最少兩例一級和二級親屬診療為Lynch相關腫瘤*，年紀不限。*Lynch相關腫瘤包含子宮內膜癌、胃癌、卵巢癌、肝膽管癌、泌尿腫瘤、小腸癌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。第17頁Lynch Syndrome依據(jù)我國情況，中國抗癌協(xié)會大腸專業(yè)委員會曾提出了中國人HNPCC篩檢標準： 家系中最少有 2 例組織病理學明確診療大腸癌患者

9、，其中 2 例為父母與兒女或同胞弟兄姐妹關系，而且符合以下一條:（ 1）最少 1例為多發(fā)性大腸癌患者 （ 包含腺瘤）； （2）最少1例大腸癌發(fā)病早于 50歲； （ 3）家系中最少 1人患 HNPCC相關腸外惡性腫瘤 （ 包含胃癌、子宮內膜癌、小腸癌、輸尿管或腎盂癌、卵巢癌、肝膽系統(tǒng)癌）。中國人遺傳性大腸癌篩檢標準實施方案第18頁以分子檢測為導向篩查普篩年紀70yr&符合Bethesda標準年紀70yr者敏感性95.1%（95%CI，89.8%-99.0%）特異性95.5%（95%CI，94.7%-96.1%）成本效益更佳：4.9%LS漏診；35%防止MMR基因測序Ladabaum et al.

10、Ann Intern Med.第19頁 PROS AND CONS OF MULTI-GENE TESTING FOR HEREDITARY COLORECTAL SYNDROMESPROSMore efficient testing when more than one gene may explain presentation and family history.Higher chance of providing proband with possible explanation for cause of cancer.Competitive cost relative to sequ

11、entially testing single genes.CONSHigher chance of identifying pathogenic mutations for which clinical management is uncertain. Estimates suggest that 3%4% of mutations identified are not clearly clinically actionable, such as finding a mutation in a moderate-risk gene for which management is unclea

12、r.Higher chance of identifying variants of uncertain significance that are not actionable; reported rates of finding variants of uncertain significance range from 17%38%.Higher chance that patient will mistakenly receive overtreatment and overscreening if variants of uncertain significance or mutati

13、ons for which clinical management is uncertain are incorrectly interpreted.多基因檢測：對遺傳性癌癥多基因檢測引入快速改變了對高?；颊呒捌浼揖炫R床治療方法?；谙乱淮鷾y序技術，這些測試同時分析一組與特定家庭癌癥表型或多個表型相關基因。NCCN Guidelines v.2第20頁怎樣選擇考慮多基因- 個人病史和家族史符合多個綜合征特征（如家族史同時可以用HBOC和LS解釋）- 組織學不確定的腸息肉- 家族史不符合特定的篩查指南，但遺傳風險不能排除- 相關癌癥傾向的患者，家族史有限或未知- 一線基因測試不確定后的二線測試-

14、 腺瘤息肉病（APC, MUTYH, POLE, POLD1）不考慮多基因- 家族已知特定突變且無其他多基因檢測必要- 家族病史強烈傾向于特定的遺傳綜合征的一線測試第21頁國內外研究進展第22頁中國研究第一作者（發(fā)表年度）家系篩選標準突變率（MLH1，MSH2，MSH6）Wang（）24Amsterdam 15，Japanese standard 93/24, 12.5%Zhao（）31Amsterdam 15，Japanese standard 168/31, 25.8%Fu（）76Amsterdam II 27，Japanese standard 28，Bethesda II 2125/7

15、6, 32.9%Luo（）5Amsterdam 6，Japanese standard 63/5, 60%Wang（）31Chinese standard17/31, 54.8%Jin（）10Revise Bethesda standardCai（）4Amsterdam4/4, 100%Cai（）58Amsterdam 24，Japanese standard 15，Bethesda 1916/58, 27.6%Cui（）12Amsterdam ，Japanese standard6/12, 50%Wang（）12Amsterdam II 4/12, 33.3%Liu（）116Amsterda

16、m 32，F(xiàn)udan standard 28，Revise Bethesda standard 5632/116, 27.6%Li（）1Amsterdam I-李曉芬，等. 中國人遺傳性大腸癌綜合征特征及診療規(guī)范.中國癌癥雜志.第23頁中國研究上述列表中共12個研究，包含244個家系，檢出MMR胚系突變141個，其中MLH1胚系突變75個（53.2%），MSH2胚系突變60個（42.6%），MSH6胚系突變6個（4.2%）-大部分單位僅做了MLH1和MSH2，當前尚無PMS2和EPCAM基因胚系突變報道。李曉芬，等. 中國人遺傳性大腸癌綜合征特征及診療規(guī)范.中國癌癥雜志.第24頁國際研究Can

17、cer risk and survival in path_MMR carriers by gene and gender up to 75 years of age: a report from the Prospective Lynch Syndrome Database.近期一項觀察性國際多中心研究，對3119個病例累計隨訪觀察24475年（平均7.84年）。MLH1、MSH2和MSH6突變攜帶者在75歲結直腸癌發(fā)病率分別為46%、43%和15%。*上消化道包含胃、十二指腸、膽管及胰腺Pl Mller et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-314057第25頁Cum

18、ulative incidences of colorectal cancer, upper gastrointestinal cancer (including stomach, duodenum, bile duct, gall bladder and pancreas) and urinary tract cancer (not including prostate).第26頁卵巢癌主要發(fā)生于更年期前，而上消化道、泌尿道和前列腺癌主要發(fā)生在老年人PMS2攜帶者患癌風險較低五年生存率比較：第27頁篩查不足：一站式MMR測試？-間共1612 CRC病例接收了切除手術，并經(jīng)過IHC進行了MMR

19、蛋白篩查，274例（16.9%）表現(xiàn)為蛋白缺失。胚系基因測試后，0.6%患者（10 of 82）被確認為致病突變。同一時期，有8名胚系致病突變先證者經(jīng)過其它路徑被診療。文章分析了漏診原因，其中有145名患者因疏忽在切除時未能進行IHC篩查，回顧性研究發(fā)覺其中18名患者存在MLH1表示缺失，其中有一些案例可能是林奇綜合征。文章認為，考慮到未能進行檢測/檢測失敗情況，當前用MMR蛋白進行篩查現(xiàn)實狀況是不理想，如能經(jīng)過更簡單流程快速進行分析，檢出率將大大增加。推薦在診療時進行MMR蛋白篩查，同時補充進行血液基因測試“一站式”方法，可提升診療效率。Universal molecular screeni

20、ng does not effectively detect Lynch syndrome in clinical practice. Beatrice Brennan et al.第28頁手術預防：次全切除術降低后續(xù)手術風險對242名診療為林奇綜合征患者進行回顧性研究顯示，與節(jié)段切除相比，次全切除術降低了后續(xù)結直腸癌風險（HR, 0.20; 95% CI, 0.08-0.52; p = 0.001）。深入分析顯示，對MLH1攜帶者可降低風險，MSH2攜帶者因數(shù)量較小未顯示差異；在25年內疾病特異性OS無差異(82.7% vs 87.2%, p = 0.76 and 47.2% vs 41.4

21、%, p = 0.83)，在標準切除后內，結腸直腸癌累積風險為20%，25年內為47%，擴大手術后為4%和9%。Subtotal Colectomy for Colon Cancer Reduces the Need for Subsequent Surgery in Lynch Syndrome. Renkonen-Sinisalo L et al. Dis Colon Rectum. 第29頁多基因檢測：林奇綜合征新視角回顧3月至年6月期間(N = 34,981)進行多基因檢測患者臨床病史，包含MMR和EPCAM基因，并進行了一系列統(tǒng)計比較。在528例有MMR突變患者中，63例(11.9%

22、)只有乳腺癌，144例(27.3%)只有CRC，且這兩種患者中MSH6和PMS2突變比MLH1和MSH2突變更常見（(P = 2.3 10-5）；22.2%患者病史符合BRCA1/2標準而不是LS標準，5.1%患者既不符合HBOC標準也不符合LS標準。 MSH6和PMS2突變者比MLH1和MSH2突變者更多符合BRCA1/2檢測標準而非LS標準。這些結果提供了一個新關于LS觀點，并提醒MSH6和PMS2突變個體可能存在遺傳性乳腺癌和卵巢癌表型。這些數(shù)據(jù)也強調了當前測試標準在識別這些病人不足，以及對MMR突變患者癌癥風險深入研究必要性。Multigene Panel Testing Provid

23、es a New Perspective on Lynch Syndrome. Espenschied CR et al. J Clin Oncol. 第30頁新風險模型： PREMM5現(xiàn)有LS預測模型量化了三個MMR基因胚系突變風險：MLH1、MSH2和MSH6，新PREMM5模型包含了五個MMR基因，包含PMS2和EPCAM經(jīng)過對具有五個基因檢測信息18,734個個體臨床和種系數(shù)據(jù)進行多元邏輯回歸分析來預測任何LS基因中突變可能性，突變狀態(tài)預測因素包含性別，基因檢測年紀，先證者和家族癌史。外部驗證在基于臨床1,058名結腸直腸癌患者隊列中進行。隊列中18,734例患者中有1,000例（5）

24、發(fā)覺致病突變;突變包含MLH1（n = 306），MSH2（n = 354），MSH6（n = 177），PMS2（n = 141）和EPCAM（n = 22）。PREMM5判定攜帶者與非攜帶者AUC為0.81（95CI，0.790.82），驗證隊列（AUC，0.83; 95CI，0.750.92）表現(xiàn)相似。使用PREMM5和PREMM1,2,6做了對比，其性能更優(yōu)。Development and Validation of the PREMM5 Model for Comprehensive Risk Assessment of Lynch Syndrome. Kastrinos F, et

25、 al. J Clin Oncol. 第31頁多中心研究計劃第32頁當前研究中存在問題現(xiàn)有研究規(guī)模較小，介于數(shù)十例到上百例入組標準不一研究方法：低通量檢測伎倆造成覆蓋率低、漏診率高現(xiàn)象該組基因突變率和突變特征存在顯著地域差異和種族差異第33頁研究計劃全國范圍內，5家以上中心共同參加在1年內，入組300-500例經(jīng)篩選先證者采集臨床信息、繪制家系圖并填寫調查問卷利用高通量測序法對以林奇綜合征為主一系列遺傳性大腸癌基因進行測試，并對檢測出突變采取Sanger測序法進行驗證對測定基因變異進行分析，并參考數(shù)據(jù)庫對檢出基因突變按國際標準進行5級分類結合以上信息，進行數(shù)據(jù)匯總和分析第34頁篩選標準入選標準

26、1、確診結直腸癌患者2、滿足以下任意兩項或多項-確診年紀50周歲-確診年紀60周歲且微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測結果為MSI-H；或MMR蛋白免疫組化檢測結果為dMMR；-發(fā)覺同時性、異時性結直腸癌及其它林奇綜合征相關腫瘤（包含子宮內膜癌、卵巢癌、小腸癌、非移形細胞起源泌尿系統(tǒng)上皮腫瘤、膽管癌、皮膚汗腺癌、神經(jīng)系統(tǒng)膠質瘤）-確診林奇綜合征相關腫瘤一級親屬 1例-確診林奇綜合征相關腫瘤一級親屬或二級親屬 2例排除標準1、受檢者缺乏了解和接收遺傳檢測結果能力，可能誘發(fā)強烈焦慮、負罪感和恐懼2、受檢者不能了解研究目標或不一樣意研究要求第35頁基因列表No.GENESTRENTH OF EVIENCER

27、ISK LEVELASSOCIATION1APCWell-establishedModerateFamilial adenomatous polyposis (FAP) & Attenuated FAP2BLMNot well-establishedUncertain-none to lowPossible increased risk for colorectal cancer3BMPR1AWell-establishedHighJuvenile polyposis syndrome4CHEK2Not well-establishedModerateIncreased risk for breast, colon, and other cancers5EPCAMWell-establishedHighLynch syndrome6GALNT12Not well-establishedUncertain-moderate at mostIncreased risk for colorectal cancer7GREM1Not well-establishedUncertain-presumed high risk from lim