瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題課件

1、瘢痕子宮再次妊娠(rnshn)經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題安徽醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科 李波第一頁，共二十九頁。瘢痕子宮(zgng)的定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科(fk)子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是目前瘢痕子宮的主要原因第二頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題關(guān)注瘢痕(bn hn)子宮再次妊娠陰道分娩問題原因全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕(bn hn)子宮再次妊娠問題無法回避瘢痕導(dǎo)致子宮肌層薄弱，瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)不可忽視我國既往剖宮產(chǎn)率高，人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠需要特別關(guān)注和重視第三頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題幾個(gè)(j )概

2、念TOLAC剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)ERCS擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)VBAC成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩第四頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題國內(nèi)外目前(mqin)觀點(diǎn)美國國立衛(wèi)生研究院（NIH2010)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(xihu)（ACOG2010)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC2005) 英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG2005）VBAC可行成功率60-80%機(jī)械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)少于剖宮產(chǎn)；住院時(shí)間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠(yuǎn)期益處減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等第五頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題主要

3、風(fēng)險(xiǎn)-子宮(zgng)破裂第六頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題其他(qt)風(fēng)險(xiǎn)比較計(jì)劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)高約1%計(jì)劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高2-3/1000擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會增加未來妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中鄰近臟器(zn q)損傷發(fā)生率遠(yuǎn)高于首次剖宮產(chǎn)第七頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題增加TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)因素多于一次的剖宮產(chǎn)史疑診巨大兒進(jìn)行TOLAC孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低子宮下段縱切口(qi ku)剖宮產(chǎn)史有子宮破裂史的女性再次妊娠前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)第八頁，共二十九頁。瘢痕子宮再

4、次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題增加(zngji)TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)因素子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者孕婦自身疾病 妊娠合并癥和并發(fā)癥妊娠合并有：高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟病有引產(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤、胎盤早剝）的患者不適宜TOLAC宮頸評分（孕晚期頸管擴(kuò)張和VBAC成功率相關(guān)參考文獻(xiàn)多數(shù)認(rèn)為需要4分） 兩次妊娠間隔時(shí)間小于18個(gè)月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合社會(shhu)因素（非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法第九頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題 引產(chǎn)和催產(chǎn)(cu chn)方法催

5、產(chǎn)素引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用 前列腺素E1和前列腺素E2可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強(qiáng)健性，使其容易破已有的研究表明：地諾前列酮（E2）引產(chǎn)會增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn) 米索前列醇和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，不應(yīng)用于TOLAC機(jī)械性宮頸擴(kuò)張不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但降低TOLAC成功率第十頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題什么情況(qngkung)下可行經(jīng)陰道分娩？根據(jù)(gnj)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南，瘢痕子宮的孕婦經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)癥如下：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合佳，無感染本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年或2年以上超聲提示

6、子宮下段前壁瘢痕厚度達(dá)2-4mm以上，無薄弱區(qū)無子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮瘢痕或子宮破裂史陰道試產(chǎn)前行彩超檢查評估胎兒大小，胎兒體重應(yīng)小于4000g第十一頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題什么(shn me)情況下可行經(jīng)陰道分娩？前次(qin c)剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利；此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩三要素不存在異常情況；骨盆內(nèi)測量檢查正常胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，能立即麻醉，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救條件第十二頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問

7、題Weiteins評分(png fn)，總分12分，8分試產(chǎn)成功率高4分Bishop評分4分2分剖宮產(chǎn)前后有陰道分娩史6分前次手術(shù)指征：臀位、雙胎、妊娠期高血壓5分前次手術(shù)指征：前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破4分前次手術(shù)指征：胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程停滯、臍帶異常3分前次手術(shù)指征：巨大兒、胎兒生長受限第十三頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道(yndo)試產(chǎn)的準(zhǔn)備工作分娩方式的咨詢分娩地點(diǎn)的選擇分娩方式的商討第十四頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩(fnmin)方式的咨詢一次非復(fù)雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無陰道分娩禁忌(jnj)，應(yīng)討論計(jì)劃

8、VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結(jié)果，有學(xué)者建議ERCS為宜。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題第十五頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩(fnmin)地點(diǎn)的選擇孕婦需要選擇在可及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)該少于30分鐘。患者和醫(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員(rnyun)、血庫沒有證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，推薦無痛分娩第十六頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題分娩(fnmin)方式的商討產(chǎn)

9、前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄在計(jì)劃終止妊娠時(shí)期前（最好是36周），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達(dá)成分娩方式的最終共識決定，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備(zhnbi)好在計(jì)劃終止妊娠期前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計(jì)劃在與孕婦和家屬討論風(fēng)險(xiǎn)獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進(jìn)行TOLAC的意愿產(chǎn)科病歷中也需要明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)歷史以及前次的子宮瘢痕TOLAC孕婦可進(jìn)行引產(chǎn)或催產(chǎn)，但是需要考慮子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高的可能和VBAC成功率的降低第十七頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮陰道試產(chǎn)(sh chn)的管理常規(guī)管理-作為高危妊娠管理孕37周的管理孕36-38周的管理第十八頁，共二十

10、九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題高危(o wi)妊娠管理產(chǎn)前準(zhǔn)確的骨盆測量（內(nèi)測量及外測量）必要的輔助檢查排除基礎(chǔ)疾病(jbng)和妊娠相關(guān)疾病(jbng)動(dòng)態(tài)預(yù)測胎兒體重，排除頭盆不稱排除軟產(chǎn)道異常合理的膳食及鍛煉第十九頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題孕37周的準(zhǔn)備(zhnbi)工作胎兒成熟度BPD羊水胎盤宮頸成熟度先露高低軟產(chǎn)道條件骨產(chǎn)道條件決定是否經(jīng)陰道試產(chǎn)家屬及孕婦充分告知并說明利弊簽署知情同意書第二十頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題孕36-38周管理(gunl)超聲評價(jià)妊娠期子宮瘢痕的愈合情況F-B,是指超聲測量(cling)膀胱邊緣到胎兒

11、先露之間的距離F-B3mm；此處肌壁均勻一致，認(rèn)為傷口愈合良好F-B3mm；此處肌壁菲薄，認(rèn)為傷口愈合欠佳F-B間距離極薄，肌層確如，可能見到一層不平的線條狀膜，結(jié)締組織膜替代肌層，考慮為子宮不完全破裂。目前認(rèn)為：子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相關(guān)指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預(yù)測價(jià)值第二十一頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題超聲評價(jià)妊娠期子宮(zgng)瘢痕的愈合禁止試產(chǎn)子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷，或下段厚薄不均子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出第二十二頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠

12、陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)(sh chn)的注意事項(xiàng)第一產(chǎn)程密切觀察宮縮情況隨時(shí)(sush)評估產(chǎn)程進(jìn)展情況注意產(chǎn)婦精神因素原則上不建議進(jìn)行臨床干預(yù)第二十三頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道(yndo)試產(chǎn)的注意事項(xiàng)第二產(chǎn)程胎心異常可以是子宮破裂的唯一(wi y)表現(xiàn)，全程需要胎心監(jiān)護(hù)盡量縮短第二產(chǎn)程分娩體位可以采取自由體位必要的會陰切開術(shù)第二十四頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮經(jīng)陰道(yndo)試產(chǎn)的注意事項(xiàng)第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)的適應(yīng)證第二產(chǎn)程延長，初產(chǎn)婦有區(qū)域阻滯麻醉3小時(shí)或無區(qū)域阻滯麻醉2小時(shí)無進(jìn)展懷疑有直接或者潛在的

13、胎兒受損因產(chǎn)婦原因(yunyn)需要縮短第二產(chǎn)程第二十五頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題瘢痕子宮(zgng)經(jīng)陰道試產(chǎn)的注意事項(xiàng)第三產(chǎn)程積極預(yù)防產(chǎn)后出血爭論：常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口瘢痕的完整性-除非有子宮破裂征象共識：如有血尿、陰道出血增多，需要及時(shí)剖腹(pu f)探查和修補(bǔ)第二十六頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題產(chǎn)程中的關(guān)注(gunzh)要點(diǎn)(1) 在開始宮縮后開始進(jìn)行持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)。(2) 不建議使用常規(guī)用于測試子宮(zgng)瘢痕破裂的宮內(nèi)壓力導(dǎo)管。(3) 由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應(yīng)該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無

14、有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風(fēng)險(xiǎn)，降低其成功率。 因此麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌。(4) VBAC娩出胎兒分娩機(jī)轉(zhuǎn)和胎盤娩出與正常陰道分娩并無不同。VBAC后進(jìn)行宮腔探查對無癥狀子宮裂開的修復(fù)對預(yù)后無改善。但當(dāng)子宮大量出血或低容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細(xì)探查生殖道。第二十七頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題總結(jié)(zngji)VBAC可行，也有風(fēng)險(xiǎn)所以需要建立嚴(yán)格的評估和監(jiān)測規(guī)范，來最大限度保證母兒安全。為了降低VBAC的風(fēng)險(xiǎn)，最主要的還是(hi shi)要合理、科學(xué)地評估每一次的剖宮產(chǎn)指征，尤其是第一胎剖宮產(chǎn)的指征。第二十八頁，共二十九頁。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)問題內(nèi)容(nirng)總結(jié)瘢痕