傳染病學(xué)課件：13-腎綜合癥出血熱（HFRS）

1、腎綜合癥出血熱（HFRS）出血熱臨床上將由病毒引起的一系列以發(fā)熱、出血等癥狀為主要表現(xiàn)的疾病稱(chēng)出血熱臨床上所見(jiàn)的出血熱有：腎綜合征出血熱、登革熱、新疆出血熱、馬爾堡出血熱、埃博拉出血熱等出血熱新疆出血熱：新疆出血熱是一種存在于荒漠、牧場(chǎng)的自然疫源性疾病，有嚴(yán)格的地區(qū)性和明顯的季節(jié)性。 1966年首次從我國(guó)塔里木盆地出血熱病人及硬蜱中分離成功。 新疆出血熱的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、出血，但無(wú)腎臟損害出血熱登革熱：是由登革熱病毒引起，經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播的急性傳染病，以高熱、皮疹、肌肉及骨關(guān)節(jié)劇烈酸痛，顏面及眼結(jié)膜充血、頸及上胸皮膚潮紅、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞減少等癥狀為主要特征。該病好發(fā)夏秋雨季，男女老幼均可得病

2、。腎綜合癥出血熱（流行性出血熱EHF）概況 由漢坦病毒引起的以鼠類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性傳染病。臨床以發(fā)熱、休克、充血出血、腎臟損害病理變化主要以全身小血管廣泛性損害廣泛流行于亞歐地區(qū)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)一、病原學(xué)布尼亞病毒科漢坦病毒屬；負(fù)性單鏈RNA病毒；形態(tài)呈球形或卵圓形，直徑約120nm，表面有囊膜，核心含有單股負(fù)性RNA；可體外培養(yǎng)，用人肺癌細(xì)胞（A549）或 非洲綠猴腎細(xì)胞（Vero-E6）；一、病原學(xué)布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒，統(tǒng)稱(chēng)漢坦病毒。漢坦病毒至少可分為20型， WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定4型。我國(guó)：型漢坦病毒（野鼠型）、 型漢城病毒（家鼠型）。漢坦病

3、毒感染病情漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。一、病原學(xué)對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸， 37和PH5.0以下易滅活，56 30min和100 1min可滅活，對(duì)紫外線、乙醇和碘酒敏感二、流行病學(xué)（1）傳染源：主要是鼠類(lèi)野鼠：黑線姬鼠家鼠：褐家鼠實(shí)驗(yàn)用鼠：大白鼠患者早期的血和尿中攜帶病毒，但人不是主要傳染源二、流行病學(xué)（2）傳播途徑：1.呼吸道：鼠類(lèi)尿、糞、唾液 氣溶膠呼吸道。2.消化道：污染食物口腔和胃腸黏膜。3.接觸傳播：鼠類(lèi)血液和排泄物鼠咬傷或破損傷口接觸。4.垂直傳播：病毒可經(jīng)胎盤(pán)感染胎兒。5.蟲(chóng)媒傳播： 寄生于鼠類(lèi)身上的革螨、恙螨等。二、流行病學(xué)（3）易感人群：人群普遍易感，病后

4、可獲得穩(wěn)固而持久的免疫。二、流行病學(xué)（4）流行特征地區(qū)性： 本病主要流行于歐亞大陸，在我國(guó)除新疆、青海外，均有病例報(bào)告，主要集中在東北三省、長(zhǎng)江中下游和黃河下游各省季節(jié)性和周期性野鼠 大高峰（11月次年1月）；小高峰（5月7月）家鼠 3月5月人群分布 男性 農(nóng)村青壯年及建筑、水利、軍隊(duì)野外工作者三、發(fā)病機(jī)理（1）基本病理變化是全身性廣泛性小血管和毛細(xì)血管損害病毒通過(guò)3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞病毒直接作用全身臟器和細(xì)胞有病毒分布病毒可造成組織和細(xì)胞損害三、發(fā)病機(jī)理（1）免疫致病作用3型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物）1型變態(tài)反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞因子和介質(zhì)作用（IL-1、TNF、

5、IFN-）三、發(fā)病機(jī)理（2）出血熱病毒全身性廣泛性小血管損害血管通透性增加血漿外滲有效血容量下降低血壓休克血液濃縮DIC出血皮膚粘膜、心臟、腎、腎上腺、腦垂體（血管內(nèi)皮損傷）腎血流量下降功能性少尿（腎小管損害）器質(zhì)性少尿組織膠凍性水腫球結(jié)膜水腫、腹膜后水腫出血熱的病理生理腎衰疼痛四、臨床表現(xiàn)三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損傷 發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀； 出血見(jiàn)于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一, 嚴(yán) 重出血是病死的主因之一； 急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。四、臨床表現(xiàn)五期經(jīng)過(guò)：可有越期或多期重疊，輕癥可僅 有發(fā)熱而且病程短 發(fā)熱期 低血壓休克期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱期：發(fā)

6、熱：最早出現(xiàn)的癥狀，高熱（39-40），不規(guī)則，1周 體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重 輕型：熱退后病情緩解 重癥：熱退病情加重全身中毒癥狀：全身疲乏無(wú)力，關(guān)節(jié)酸痛 三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛 消化道癥狀：惡心、嘔吐、呃逆、腹痛、腹瀉 神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷 等四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱期：毛細(xì)血管損害：充血、出血、滲出水腫 充血（三紅）： （皮膚三紅）面紅、頸紅、胸紅，酒醉貌 （粘膜三紅）：眼結(jié)膜、軟腭和咽部 出血： 皮膚（腋下、胸背部條索狀或搔抓樣瘀點(diǎn)）、粘膜（軟腭針尖樣出血點(diǎn)）、 眼結(jié)膜片狀出血 其他：瘀斑，鼻衄、咯血、 黑便、血尿等四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱期：毛細(xì)血管損害： 滲出水腫

7、征：球結(jié)膜、面部、眼瞼 腹水 滲出水腫征越重、病情越重腎損害：蛋白尿、管型四、臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱期： 化驗(yàn)：血白細(xì)胞總數(shù)、中性、異淋升高，血小板 減少；蛋白尿、血尿、管型尿四、臨床表現(xiàn)（1）四、臨床表現(xiàn)（1）四、臨床表現(xiàn)（1）四、臨床表現(xiàn)（1）四、臨床表現(xiàn)（1）四、臨床表現(xiàn)（1）四、臨床表現(xiàn)（2）低血壓休克期： 病程的46天，持續(xù)天，即發(fā)熱末期或熱退同時(shí)體溫下降、血壓下降、尿量下降； 癥狀加重、滲出加重、出血加重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)、正確有關(guān)化驗(yàn)：血液濃縮 尿檢異常加重四、臨床表現(xiàn)（3）少尿期：病程58天，持續(xù)25天，甚 至周尿量減少（少尿：400ml/ 24h）或無(wú)尿（無(wú)

8、尿：50ml/ 24h）酸堿失調(diào)：代酸、呼堿、低鈉、高鉀 酸中毒：呼吸增快、Kussmaul深大呼吸氮質(zhì)血癥尿毒癥：厭食、惡心、腹脹、腹瀉、呃逆、頭暈、頭痛、煩躁、昏迷等。四、臨床表現(xiàn)（3）少尿期：出血加重(DIC、血小板功能障礙、肝素類(lèi)物質(zhì)增多)：腎、胃腸、腦等重要臟器出血液體回流：組織間液回流血循環(huán)高血容量綜合征（水鈉潴留）：體表靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差、心率增快等化驗(yàn)：血液稀釋、尿中膜狀物四、臨床表現(xiàn)（4）多尿期：病程914天，持續(xù)天數(shù)月新生腎小管吸收功能差 高滲性利尿尿量逐漸增多，夜尿明顯 移行期：4002000ml/d， Cr、BUN，病情加重 多尿早期：20003000ml/d

9、多尿期：3000ml/d， Cr、BUN水電解質(zhì)平衡紊亂：低鉀、低鈉繼發(fā)感染：呼吸道和泌尿道感染多見(jiàn)四、臨床表現(xiàn)（5）恢復(fù)期：持續(xù)13月 少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退野鼠型：病情較重，病死率高家鼠型：病情較輕，多數(shù)發(fā)熱后直 接進(jìn)入多尿期或恢復(fù)期五、診斷流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)三大主癥、五期經(jīng)過(guò)三紅三痛、尿血化驗(yàn)特異性檢測(cè)特異性抗體：抗-EHFV病毒核酸：EHFV-RNA六、治療（）方法： 針對(duì)五期中各期的主要矛盾（早期抗病毒、中晚期對(duì)癥治療），采用液體療法為主的綜合治療原則： 三早一就：早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就地治療 把三關(guān)：休克關(guān)、腎衰關(guān)、出血關(guān)六、治療（）（一）發(fā)熱期：減輕中毒癥狀

10、、減少血漿外滲1.一般治療：嚴(yán)格臥床、避免搬動(dòng)、冰袋降溫、止血止吐2.液體療法：平衡鹽液為主、碳酸氫鈉糾酸、 低右減少滲出、每日酌補(bǔ)兩千3.抗病毒：早期：病毒唑、干擾素4.抗過(guò)敏：賽庚啶5.免疫調(diào)節(jié)：激素、環(huán)磷酰胺六、治療（）（二）低血壓休克期：擴(kuò)充血容量、改善微循環(huán)1.一般治療：嚴(yán)格臥床、鼻飼吸氧、 禁止搬動(dòng)、輸液通暢2.擴(kuò)容糾酸：多少適量、先快后慢、先晶后膠、晶三膠一、邊補(bǔ)邊脫3.血管活性藥：多巴胺、間羥胺六、治療（）（三）少尿期：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、利尿、導(dǎo)瀉、透析1.一般治療：增加熱量攝入，減少蛋白消耗，穩(wěn)定內(nèi)外平衡，輸液量出為入2.利尿：速尿或合用酚妥拉明3.導(dǎo)瀉：甘露醇、硫酸鎂、大黃4.透析：腹透、血透六、治療（）（四）多尿期：維持水電平衡、防止繼發(fā)感染1.一般治療：鼓勵(lì)口服補(bǔ)液，增加飲食營(yíng)養(yǎng)， 幫助翻身拍背，避免過(guò)早下床2.補(bǔ)液補(bǔ)鉀：尿多補(bǔ)多、尿少補(bǔ)少 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、口服為主3.藥物治療：去氧皮質(zhì)酮、抗利尿激素4.防治感染：增強(qiáng)抵抗力、酌用抗菌藥六、治療（）（五）恢復(fù)期：適當(dāng)休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)勞、保護(hù)腎臟七、