完整ICU診療指引

1、目錄 TOC o 1-5 h z 1.機械通氣 1 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 無創(chuàng)機械通氣 4 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 有創(chuàng)機械通氣 5 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document .呼吸衰竭診療質(zhì)控標準及流程 8 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document .成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療常規(guī)11 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document .ICU成人患者持

2、續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的診療質(zhì)控標準及流程12 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document .機械通氣患者的鎮(zhèn)靜與止痛流程 14 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document .重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控 15 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document .急性左心衰竭診療質(zhì)控標準及流程 17 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document .心律失常診療質(zhì)控標準及流程 19 HYPERLINK l bookmark22 o Current Do

3、cument 陣發(fā)性室上性心動過速 19 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 陣發(fā)性室性心動過速 20 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 心房纖顫 21 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document H、田度房室傳導(dǎo)阻滯 22 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 控制心律失常藥物治療的注意事項 23 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 嚴重心律失常急救流程 24 H

4、YPERLINK l bookmark34 o Current Document .心臟驟停診療質(zhì)控標準及流程 25 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document .急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標準及流程 27 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document .失血性休克診療質(zhì)控標準及流程 29 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document .彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標準及流程 31 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document .癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程

5、 33 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document .有機磷農(nóng)藥中毒 34 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document .嚴重感染質(zhì)控標準及診療流程 35 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document .多器官功能障礙綜合征（MODS）質(zhì)控標準及診療流程 38 HYPERLINK l bookmark51 o Current Document .重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標準及流程 39.電解質(zhì)紊亂 43.氣管插管操作常規(guī) 51.中心靜脈置管術(shù)操作常規(guī) 53.中心靜脈壓力監(jiān)測術(shù) 5

6、5.有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測術(shù) 57.非同步電復(fù)律除顫術(shù) 58.電擊除顫操作流程 59.休克急救程序 61.多發(fā)傷復(fù)合傷急救流程 62.ICU腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程 63附錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分RASS鎮(zhèn)靜程度評估表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常用藥物胰腺炎Balthazar CT分級評分系統(tǒng)MODS評分系統(tǒng)6,危重病APACHE II評分系統(tǒng)表機械通氣【適應(yīng)證】1.有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對基礎(chǔ)病的積極治療，仍有進行性低氧，伴 有或不伴有二氧化碳儲留：1)神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林一巴利 綜合征等。2)鎮(zhèn)靜劑過量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。3)心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭

7、。ARDS或其它原因肺水月中及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。以下生理指標可作為參考，但任何一項指標都不是絕對的，應(yīng)結(jié)合臨床及動態(tài)觀察。呼吸頻率 35/min 或5/min；肺活量 1015ml/kg；潮氣量 6.67kPa (FiO2= 0.21);P(A-a) O240kPa (FiO2= 1.0);7)最大吸氣壓力6.67kPa (COPD 除外)；PaO2 (FiO20.5) 50%60% ;10)肺內(nèi)分流(Q s /Qt) 15%。預(yù)防目的機械通氣治療：開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重外傷，估計短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者?！窘勺C】.氣胸、血氣胸及縱隔

8、氣月中未行胸腔引流者。.嚴重肺出血為相對禁忌證。.肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機械通氣。【呼吸機與患者的連接】.面罩：適用于神志清醒，能合作，輔助呼吸間斷使用。.氣管插管：嚴重呼衰，通過面罩不能有效地進行機械通氣的病人，經(jīng)口或鼻 插入。.氣管切開：入置氣管套管，可作長期機械通氣治療?！緟?shù)調(diào)節(jié)一般原則】.吸入氧濃度（FiO2）:通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血氣分析，減至 0.55以下，使PaO2維持在8.0kPa以上，SaO2不低于90%。若0.55的FiO2 不能維持SaO290%,可考慮加用呼氣末正壓（PEEP）。.呼吸頻率：820/min。.潮氣量：612ml/kg體重。

9、. 分鐘通氣量：610L/min。.氣道內(nèi)峰值壓力：1220cmH2O,以不超過30cmH2O為宜。.呼吸比：1 ： 1.52, COPD可調(diào)至：1 ： 23。.濕化：.氣體溫度：3234c.射流霧化液量：1020ml/h 0【各類通氣方式及意義】.持續(xù)指令通氣（CMV : Continuous Mandatory Ventilation）它又分為控制和 輔助/控制二種方式：輔助/控制通氣模式目前臨床上最常用，它既可提供與 自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。.呼氣終末正壓通氣（PEEP）:適用于ARDS、左心衰竭、肺水月中等病人可與 IMV , SIMV等同用。.同步間歇指令通氣（SIM

10、V）:用于撤離通氣機前的準備。.壓力支持通氣（PSV）:用于清醒，有自主呼吸病人，可單獨或與SIMV合用， 作為撤機前的準備。【上機前準備】.呼吸道分泌物吸引。.檢查呼吸機管道連接。.核準呼吸機參數(shù)。.測定送氣潮氣量?！境窓C的指征及步驟】 撤機指征：.引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。.無明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。.各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸等）穩(wěn)定.最大吸氣壓力 1.96kPa.潮氣量 5ml/kg。.靜態(tài)每分通氣量 10L/min。.最大每分通氣量大于靜息時二倍。.呼吸頻率25/min。.吸入氧濃度（FiO2） 8.0kPa。.氣促指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量） 105。撤機步驟：主要視病人

11、的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達到撤機指征而定，通常采用以下方法：1,用SIMV模式：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，一般減至46次時，其血氣分析達到脫機指標即可。2.間歇停機法：開始以停機1530試驗。然后根據(jù)動脈血氣指標及臨床情 況（呼吸及心率等），逐漸延長脫機時間。先從白天開始半小時，1小時，2小時，3小時，12小時，這樣漸延長脫機時間，以至全天脫機。3,用PSV方式：逐漸降低PS水平，當PS降至0.50.8kPa時，能持續(xù)應(yīng)用4 8小時而氧合正常，即可認為具備完全自主呼吸的能力。【人工通氣常見的并發(fā)癥及對策】1,氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：1）誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，末端距隆突上23cm處，牢

12、固固定。2）導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時吸痰、氣道濕化。3）氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。4）導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時重插管，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。5）氣囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊破損，即更換插管。2,呼吸機故障引起的并發(fā)癥：1）電源未開啟或脫落。2）回路內(nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。3）管道接錯：即行更改。4）吸入氣濕化不當：調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。3.患者的并發(fā)癥：1）通氣不足：增加預(yù)置通氣量。2）通氣過度：減少預(yù)置通氣量。3）低血壓：適當補充血容量及血管活性藥物，選擇最佳PEEP,降低通氣量或吸呼比值。4）氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。5）呼吸道感染：

13、加強無菌操作和消毒隔離，每天更換通氣機管道，抗生素治療， 加強排痰，避免食物反流。6）肺不張：體位排痰、拍背，必要時纖支鏡吸引和沖洗。7）氧中毒：FiO2應(yīng)維持在0.55以下。8）自主呼吸與通氣機不同步：短期增加通氣量，改變通氣方式，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜 齊I。9）消化道出血：應(yīng)用H2受體阻斷劑或洛賽克?！敬才院粑δ艿谋O(jiān)測】.意識狀態(tài)及基本生命體征；.皮膚粘膜；3,胸、腹活動度；.聽診：雙肺呼吸音是否對稱，有否異常呼吸音;.潮氣量及肺活量；.氣道內(nèi)壓；.死腔與潮氣量之比（VD/VT ）.血氣分析；. （A-a）DO2;.呼氣末CO2分壓；.胸肺順應(yīng)性。無創(chuàng)機械通氣術(shù)無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV）是指無需

14、建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻、 面罩等方法連接病人?！具m應(yīng)證】嚴重的呼吸困難。輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時。必須具備的基本條件患者意識狀態(tài)清晰?？忍的芰?。自主呼吸能力存。血流動力學(xué)業(yè)狀況穩(wěn)定。能很好配合的患者?！窘勺C】.意識障礙。.呼吸微弱或停止。.無力排痰。.嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）.未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣月中。.嚴重腹脹。.上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形。.不能配合NPPV或面罩不適等?！具B接方式】應(yīng)準備不同大小型號的鼻罩以供不同患者使用。 鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于 急性呼吸衰竭的患者，在

15、應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用；患 者病情改善24小時后，若還需較長時間應(yīng)用 NPPV則可更換為鼻罩。【通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)】持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是常用的兩種通氣模式，以 后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當于 PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當于 PCV+PEEP）。因此BiPAP 的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP）、呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當自主 呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于 S模式；自主呼吸間隔 時間超過設(shè)定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的背景通

16、氣 PCV。 如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP 0BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)， 直到達到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式 通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如表 4-8-1所示。表1雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量1025cmH2O/715mL/kgEPAP35cmH2O（I型 呼吸衰 竭時用412cmH2O）后備頻率（T模式）1020 次/min吸氣時間0.81.2s【NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時機】應(yīng)用NPPV 12小時病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣?！綨PPV的并發(fā)癥】.

17、面罩長時間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔黏膜充血、潰瘍。.氣體誤咽致胃膨脹。.眼部刺激。.與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時間相對較長.面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥。.缺乏氣道經(jīng)路和保護，不易排除氣道深部的分泌物。有創(chuàng)機械通氣術(shù).任何原因引起的呼吸停止或減弱（&10次/min）.呼吸窘迫伴低氧血癥(PaO260mmHg(7.98kPa。.肺性腦病(強調(diào)意識障礙嚴重程度)。.呼吸道分泌物多，無力排出。.胸部手術(shù)后嚴重低氧血癥。.心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)的患者。.胸部外傷致連枷胸和反常呼吸。在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，就應(yīng)考慮機械通氣。如果實施機械通氣 過晚，患者會

18、因嚴重低氧和 CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著 降低。因此，機械通氣宜早實施。【禁忌證】呼吸機治療沒有絕對禁忌證。相對禁忌證如下。.低血容量性休克患者在血容量未補足以前。.嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸。.肺組織無功能。.大咯血氣道未通暢前。.心肌梗死(相對)。.支氣管胸膜屢。.缺乏應(yīng)用機械通氣的基本知識或?qū)C械通氣機性能不了解?！拘g(shù)前準備】.詳細了解病人情況，決定呼吸機通氣模式以及其他參數(shù)。.向病人詳細解釋呼吸機的作用以及如何配合呼吸機使用等。.建立人工氣道。.呼吸機自檢。.呼吸機模式選擇。.機械通氣參數(shù)的調(diào)整(結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護)(1)潮氣量的設(shè)定。(2)呼吸頻率的設(shè)

19、定。(3)流速調(diào)節(jié)。(4)吸/呼時間(I: E)設(shè)置。(5)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)。(6)吸入氧濃度(FiO2)。(7) PEEP的設(shè)定。3 .報警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)容量(TV或MV)報警：臨床意義是預(yù)防漏氣和脫機。多數(shù)呼吸機監(jiān)測呼出氣TV、MV或TV和MV同時監(jiān)測。設(shè)置依據(jù)如下：依TV或MV的水平不同而異， 高水平設(shè)置與TV或MV的高水平相同；低水平能維持生命的最低 TV或MV水 平。壓力(高、低)報警：分上、下限，用于對氣道壓力的監(jiān)測。氣道壓力升高，超過上限水平時，高壓報警；氣道壓力降低，低于低壓水平時，低壓報警裝置被啟用。低壓報警裝置是對脫機的又一種保護措施，高壓報警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲

20、、自主呼吸與機械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)等。高、低壓報警參數(shù)設(shè)置依 據(jù)正常情況下的氣道壓水平，高壓報警參數(shù)設(shè)置為正常氣道最高壓（峰壓）上 510 cmH2O水平；低壓報警參數(shù)設(shè)置為能保持吸氣的最低壓力水平。低PEEP或CPAP水平報警：臨床意義是保持 PEEP或CPAP的壓力在所要求的 水平。未應(yīng)用PEEP或CPAP時，不需要設(shè)置。FiO2報警：臨床意義是保障FiO2在所需要的水平。設(shè)置依據(jù)是根據(jù)病情，一般 高于或低于實際設(shè)置的FiO210%20%即可?！菊龎和庀嚓P(guān)并發(fā)癥】呼吸機相關(guān)肺損傷呼吸機相關(guān)肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和和物傷。呼吸

21、機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺 炎。氧中毒 氧中毒即指長時間吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。 FiO2越高，肺損傷越 重。目前尚無FiO2050%引起肺損傷的證據(jù)，即 FiO2050%是安全的。當患者 病情嚴重必須吸高濃度氧時，應(yīng)避免長時間吸入，盡量不超過 60%。呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。呼吸衰竭診療質(zhì)控標準及流程【搶救標準】.有急性或慢性肺部嚴重疾病和其它病因。.呼吸困難、紫荊、意識障礙、呼吸節(jié)律異常。.動脈血氧分壓下降、二氧化碳分壓升高，血PH值異常，呼吸性酸中毒?！静∈凡杉?病因包括任何能損

22、害呼吸功能的疾病，慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。.呼吸困難、紫荊、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。. PaO2 6.6kPa【體格檢查】.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫荊、杵狀指（趾）.專科檢查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音?！緦嶒炇覚z查】.血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。.器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。【診斷和鑒別診斷】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史，有缺氧和（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)體征、 血氣分析即可確診。.患有損害呼吸功能的疾病。.呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸；呼吸淺快或不規(guī)則；點頭或提

23、肩 呼吸。. 口唇、指甲出現(xiàn)紫荊，貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。.精神神經(jīng)癥狀。急性嚴重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等,？ 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、 躁動等興奮癥狀，進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”，表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、問 歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。.血液循環(huán)系統(tǒng)，因長期缺氧、肺動脈高壓，發(fā)生右心衰竭，出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝、 脾月中大及下肢浮月中等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血 壓升高、洪脈，還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。.嚴重呼衰影響肝、腎功能，能引起消化道潰瘍、糜爛及出

24、血。.血氣分析：PaO2V 8.0kPa伴或不伴 PaCO26.6kPa。.院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。(1)暢通氣道：痰或異物阻塞者：病人取臥位，開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。急性喉水月中：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿0.1250.25及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注。(2)氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。(3)建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。(4)迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。.院內(nèi)：(1)建立通暢的氣道：1)用多

25、孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、？咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠 者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。2)擴張支氣管：0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入； 靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時給予糖皮質(zhì)激素。3) 上述處理無效，？則作氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。(2)氧療：1)單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(3550%)或高濃度氧(50%),吸氧濃度60%? 至100%仍不能糾正缺氧時，予機械通氣氧療，使PaO28.0kPa,?結(jié)合病情調(diào)低 吸氧濃度,？以防止氧中毒。2)缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(35%)持續(xù) 吸氧

26、。嚴重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械 通氣。(3)增加通氣量改善二氧化碳潴留：1)呼吸興奮劑：對低通氣以中樞抑制為主者，呼吸興奮劑療效較好，其它情況應(yīng)慎 重。用法為尼可剎米 0.3750.75g靜推,隨即以33.75g加入500ml液體中靜 滴,412小時無效或有嚴重副反應(yīng)時停用。2) 機械通氣：經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者，予機械通氣。 主要判斷指標包括：有肺性腦病的表現(xiàn)；無自主排痰能力； 呼吸頻率3040/分或 68/分；潮氣量 200250ml; PaO29.310.6kPa(7080mmHg) 需參考緩解期的水平),若呈進行性升高更有意義；

27、 嚴重失代償性呼吸性酸中毒，pH7.207.25。建立人工氣道可采用面 罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、 間歇強制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV) o(4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：1)嚴重酸中毒pH7.25,?在設(shè)法改善通氣的同時，給以堿性藥物，碳酸氫鈉一般 先給予計算量的1/31/2,?然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量；也可用三羥 基氨基甲烷靜滴。2)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，應(yīng)避免CO2排出過快和補充減性藥物過量 并給予氯化鉀。(5)抗感染：呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭，應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培 養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用有效抗生

28、素治療。(6)治療肺動脈高壓和心功能不全：利尿劑可用雙氫克尿塞等口服，同時注意 糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后，仍有心衰表現(xiàn)者，可用毒毛旋花子花 K0.125mg稀釋后靜脈注射。(7)防治消化道出血：口服硫糖鋁。(8)出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。(9)加強營養(yǎng)支持治療，搶救時，常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化 合物,？以及多種維生素和微量元素的飲食，必要時靜脈滴注脂肪乳劑?！緭尵瘸晒藴省?病因去除或控制。.臨床癥狀消失或緩解。.動脈血氣分析基本正常。.并發(fā)癥已控制。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療常規(guī)【診斷要點】.病史中有嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、DIC、藥物中毒、大手術(shù)

29、等誘發(fā)因素。.進行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分。.胸部X線照片顯示肺間質(zhì)（早期）或肺泡（晚期）水月中。.血氣分析改變：PaO260mmHg, PaCO2早期50 mmHg, 吸純氧15分鐘后PaO2V 35 mmHg, PA-a O2200 mmHg,肺分流分數(shù)增大（Qs/Qt 10%）.除外其他急慢性肺疾病及左心衰竭，具備以上5條或1、2、4、5條即可診斷?！局委煛?積極治療原發(fā)病，去除誘因。.機械通氣治療：用呼吸機，遵循肺保護性通氣策略，采用 SIMV+PS+PEEP或 加用反比通氣，PEEP應(yīng)用根據(jù)壓力容積曲線并結(jié)合病人情況使用。使吸入氧濃 度盡快降至50%以下。.保持良好的組織灌注，

30、維持 CVP在810 mmHg,尿量15002000ml/日。.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。.根據(jù)化驗情況決定是否開始 DIC的治療。.預(yù)防肺部感染的發(fā)生。.營養(yǎng)支持。.腎上腺皮質(zhì)激素，擴血管藥物及利尿劑不做常規(guī)。ICU成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的 診療質(zhì)控標準及流程【ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征】1.疼痛2.焦慮3.躁動4漏妄5.睡眠障礙【ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價】1、疼痛評估1）疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的 評估指標是病人的自我描述。常用評分方法有：語言評分法（Verbal rating scale, VRS）,視覺模擬

31、法（Visual analogue scale, VAS）,數(shù)字評分法（Numeric rating scale, NRS）,面部表情評分法：（Faces Pain Scale FPS）,術(shù)后疼痛評分法 （Prince - Henry 評分法）。2）雖有上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。然而危重病人常 常由于被給予鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑而不能表達他們的疼痛水平。由 于同樣依賴病人與醫(yī)護人員的交流能力，VAS, NRS也都不能解決此問題。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、 血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼痛的

32、 程度及變化。3）指南推薦推薦臨床使用 NRS來評估疼痛程度（B級）。2、鎮(zhèn)靜評估4） ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在 鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并 隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。5）目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有 Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）, 以及肌肉活動評分法（MAAS）等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。6）我院采取臨床上使用最為廣泛的 Ramsay評分。每4小時評估1次，執(zhí)行每 ,晨7時喚醒制度，鎮(zhèn)靜程度以白天24分，夜間35分為宜。另外推薦 采用

33、RASS （Richmond Agitation-Sedation Scale見附錄。【ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇】.氣管內(nèi)管插管之鎮(zhèn)靜止痛要注意，有三大因素會讓血壓降低，首先病人由負 壓呼吸轉(zhuǎn)為正壓呼吸，會降低靜脈回流；其次鎮(zhèn)靜止痛藥物可能會引起血壓 下降；最后則可能因病人的狀況持續(xù)變差、如敗血性休克繼續(xù)進行等。若情 況不緊急，可視情況先補充體液或加上升壓強心藥物后，再進行插管。.有過CVA （變異性哮喘）的病人在整體并發(fā)癥的發(fā)生率較沒有CVA的病人高出許多，要特別小心。.有肝腎疾病的病人，要注意代謝延長問題，原則是起始劑量不變或略減，但 維持劑量要減量。.采用漸進式給藥（tit

34、ration）,要熟悉藥物開始作用時間，決定加藥時機，慢慢 調(diào)整到預(yù)定達成之鎮(zhèn)靜程度與止痛程度。.針對止痛不足給予止痛藥物，針對鎮(zhèn)靜不足給予鎮(zhèn)靜藥物，通常先止痛，再 給適當鎮(zhèn)靜。.并用鎮(zhèn)靜藥物與止痛藥物的好處是可達到理想鎮(zhèn)靜止痛狀態(tài)，妥善使用可降低整體使用劑量及并發(fā)癥的發(fā)生率。但要注意合并用藥時若未減量對呼吸抑 制及血壓下降之副作用也可能增加，應(yīng)適度減量（約各減50%）,并同時實行 漸進式給藥。.盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使 用肌松藥物。【鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測與保護】實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對病人進行嚴密監(jiān)測，包括呼吸功能、循環(huán)功能、神經(jīng)肌肉功能、

35、消化功能、代謝功能、腎功能、凝血功能及免疫功能等?！惧Ｍ脑u估與處理】.采用CAM-ICU進行澹妄的診斷評價.澹妄的治療首選氟哌噬醇，用藥時注意其致室性心律失常的可能，用藥前常 規(guī)檢查心電圖變化（QT間期延長和心律失常）及電解質(zhì)等。機械通氣患者的鎮(zhèn)靜與止痛流程（劑量適用于約70 kg的成人患者。IVP=靜脈注射）。a數(shù)字評價量表或其它疼痛量表b Riker鎮(zhèn)靜激越量表或其它鎮(zhèn)靜量表c ICU意識錯亂評價方法d參閱表（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常用藥物）獲取具體的間斷給藥的劑量設(shè)7E止 痛目標使用疼痛量表 評價疼痛a患者是否舒適并達到目標?每天重新評價目標； 調(diào)整治療到維持目 標；考慮每日蘇醒；如果1周高劑量治療

36、 則減量并監(jiān)測戒斷癥 狀I(lǐng)VP劑量 多于每 2 小時一 次？血流動力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼：25100 g g IVP q515 min 或氫嗎啡酮：0.250.75 g gIVP q 515 min血流動力學(xué)穩(wěn)定嗎啡：25 mg IVP q 515min重復(fù)，直到疼痛控制，隨后給予預(yù)定劑量+p.r.n.d考慮持續(xù) 輸入阿片 類藥物或 鎮(zhèn)靜劑靜脈輸入 羅拉西 泮？使用 慢速和 IV P負荷 劑量使用鎮(zhèn)靜量表 評價激越/焦慮b設(shè)定鎮(zhèn) 靜目標使用澹妄量表 評價澹妄c2J彳卜 夕患 酚翳科z( k丙？縉異布格者為西 換拉 更羅泮設(shè)定澹妄控制目標急性激越咪達座侖：25 g g IVP q515 min ,直到

37、急性發(fā)作控制持續(xù)鎮(zhèn)靜羅拉西泮：1-4閨IVP q 10-20 min ,直到達到目 標，隨后q 26 hr預(yù)定劑量+p.r.n.或異由酚：起始5 flg/kg/min，隨后調(diào)整為q 5 min ,直到達到目標卓或藥天少量氮物類每減劑二藥片：漸入苯類阿物逐輸1025%蒯懶!醇：2200 g IVP q郎旃imirf?刷25%25%穩(wěn)1負荷劑量，q 6 hr重癥患者的血糖監(jiān)測與調(diào)控【重癥患者高血糖】A、包括以下幾種情況：.應(yīng)激性高血糖：包括創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、休克等應(yīng)激狀態(tài)下均可誘發(fā)；.糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸 中毒、糖尿病低血糖昏迷。.糖尿病慢性并發(fā)癥：

38、冠心病、腦血管意外、腎功能障礙和嚴重感染等。.原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾病：包括肢端肥大癥、柯興氏綜合癥、胰腺疾病、月中瘤移位內(nèi)分泌等；.醫(yī)源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物質(zhì)、兒茶酚胺及利尿劑等。B、血糖監(jiān)測及調(diào)控：.血糖監(jiān)測方法：靜脈血漿/血清糖測定；毛細血管全血糖測定；.診斷標準：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl),空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl),重復(fù)一次確認即可確診。.胰島素給藥：重癥患者最佳給藥方法為采用胰島素 (濃度為IU/ml)靜脈泵入。.胰島素用量：通常為按照每克葡萄糖需要胰島素0.3 0.4單位計算。.胰島素液的配置：生理鹽

39、水 50 ml+胰島素(RI) 50 U。.血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)節(jié)血糖12 mmol/L , RI 以 4 U/h 泵入；2 h后復(fù)查血糖如血糖變化在以下范圍，則調(diào)整 RI使用：血糖下降變化4 mmol/L , RI減2 U/h;血糖下降變化在 2.14 mmol/L, RI減1 U/h;血糖下降變化在12 mmol/L, RI不變；血糖下降變化1 mmol/L, RI加1 U/h;血糖上升變化4 mmol/L , RI力口 4 U/h;血糖上升變化在 2.14 mmol/L, RI力口 2 U/h;血糖上升變化2 mmol/L, RI不變；血糖在7.112 mmol/L時，RI以2 U/h

40、泵入；2 h后查血糖如血糖變化在以下范圍，則調(diào)整 RI使用：血糖下降變化4 mmol/L , RI減2 U/h;血糖下降變化在 2.14 mmol/L, RI減1 U/h;血糖下降變化在12 mmol/L , RI減0.5 U/h;血糖下降變化 1 mmol/L , RI不變；血糖上升變化2 mmol/L , RI加1 U/h;血糖上升變化在12 mmol/L , RI力口 0.5 U/h;血糖上升變化1 mmol/L , RI不變；血糖47 mmol/L,不使用胰島素；血糖4 mmol/L ,使用50%GS 20 ml靜脈推注，30 min后重測血糖；(5)每2 h監(jiān)測血糖?！咎悄虿⊥Y酸中

41、毒】A、診斷：血糖為 16.7 33.3mmol/L(300600mg/dl),血酮體升高B、治療：1、補液：12小時內(nèi)輸入0.9%NS1000-2000ml,前4小時輸入所計算失水 量1/3的液體，24小時一般為4000-6000ml,嚴重失水者可達 6000 8000ml。 血糖下降速度一般以每小時約降低 3.96.1mmol/L(70 110mg/dl)為宜，每12 小時復(fù)查血糖。血糖降至 13.9mmol/(250mg/dl)時改用GS,并按每24g葡萄糖 加入1U短效胰島素，此時46小時復(fù)查一次血糖。2、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補堿指證為血PH7.1, HCO35mmol/L ,給

42、予碳酸氫鈉50mmol/L, 一般僅給1 一2次。尿量40mmol/L,可補鉀，頭24小時內(nèi)可補氯化鉀68g以上?！靖哐歉邼B狀態(tài)】A、診斷：血糖為33.3mmol/L(600mg/dl),有效血漿滲透壓320mOsm/LB、治療：24小時補液量可達6000- 10000ml, 一般建議開始時輸入等滲溶液，如血漿滲 透壓350mOsm/L ,血鈉155mmol/L ,可輸入適量低滲 溶液。當血糖降至 16.7mmol/L時，開始輸入5%GS,按每24g葡萄糖加入1U胰島素?！局匕Y患者的低血糖】A、病因：1、胰島素過多：包括延遲進餐、口服降糖藥或過量胰島素、胰島素注射部位 不恰當致藥物吸收不均勻

43、、劇烈運動、發(fā)熱、腹瀉等；2、內(nèi)分泌疾病3、肝臟疾病4、反應(yīng)性低血糖癥5、藥源性B、診斷：糖尿病病人血漿血糖0 3.9mmol/L,非糖尿病病人血漿血糖0 2.8mmol/L。C、治療：緊急處理：50%GS20-50ml靜推，嚴重患者需要510%GS維持，繼發(fā)性低 血糖可予上述處理后再給予氫化可的松 100200mg加入5001000ml液體中靜 滴或胰高糖素1mg靜脈注射急性左心衰竭診療質(zhì)控標準及流程【搶救標準】.有心肌損害，機械性阻塞，負荷加重，心律失常等病因。.發(fā)生休克，急性肺水月中或心跳驟停?！静∈凡杉?.發(fā)病急驟，感嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰, 煩躁不安

44、，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。(1)急性彌漫性心肌損害；(2)急性機械性梗塞；(3)急性容量負荷過重；(4)急性心室舒張受限；(5)嚴重的心律失常?！倔w格檢查】病人口唇青紫，末梢發(fā)絹，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可 聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴重者可致心源性休克?！緦嶒炇覚z查】. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。.心電圖示各種心律失常?！驹\ 斷】.有心衰肺水月中的臨床表現(xiàn)及心臟病史。.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。. X線檢查示肺門增大，心界增大?！捐b別診斷】應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水月中鑒別.體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪

45、流結(jié)扎四肢。.給氧:高流量(68L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。.鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁 50100mg。.強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首 劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時24小時再給0.20.4mg。.利尿:可用速尿2040mg靜脈推注。.血管擴張劑：舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀 察血壓變化。.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。.靜脈注射地塞米松1020mg?！緭尵瘸晒藴省?病因去除或控制。.休克糾正，肺水腫消退，心搏恢復(fù).并發(fā)癥已控制。心律失常診療

46、質(zhì)控標準及流程陣發(fā)性室上性心動過速【病史采集】.常有既往多次發(fā)作病史.突然發(fā)作，突然終止。【檢 查】.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音.心電圖檢查及心電監(jiān)護。【診 斷】.心悸突然發(fā)作及突然終止病史；.根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急 性肺水月中及低血壓；.心律快而絕對規(guī)則；.心電圖示：(1)心率150240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則；2) QRS碘形態(tài)基本同竇性；(3)逆行P波?！局委熢瓌t】.院前急救措施刺激迷走神經(jīng)：方法：(1)用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；(2)深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller

47、法)；(3)頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè) 510秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩；(4)壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。2.院內(nèi)急救治療原則(1)抗心律失常藥物：異搏定2.510mg+50%GS40ml,靜脈緩慢注射；普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注；普奈絡(luò)爾(心得安)0.050.2mg/kg靜注；胺碘酮：510mg/kg,緩慢靜注(20分鐘)。(2)升壓藥：(高血壓病人不宜使用)。1；腎上腺素0.51mg稀釋后靜注;2J甲氧胺1020mg稀釋后靜注;(3)新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。(4)電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴重血流 動力學(xué)障礙

48、者。(5)射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性心動過速【病史采集】.有無器質(zhì)性心臟病史；.有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征?！緳z 查】.檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；.心電圖檢查及心電監(jiān)護。【診 斷】.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；.心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音);.心電圖：(1)連續(xù)三個或以上的室性異位激動；(2)心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；QRS波群增寬(0.12s),有繼發(fā)ST-T改變；(4)房室分離；(5)心室奪獲，室性融和波?！局委熢瓌t】.院前急救措施：(1)吸氧；(2)平臥；.院內(nèi)治療原則：(1)直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌

49、缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100200J;(2)藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；(b) 普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至0 1000mg； (c)胺碘酮510mg/kg1530分 鐘靜注完；(3)經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；(4)射頻消融術(shù)；(5)預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。.特殊類型室性心動過速治療：(1)尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)：1) 對因治療；2)補充鎂鹽；3)除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因；4)試用異內(nèi)腎上腺素；5)臨時心室起搏抑制室速。4.由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常:(

50、1)用阿托品，異內(nèi)腎上腺素；(2)心室起搏糾正。心房纖顫【病史采集】.詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。.詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛?！緳z 查】.呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；.心電圖檢查。【診 斷】.心悸、乏力、焦慮；.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；.體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短細，低血壓；.心電圖：P波消失；(2)出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的 f波，頻率350600次/分;R-R間期絕對不等?！局?療】.院前急救措施：吸氧；.院內(nèi)治療原則：(1)尋找病因，對因治療；(2)減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，B

51、-受體阻滯劑；(3)復(fù)律：1)電復(fù)律：臨床癥狀嚴重者電復(fù)律，能量為200J;預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；藥物：奎尼丁、乙胺碘味酮;射頻消融術(shù)。n、田度房室傳導(dǎo)阻滯【病史采集】.有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全;.有無AdamsStokes綜合征病史?！緳z 查】.神志、血壓、脈搏、心率、心律；.心電圖檢查及心電監(jiān)護?！驹\ 斷】.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；. Adams-Stoke既合片病史；.心室率緩慢；.心電圖示：(1)二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：P R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；RR間期逐漸縮短，直至P波受阻；包含受阻P波的R-R間期小于兩個P- P間期之和(2)二度

52、R型房室傳導(dǎo)阻滯：有間歇受阻的P波和心室脫漏；PR間期恒定，可正常、可延長；可伴有QRS波間期延長。(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯：1) P波與QRS波群無關(guān)；2)心房速率較心室速率快；QRS時限可正?；蜓娱L；心室速率常小于4060次/min。【治療原則】.院前急救措拖：(1)吸氧；(2)平臥。.院內(nèi)急救治療原則：(1)對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、B受體阻滯劑等；糾 正高血鉀；(2)藥物：異內(nèi)腎上腺素：1mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；1)阿托品：口服 0.3mg q4h 或 1mg im q4h;2)糖皮質(zhì)激素：用于急性心肌

53、炎，急性心梗等；3)克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4)安置心臟起搏器：二度R型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供 血不足癥狀者，或曾有AdamsStokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟 起搏器?？刂菩穆墒СＫ幬镏委煹淖⒁馐马椧?、警惕抗心律失常藥物的副作用.對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；.致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；.與其它藥物的相互作用：(1)奎尼丁，乙胺碘味酮提高地戈辛血清濃度；(2)乙胺碘味酮增加華法令抗凝作用；(3)異搏定與B -阻滯劑合用產(chǎn)生嚴重心動過緩等。4.其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液

54、、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng) 均有。二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治 療；.惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用 非藥物治療。三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治.嚴格掌握用藥指征；.對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需 要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療；.對于必須用藥物消除癥狀為目標或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，QT間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕；. 一旦發(fā)生致心律

55、失常作用，即刻停藥；.抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜 注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或(和)人工起搏；.抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和/或異內(nèi)腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。嚴重心律失常急救流程評估ABC （即氣道、呼吸、循環(huán)）、 生命體征及意識，保證氣道通暢， 詢問病史及體檢基本搶救措施吸氧，描記全導(dǎo)聯(lián) EKG （心電釁）和長H聯(lián)EKG接心電監(jiān)護儀、除顫器、SpO2監(jiān)測、BP監(jiān)護儀，建立靜脈通道，查血氣、電解質(zhì)、心肌酶緊急處理心律失常房顫、 房撲加強監(jiān)護，營養(yǎng)心肌藥物， 糾治低鉀、低鎂血癥。 支持療法

56、并糾正水、酸堿失衡心臟驟停診療質(zhì)控標準及流程【病史采集】.心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然 意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；.有無急性心肌梗塞、嚴重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史?！緳z查】.必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏 動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；.心電圖檢查及進行心電監(jiān)護?！局委熢瓌t】.院前急救(第一期復(fù)蘇)(1)暢通氣道：輸氧。(2)人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可 改為口對鼻呼吸，立即準備好氣管插管，安上人工呼吸機。(3)胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點一次

57、，如未復(fù)跳應(yīng)立即進 行胸外心臟按壓，80100次/分。每次按壓和放松時間相等。.院內(nèi)急救措施(第二期復(fù)蘇)(1)進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。(2)建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素 1mg 靜注，必要時每隔510分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘 210微克/kg靜滴；阿 拉明每分鐘靜滴0.4mg； 5%碳酸氫鈉100ml靜滴。(3)心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：1)電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200360焦耳。2)藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、澳葦胺等；

58、若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。3)對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。.重癥監(jiān)護室處理(第三期復(fù)蘇)心搏恢復(fù)后可進入ICU病房進行如下處理：(1)維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常； 防治急性左心衰竭等等。(2)維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水月中，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用23天仍不能拔除， 應(yīng)考慮氣管切開。(3)防治腦缺氧及腦水月中：1)低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。2)脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

59、4)促進腦細胞代謝藥物：應(yīng)用 ATP、輔酶A,細胞色素C,谷氨酸鉀等。(4)防治急性腎衰：尿量每小時少于 30ml,應(yīng)嚴格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。(5)防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物， 不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā) 真菌感染?！警熜藴省?第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光 有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮8kpa；達不到以上標準為無效。.第二期復(fù)蘇有效時，病人自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主 呼吸及意識的恢復(fù)，達不到以上標準為無效。.第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及

60、并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈， 未全部達到以上標準即 為好轉(zhuǎn)急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標準及流程【搶救標準】1.少尿或無尿，常規(guī)檢查異常。2,收縮壓增高140mmHg,并發(fā)心力衰竭或肺水月中。3.意識障礙，呼氣可有尿臭。4,明顯氮質(zhì)血癥(非蛋白氮80mg份升或尿素氮40mg/分開或肌酊5mg/分升)?！静∈凡杉苛私饽蛄考澳蛄扛淖儠r間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml 為無尿。了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。細心比較各實驗室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酊