專業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施及案例撰寫課件

1、專業(yè)化個(gè)案護(hù)理實(shí)施及案例撰寫莫永珍副主任護(hù)師 醫(yī)學(xué)碩士 江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院護(hù)理部主任中美糖尿病防治、研究、教育國(guó)際合作中心護(hù)士長(zhǎng)江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地主任助理中華護(hù)理學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)教育與管理學(xué)組成員江蘇省糖尿病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書莫永珍Clinical skillsManagementEducationResearch專家Expert熟練Proficient勝任Competent初學(xué)入門Beginner新 手Novice勝任?？谱o(hù)理本職工作Able to take full responsibility for speci

2、al nursing 臨床實(shí)踐、掌握操作Clinical practice master skills 護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、基本操作技能Basic knowledge and skills of nursing學(xué)術(shù)交流科研深造?？谱o(hù)士培訓(xùn)崗前、上崗教育基礎(chǔ)教育個(gè)案護(hù)理實(shí)施及案例撰寫案例一總結(jié)了1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染伴腸外露患者的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn): 心理護(hù)理, 重視生命體征的觀察, 正確處理感染傷口滲出液, 有效進(jìn)行氣道濕化, 防止交叉感染, 術(shù)后循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 在康復(fù)后期注重殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練及熟練輪椅生活技巧、家庭康復(fù)指導(dǎo)等。程秀紅等，中華護(hù)理雜志，2009年4600

3、個(gè)字病史介紹患者，男，33歲。于2007年7月31日因車禍致創(chuàng)傷性休克；腹部、背部、左下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷, T12、L1椎體滑脫伴完全性截癱,右多發(fā)肋骨骨折。急診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù), 術(shù)中見腸挫傷腸壞死, 腹壁肌肉及腰大肌等挫傷壞死。8月3日行左髓關(guān)節(jié)離斷術(shù), 術(shù)后殘端大量滲液、惡臭伴進(jìn)行性壞死, 8月7日因呼吸困難行氣管切開。8月15日20:00 因病情不緩解轉(zhuǎn)來我院，初步診斷為“ 左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染” , 收入我科監(jiān)護(hù)病房?；颊呷朐簳r(shí)體溫37.8 、脈搏100次/min 、呼吸17次/min 、血壓105/70mmHg;意識(shí)清醒、胸廓畸形、留置導(dǎo)尿; 左髖關(guān)節(jié)已離斷, 離斷處

4、骨、腸及腹膜外露, 離斷創(chuàng)面凹凸不平, 面積約20cm x 20cm , 呈焦炭樣黑色,其下有大量黃綠色滲液伴惡臭; 右下肢感覺活動(dòng)消失。立即床邊X線攝片示隔肌抬高, 雙肺紋理不清。血液檢查: 總蛋白48.7g/L、白蛋白26.2g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶79 U/L、白細(xì)胞11.1x l09/L、血紅蛋白145g/L、C反應(yīng)蛋白l 60mg/L。923個(gè)字患者因病情危重, 持續(xù)吸氧3L/min, 心電監(jiān)護(hù)、氣道濕化、留置胃管、臥氣墊床。留取創(chuàng)面分泌物、靜脈血做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn); 輸注頭抱呱酮、紅細(xì)胞、血漿、人體白蛋白、奧美拉唑等。入院第2 天(入院第12 h), 患者煩躁不安, 體溫39.1 ,

5、脈搏141 次/min , 脈搏血氧飽和度93 % 。血?dú)夥治? pH值7.21、PaCO2 79mmH g 、PaO2 65mmHg、SaO2 87%, 給予呼吸機(jī)輔助呼吸, 咪唑安定鎮(zhèn)定。改用亞胺培南、萬古霉素抗炎。入院第4天血培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、真菌;創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。增加抗真菌藥氟康唑, 輸注精氨酸和門冬酸甲鎂調(diào)節(jié)酸堿平衡。入院第9天, 患者體溫呈進(jìn)行性升高, 達(dá)41.3。在全麻下行左髓關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆感染壞死組織清創(chuàng), 術(shù)中 以無菌紗布覆蓋治療巾包裹后返回監(jiān)護(hù)病房, 繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)清創(chuàng)術(shù)后第6 天(入院第15天)脫呼吸

6、機(jī)轉(zhuǎn)人普通病房, 入普通病房第2 天行氣管拔管。隨后分2次行左髖部、左腰臀部、背部缺損皮膚植皮術(shù)和(人院第98 天)1 次脊柱復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后康復(fù), 坐輪椅出院, 共住院152d。二、病情觀察和處理生命體征的觀察: 由于創(chuàng)面感染, 患者持續(xù)高熱, 我們將室內(nèi)空調(diào)溫度設(shè)置為2 0 , 冰袋持續(xù)降溫、溫水擦浴, 2 次/d。體溫仍在3 9. 0 時(shí)消炎痛栓納肛。癥狀、體征的觀察: 通過認(rèn)真觀察, 發(fā)現(xiàn)該患者血紅蛋白雖為14 5g/L , 但體征表現(xiàn)異常, 通過詢問得知患者曾在高原生活過1 年(高原移居者血紅蛋白正常值比平原人高50g/ L ）, 因此我們針對(duì)個(gè)體差異與醫(yī)生聯(lián)系后立即給予輸注紅細(xì)胞

7、, 使貧血癥狀得到控制。營(yíng)養(yǎng)狀況的觀察: 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況(體重、血常規(guī)、血生化和免疫功能等),1一2次/d , 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性地補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)。三、呼吸機(jī)輔助呼吸氣道濕化的護(hù)理根據(jù)患者痰液的性質(zhì)選擇0.45 % 鹽水500ml+ 沐舒坦15mg向氣道內(nèi)滴人, 每1-2h l次, 3一5ml/次, 吸痰前后再滴入3一5ml。0.45% 鹽水為低滲溶液, 水分蒸發(fā)后, 留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要, 痰液變稀, 保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,不易形成痰癡、痰栓, 痰液稀薄, 不需重復(fù)吸引, 從而減少氣道粘膜損傷, 縮短吸痰時(shí)間。五、術(shù)后護(hù)理中期護(hù)理：指患者從監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)人普通病房后及2 次植皮手

8、術(shù)期間。心理護(hù)理皮膚護(hù)理：告知患者植皮處新鮮皮膚要防止受壓、摩擦; 我們用透氣性好的全棉布料自制軟墊覆蓋植皮表面和墊于臀部。 康復(fù)訓(xùn)練: 此期患者脊柱和病情尚不穩(wěn)定, 同時(shí)合并有部分切口皮膚缺損, 需要臥床和必要的制動(dòng)。上肢以主動(dòng)活動(dòng)為主, 鍛煉手的握力, 可用握力器、拉力器等輔助鍛煉; 下肢以被動(dòng)活動(dòng)為主。膀胱功能訓(xùn)練在住院第6周拔除尿管時(shí)進(jìn)行, 我們用手掌輕輕按壓患者下腹部, 協(xié)助患者排尿, 1次/4h , 以防形成無張力性膀胱。后期護(hù)理脊椎骨折脫位整復(fù)內(nèi)固定術(shù)后階段。此期患者重建了脊柱穩(wěn)定性, 危及生命的復(fù)合傷得到了控制, 脊髓損傷引起的病理生理改變進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的階段。在鞏固和加強(qiáng)早期、

9、中期康復(fù)訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)上, 對(duì)患者加強(qiáng)殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練及使其熟練掌握輪椅生活技巧。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練: 進(jìn)行主動(dòng)支撐動(dòng)作訓(xùn)練。右下肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng), 腹部肌肉進(jìn)行臥位-抬頭-起坐訓(xùn)練; 或腹部平放沙袋, 反復(fù)收縮放松腹肌 ; 促進(jìn)肌肉力量和神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)。床上體位變換訓(xùn)練: 坐起訓(xùn)練: 脊椎骨折脫位整復(fù)內(nèi)固定術(shù)后1周開始進(jìn)行床上被動(dòng)坐起訓(xùn)練, 患者臥骨科專用床, 搖高床頭從15o開始, 每天床頭升高5o,至正常坐位90o并維持, 2次/d, 30min/次。以后逐漸過渡到扶坐-自坐一床邊坐-垂足坐。翻身坐起訓(xùn)練: 先翻轉(zhuǎn)上半身及臀部( 以右側(cè)臥為主、保護(hù)左側(cè)植皮處新鮮皮膚) , 然后坐起, 雙

10、手撐床微提臀部, 坐穩(wěn)后用雙手?jǐn)[正下肢。生活自理及輪椅生活技巧訓(xùn)練: 教會(huì)患者不依靠陪護(hù), 獨(dú)立完成翻身、穿脫衣褲、鞋襪, 排便時(shí)自己放便器等方法。練習(xí)上下輪椅, 開始由護(hù)理人員及家屬協(xié)助, 慢慢依靠自己上肢支撐力移動(dòng)。輪椅中的減壓動(dòng)作訓(xùn)練: 每隔0.5-1.0h 撐起身體、防止受壓部位發(fā)生壓瘡。進(jìn)行手工操作的練習(xí)和輪椅上各種動(dòng)作練習(xí)。六、家庭康復(fù)指導(dǎo)為患者制定合適的功能鍛煉計(jì)劃, 告知患者鍛煉時(shí)的技巧, 如: 植皮處及骨突處皮膚用全棉軟墊保護(hù); 訓(xùn)練膀朧功能和殘存肌力、床上體位變換、生活自理及輪椅生活技巧訓(xùn)練等應(yīng)循序漸進(jìn), 每次以不疲勞為準(zhǔn); 在家中進(jìn)行能夠操作的工作或輪椅可以靠近的坐位工作

11、; 保持患者與治療醫(yī)生和護(hù)士的聯(lián)系, 建立醫(yī)患聯(lián)系卡。護(hù)士在患者出院的第1、2周及以后每隔2一4周, 通過電話了解患者的情況。出色的個(gè)案護(hù)理選擇的病例要具有特色。如臨床少見, 患者病情復(fù)雜, 在治療過程中病情反復(fù)，出現(xiàn)的生理、心理問題多, 護(hù)理難度大。僅用常規(guī)護(hù)理往往解決不了問題, 因此在具體實(shí)踐中，需要查閱文獻(xiàn), 研究同行的做法與經(jīng)驗(yàn), 再結(jié)合本個(gè)案具體情況進(jìn)行一些創(chuàng)新和嘗試, 取得良好效果。只有親自護(hù)理過的病例寫起來才得心應(yīng)手?！?怎么做”不是“應(yīng)該怎么做”。全面關(guān)注患者的身體、心理和社會(huì)層面。在疾病的每個(gè)階段, 患者對(duì)健康狀況的接受程度、對(duì)實(shí)施護(hù)理措施后的效果、對(duì)接受的護(hù)理是否滿意等都有

12、具體反應(yīng), 只有經(jīng)過深入的剖析和護(hù)患雙方的互動(dòng), 才能真實(shí)地反映出個(gè)案護(hù)理的效果。案例二介紹了1例慢性阻塞性肺疾病患者延續(xù)護(hù)理的具體實(shí)施過程及護(hù)理成效。主要護(hù)理干預(yù)為出院計(jì)劃， 出院后家庭訪視、電話隨訪2個(gè)階段，包括全面的護(hù)理評(píng)估、建立共同的護(hù)理目標(biāo)、個(gè)性化的健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)，以及持續(xù)護(hù)理成效評(píng)價(jià)，關(guān)鍵是實(shí)施以循證為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)方案。王少玲等，中華護(hù)理雜志，2011年患者男，79歲。反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動(dòng)后氣促15年，每癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，受涼及季節(jié)變化時(shí)加重，需反復(fù)住院治療。2008年12月1日到急診就診，擬“慢性支氣管炎急性發(fā)作、COPD、肺部感

13、染、2型糖尿病”收入呼吸科病房住院治療。住院期間接受抗炎、平喘、化痰、對(duì)癥治療。治療后，咳嗽、咳痰量明顯減少，喘憋減輕，于12月9日出院。12月7日患者簽署知情同意書后，開始接受為期6周的延續(xù)護(hù)理，由經(jīng)過專門課程培訓(xùn)的呼吸?？苽€(gè)案管理護(hù)士依照研究建立的標(biāo)準(zhǔn)化COPD延續(xù)護(hù)理方案護(hù)理患者。臨床資料通過護(hù)理評(píng)估及護(hù)理查體對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確定患者在環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域現(xiàn)存的健康問題。護(hù)理評(píng)估認(rèn)知、行為、狀況分別代表奧馬哈系統(tǒng)成效的問題評(píng)分量表評(píng)分，以5分制評(píng)分認(rèn)知：1=缺乏認(rèn)知，2=少許認(rèn)知，3=基本認(rèn)知，4=足夠認(rèn)知，5=充分認(rèn)知；行為：1=不恰當(dāng)，2=甚少恰當(dāng)，3=間有

14、恰當(dāng)，4=通常恰當(dāng)，5=一貫恰當(dāng)；狀況：1=極嚴(yán)重的癥狀（體征），2=嚴(yán)重的癥狀（體征），3=中度的癥狀（體征），4=輕微的癥狀（體征），5=沒有癥狀、體征鏈接：20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)奧馬哈訪視護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)展了一個(gè)以社區(qū)護(hù)理實(shí)踐為對(duì)象的新型護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）。包含問題分類、處置干預(yù)和結(jié)局評(píng)價(jià)3 個(gè)子系統(tǒng)。有助于護(hù)理人員促進(jìn)臨床實(shí)踐、語言記錄和信息管理，被應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理研究等多個(gè)領(lǐng)域。奧馬哈系統(tǒng)的主要內(nèi)容問題分類子系統(tǒng)包括4 個(gè)層級(jí)（levels）:領(lǐng)域（domain）問題（problem）修飾因子（modifier）癥狀

15、和體征（sign/symptom）。修飾因子：描述問題的對(duì)象，是個(gè)人的、家庭的或是他人的；描述問題存在的狀態(tài)，是對(duì)健康起促進(jìn)作用的、潛在的缺乏或危害，還是現(xiàn)存的缺乏或損害。錢春榮等，護(hù)理學(xué)報(bào)，2010 年11 月結(jié)局評(píng)價(jià)子系統(tǒng)測(cè)量個(gè)案在認(rèn)知（knowledge）、行為（behavior）及現(xiàn)況（status）的得分。奧馬哈系統(tǒng)的實(shí)施根據(jù)問題分類系統(tǒng)的42 個(gè)問題確立患者的健康問題， 每一個(gè)問題的提出應(yīng)是對(duì)患者健康具有負(fù)面影響的過去、現(xiàn)在或潛在的因素，以及可以采用護(hù)理措施予解決的問題， 不包括只能由醫(yī)生處置解決的醫(yī)療類問題。通過護(hù)理評(píng)估及護(hù)理查體對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，確定患者在環(huán)境、心理社會(huì)、生理

16、和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域現(xiàn)存的健康問題。護(hù)理評(píng)估在目標(biāo)引導(dǎo)下，護(hù)士實(shí)施以?shī)W馬哈干預(yù)方案建構(gòu)的個(gè)體化教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)。明確目標(biāo)是護(hù)士實(shí)施和患者接受護(hù)理干預(yù)的前提。共同制訂護(hù)理目標(biāo)教育和指導(dǎo)內(nèi)容涉及研究特定的“COPD疾病自我管理必備知識(shí)和必備技能”中的23項(xiàng)。教育、指導(dǎo)和咨詢?nèi)缁颊咴谒幬镏委煼桨竼栴}上，不斷出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)男袨楹蜖顩r，未能正確吸藥、漏服藥物、自行購(gòu)買另一種降糖藥、存放大量過期藥物、吸入沙美特羅或氟替卡松后忘漱口而致口腔黏膜潰瘍。護(hù)士反復(fù)耐心教育和指導(dǎo)患者，并一同討論改善方法，通過4周的共同努力，患者能夠正確地執(zhí)行藥物治療方案。個(gè)體化調(diào)整的家居疾病自我管理綜合

17、康復(fù)方案患者每天盡自己的最快速度持續(xù)步行30min；每天做3套上肢運(yùn)動(dòng)動(dòng)作1次；服用出院及復(fù)診處方藥；按COPD及糖尿病飲食原則調(diào)整飲食；采取措施避免被動(dòng)吸煙和吸入做飯油煙； 自我監(jiān)測(cè)癥狀和體征，以及應(yīng)對(duì)急性癥狀加重。6周的護(hù)理干預(yù)程序包括了出院前計(jì)劃，出院前探視患者，進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估并啟動(dòng)必備知識(shí)和技能的教育，以及出院后隨訪。出院后第3天和第4周進(jìn)行家庭訪視，第2、3、5和6周電話隨訪各1次。自我管理和隨訪個(gè)案管理強(qiáng)調(diào)護(hù)士與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)、患者及其照顧者之間的合作和協(xié)調(diào)。延續(xù)護(hù)理多專業(yè)團(tuán)隊(duì)中有呼吸?？漆t(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、病房護(hù)士、醫(yī)院和護(hù)理管理人員，為患者提供了轉(zhuǎn)診的路徑。護(hù)士在護(hù)理過程中遇到問題可

18、隨時(shí)咨詢專業(yè)人員的意見。在護(hù)理過程中，護(hù)士與患者議定并實(shí)施共同制訂的護(hù)理目標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)問題時(shí)進(jìn)行各方的協(xié)調(diào)?；颊咭蛐枰谧晕艺疹櫷瑫r(shí)，照顧住院妻子而感到力不從心，護(hù)士說服患者改變不愿增添女兒負(fù)擔(dān)的想法，尋求女兒的幫助；又如當(dāng)患者沒有按時(shí)復(fù)診，藥物得不到及時(shí)補(bǔ)充而使癥狀加重時(shí)，協(xié)調(diào)安排患者回院復(fù)診。個(gè)案管理患者自我監(jiān)測(cè)咳嗽、咳痰、氣促等癥狀和體征的變化，測(cè)量并記錄體溫、血糖和運(yùn)動(dòng)前后的氣促和測(cè)量指數(shù)，以及監(jiān)測(cè)藥物治療的作用和副作用。護(hù)士通過訪視時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)觀察、檢查和測(cè)量及電話隨訪追蹤，監(jiān)測(cè)患者的認(rèn)知和健康狀況的變化及行為修正情況。監(jiān)測(cè)除了新發(fā)現(xiàn)的血壓讀數(shù)異常、心率過快問題，其他問題都得到了解決或

19、改善。6min步行距離增加了56m。西雅圖慢性呼吸疾病問卷的生理功能、情緒功能、應(yīng)對(duì)技能和照顧滿意度分量表的得分分別提高了10.52、6.66、4.17和25分。COPD自我效能量表的總分提高了0.5分。疾病自我管理的13項(xiàng)必備知識(shí)和10項(xiàng)必備技能得分均有不同程度提高，并達(dá)到基本認(rèn)知或基本掌握以上的水平，特別是熟練掌握了步行和上肢運(yùn)動(dòng)這兩項(xiàng)重要的康復(fù)訓(xùn)練技能。出院后1年內(nèi)住院次數(shù)由過去1年的6次減少至2次。護(hù)理評(píng)價(jià)江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)推薦 本案例教材編譯自美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究院的The Heart Truth項(xiàng)目的護(hù)理職業(yè)教育教材，該項(xiàng)目旨在提升醫(yī)界和公眾對(duì)女性心臟病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和管理的認(rèn)知。個(gè)案護(hù)理案例撰寫本案的結(jié)局一患者蒙托亞太太, 一個(gè)58歲的拉丁裔女病人，由于在數(shù)周前的門診就診過程中，未能被識(shí)別有心臟疾病癥狀而漏診心臟病。因此, 發(fā)生大面積心肌梗塞(MI)來到急診室，搶救無效死亡。結(jié)局二基于學(xué)生對(duì)此病例的鑒別診斷和護(hù)理計(jì)劃，蒙托亞太太接受多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn),揭示她有心臟疾病，隨后她接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)并康復(fù)。病情陳述（原文）Mrs. Montoya這次來是擔(dān)心是否得了乳腺癌。她沒有按時(shí)去做上一次的乳房X線的復(fù)查，當(dāng)她得知她一個(gè)朋友診斷出乳腺癌后開始擔(dān)心自己的情況。她的最近一次乳房X線檢查大概是在3年前。她主訴