勞力性熱射病 護理和查房課件

1、是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。中暑環(huán)境因素：高溫35、高濕 60%、通風不良。自身因素：產(chǎn)熱增加:體力勞動、運動、發(fā)熱、甲亢等。散熱障礙：穿不透氣的衣服、汗腺功能障礙。熱適應能力下降：如營養(yǎng)不良、糖尿病、心血管疾病、久病臥床者、老年人、孕產(chǎn)婦。因素熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行劇烈運動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。熱衰竭：多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴重熱應激時，由于體液和血納丟失過多，補充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等。

2、可出現(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細胞比容增高、高納血癥和肝功能異常。熱射病：是一種致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙 “三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。體溫溫度可達41，皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。熱射病臨床表現(xiàn)：局部肌肉痙攣、高熱、無汗、口干、昏迷、血壓升高、咳嗽、哮喘、呼吸困難、甚至呼吸衰竭等現(xiàn)象，是中暑最嚴重的類型。血化驗示：高鉀、高鈣，白細胞計數(shù)增多、血小板計數(shù)減少，肌酐、尿素氮、丙谷轉(zhuǎn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶增高，心電圖示心律失常和心肌損害。臨床上熱射病分型： 勞力性主

3、熱射病要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多；非勞力性熱射病主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。 1勞力性熱射病：多在高溫、濕度大和無風天氣進行重體力 勞動或劇烈體育運動時發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，在從事重體力勞動或劇烈運動數(shù)小時后發(fā)病，約50%患者大量出汗，心率可達160180次/分鐘，脈壓增大。此種患者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。 2非勞力性熱射?。涸诟邷丨h(huán)境下，多見于居住擁擠和通風不良的城市老年體衰居民。其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，84%100%病例無汗，直腸溫度常在41以

4、上，最高可達465。病初表現(xiàn)行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%病例發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發(fā)病后24小時左右死亡。 勞力性熱射病1956年 Minard .D提出高溫、高濕環(huán)境下高強度運動，多發(fā)生發(fā)生于健康青年人、運動員和軍人。勞力性熱射?。簾嵘洳?運動性橫紋肌溶解特點：病情兇猛、發(fā)展迅速，十幾小時甚至幾小時出現(xiàn)MODS甚至MOF又稱致死性熱射病，死亡率高達80%勞力性熱射病臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)高熱引起神經(jīng)細胞快速死亡，幾乎均有神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷和抽搐存活患者中5

5、0%遺留精神癥狀長期的神經(jīng)系統(tǒng)的損害約占20%勞力性熱射病臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心輸出量（CO)下降，大量出汗，攝入水分不足，高熱致血管擴張休克：低血容量、分布性。心率140、血壓下降、無尿心律失常：心肌細胞變性、壞死勞力性熱射病臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)DIC發(fā)生率高，內(nèi)皮細胞損傷和血栓形成的是HS的突出特點，HS早期即發(fā)生凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶-抗凝血酶III復合物、可溶性纖維蛋白單體的出現(xiàn)及蛋白c、蛋白S、抗凝血酶III水平的下降。勞力性熱射病(EHS)死亡率國外1995年芝加哥報道58例，死亡率40-60%神經(jīng)系統(tǒng)損害100%中重度腎功能不全53%DIC 45%ARDS 10%存活患者出院時33%

6、存在中重度腎功能損害，1年后28%死亡國內(nèi)熱射病死亡率10-49%，合并MODS死亡率60%存活患者存在神經(jīng)癥狀者50%永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害20%高熱：一號殺手人類的臨界高體溫的閾值是41.642，持續(xù)45min8h。在極度高溫度49-50的情況下，5min內(nèi)就會發(fā)生細胞結(jié)構(gòu)的破壞和細胞壞死高溫高濕下，劇烈的運動產(chǎn)熱量是休息的時候1520倍。無論是機體運動中產(chǎn)生的熱量還是從環(huán)境中獲得的熱量所致的皮膚溫度升高，都會導致機體內(nèi)部與皮膚之間的溫度梯度消失，體溫將會不斷上升如果熱量不能及時從體內(nèi)散發(fā)出去，體溫每5min便會升高1，體溫長時間維持在40以上，便會導致熱射病的發(fā)生。二號殺手：DIC高溫首先造

7、成凝血系統(tǒng)損害，早期可發(fā)生DIC出血內(nèi)皮細胞損傷和微血栓形成是EHS的突出特點肝細胞壞死和膽汁淤積，急性肝衰竭，加重DIC直接的熱毒性和胃腸道血液灌注減少導致消化道出血二號殺手：熱射病DIC機制熱損傷血管內(nèi)皮細胞損傷凝血因子消耗大出血凝血病微血管血栓形成大量纖維蛋白沉積血管阻塞多器官功能障礙/衰竭纖維溶解通路凝血通路早擴容熱射病時，高溫及劇烈運動使大量水分丟失導致有效循環(huán)血量降低，循環(huán)衰竭，休克橫紋肌溶解時，大量液體滲入肌間隙，有效循環(huán)血量降低休克Mb堵塞腎小管，要有足夠的容量沖刷積極擴容維持血流動力學，以晶體為主，最初4小時平均補液量1200ml/h,使尿量維持在200-300ml/h或2m

8、l/Kg/h以上.在24小時之內(nèi)輸液量可達2萬毫升以上，保證尿量。早 血 液凈化早期：多模式，多靶點作用有效物理降溫清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS反應程度，縮短病程有效清除肌紅蛋白，有害物質(zhì)等，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿，是機體很快達到新的內(nèi)環(huán)境平衡勞力性熱射病CRRT指征（床旁血液濾過）T40 合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS血流動力學不穩(wěn)少尿、無尿難以控制的血容量超負荷CK5000，或上升速度超過1倍/12h高分解代謝狀態(tài)：每日遞增sCr44.2umol/L,BUN3.57mmol/L,血鉀1mmol/l難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂嚴重感染、膿毒癥停止CRRT的指征生命體征和病情穩(wěn)定肌紅蛋白，肌酸激酶

9、水平基本恢復正常水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500ml/d或腎功能恢復正常達到上述標準，可以停用持續(xù)CRRT，改用間斷血濾；而腎功能始終不能恢復的患者可行血液透析或腹膜透析維持治療。早補、抗凝早期補充大劑量凝血物質(zhì)，F(xiàn)FP，PTL，冷沉淀，特別強調(diào)早期每天都要輸注同時小劑量肝素（1-2mg/h）持續(xù)泵入或用低分子肝素危重期禁止手術(shù)早 氣管插管便于昏迷患者氣道管理防止誤吸利于深鎮(zhèn)靜早機械通氣，PEEP 6-10cmH2O防止ALI向ARDS發(fā)展早 鎮(zhèn)靜早深度鎮(zhèn)靜，便于腦細胞休眠避免躁動、抽搐，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，保護腦功能避免由于躁動，產(chǎn)熱增加，耗氧增加保護腦功能，減少并發(fā)癥是避免

10、發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵早期 腸內(nèi)營養(yǎng)保護腸粘膜屏障，減少細菌移位開始給予糖鹽水+谷氨酰胺短肽配方加用微生物制劑急救原則：盡快脫離高溫環(huán)境，迅速降溫，保護重要臟器功能?，F(xiàn)場救護：改變環(huán)境 迅速將病人搬離高溫環(huán)境，安置到通風良好的陰涼處或2025房間內(nèi)，解開外衣，病人取平臥位。降溫 輕癥患者反復冷水擦拭全身至體溫降到38，引用鹽冰水或飲料。體溫持續(xù)在38.5以上者可口服水楊酸類解熱藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。1、密切觀察病情變化每1530min測肛溫一次，注意末梢循環(huán)，以確定降溫效果。若有出現(xiàn)呼吸抑制、深昏迷、血壓下降（收縮壓80mmhg）則應停用藥物降溫。并發(fā)癥監(jiān)測 水電解質(zhì)監(jiān)測 腎功能監(jiān)測

11、 留置導尿，監(jiān)測24小時尿量，測尿比重，必要時做血透 防止腦水腫 觀察神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，應用激素和脫水劑。防感染與DIC 觀察體溫、皮膚、黏膜、穿刺部位有無出血傾向，有無臟器出血，如咯血、嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血等。嚴密觀察PT、APTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原，防止DIC的發(fā)生。監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、肝功能的變化伴隨癥狀觀察：寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉。2、保持有效降溫冰袋位置應準確放置，及時更換，避免同一部位長時間的接觸，以防凍傷。冰帽及冰槽頭部降溫使用時，及時添水加冰塊。冰水酒精擦拭應順動脈走向進行，大動脈處應延長停留時間，以提高降溫的效果。擦浴時手法為拍打式，前額放冰袋，足底放熱水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、陰囊處。冰水擦拭及冰水浴著重按摩病人的四肢軀干，以防周圍血管收縮導致皮膚血流瘀滯。注意老年人、新生兒、休克、昏迷、心衰、體弱、心血管疾病者，不能耐受4 冰水浴，必要時可選用15 16冷水浴或涼水淋浴。3、對癥處理 保持呼吸道通暢 休克者取平臥位，頭偏