抗生素敏感試驗(yàn)及其臨床意義課件

1、抗生素敏感試驗(yàn)及其臨床意義抗生素發(fā)展史1928年英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素1937年合成出“磺胺吡啶”。1939年美國微生物學(xué)家瓦克斯曼從放線菌中分離出了鏈霉素發(fā)現(xiàn)鏈霉素科學(xué)家們從放線菌中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了新霉素(1949年)、土霉素(1950年)、紅霉素(1952年)、四環(huán)素(1953年)等1959年-1961年以后，出現(xiàn)了大量的半合成頭孢菌素(先鋒霉素)，其新品種不斷出現(xiàn)，臨床療效也更為突出。80年代后期，人工合成的喹諾酮類抗菌藥物(如吡哌酸、氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等)迅速發(fā)展，并廣泛用于臨床各種感染。半個(gè)多世紀(jì)以來，先后上市的抗生素/抗菌藥物已有10余類，目前應(yīng)用于臨床的已不下200種之多

2、。臨床常用抗生素青霉素類頭孢菌素類其他-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類抗生素喹諾酮類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素四環(huán)素類、氯霉素類和林可酰胺類抗生素糖肽類抗生素磺胺類藥物及增效劑其它合成抗菌藥細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶。(頭孢菌素類、青霉素類、碳青酶烯酶、氨基糖苷類）抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)和DNA螺旋酶的改變。（喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類）細(xì)菌膜的通透性下降，包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白的丟失。（碳青酶烯類）細(xì)菌主動(dòng)外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。（四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類）多重耐藥菌 多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）

3、，主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物（比如氨基糖苷類、紅霉素、內(nèi)酰胺類）同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌,而不是同一類三種。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建

4、立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管中國的行動(dòng)方案衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù) 防與控制技術(shù)指南（試行）的通知一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 藥敏試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)來源： 即CLSI文件

5、，為美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定，是我國衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)。CLSI簡介美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定成員由來自專業(yè)領(lǐng)域、政府以及工業(yè)界的代表組成，其中包括微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和教育者、制藥廠和微生物診斷制造商等，每年通過發(fā)展新的或修訂已有的方法、解釋標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制參數(shù)，不斷地改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)并優(yōu)化對(duì)出現(xiàn)的各種耐藥機(jī)制的檢測(cè)。 CLSI標(biāo)準(zhǔn)的制定 考慮了臨床療效、耐藥的流行情況、減少耐藥性導(dǎo)致的出現(xiàn)、價(jià)格、FDA規(guī)定、目前關(guān)于首選與次選藥的公認(rèn)推薦意見、以及其他需要考慮到問題，在其標(biāo)準(zhǔn)中建議： 相類似的藥物由于它們的解釋結(jié)果和臨床效力都很相似，因此不必重復(fù)試驗(yàn)，特別是在臨床常規(guī)大量使用

6、的頭孢類抗生素，按照其一代、二代、三代、四代的分組，每一組藥物有幾乎一樣的抗菌譜、解釋標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于這些藥物，交叉耐藥和敏感是必然的，因此只需選擇一種藥物用于藥敏試驗(yàn)。 結(jié)果報(bào)告非敏感（NS） 該解釋范圍適用于對(duì)某些細(xì)菌只有敏感的判讀標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)或耐藥罕見菌株體外可出現(xiàn)活性，但臨床上無效的情況細(xì)菌不能報(bào)告為敏感的抗微生物藥沙門菌屬、志賀菌屬 、代頭孢菌素、頭霉素類和氨基糖苷類 耐苯唑西林葡萄球菌屬 青霉素類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合類、抗葡萄球菌頭孢類（具抗MRSA活性的頭孢菌素除外）和碳青霉烯類 腸球菌屬 氨基糖苷類(除外高濃度)、頭孢菌素類、克林霉素和復(fù)方新諾明耐藥類型分類固有耐藥

7、獲得性耐藥對(duì)抗生素耐藥菌的選擇作用使用頭孢菌素和喹諾酮導(dǎo)致的“附加損害”藥物種類，選擇的病原體第三代頭孢菌素耐萬古霉素的腸球菌(VRE)ESBLs耐-內(nèi)酰胺類的不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮的革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單孢菌引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345. 需確證的異?；蚝币娔退幈硇途?種抗菌藥物金黃色葡萄球菌萬古霉素、替考拉寧、利萘唑胺和喹奴普丁任一種耐藥凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素和利萘唑胺任一種耐藥肺炎鏈球菌三代頭孢菌素、美洛培南、萬古霉素、替考拉寧和利萘唑胺任一

8、種耐藥A、B、C、G -溶血鏈球菌青霉素、萬古霉素、替考拉寧、三代頭孢菌素、利萘唑胺任一耐藥腸球菌氨芐西林和喹奴普丁同時(shí)耐藥、替考拉寧和利萘唑胺任一耐藥不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌可立斯丁耐藥腸桿菌科細(xì)菌美洛培南耐藥，除變形桿菌屬外亞胺培南耐藥淋病奈瑟菌三代頭孢菌素耐藥，氟喹諾酮類耐藥腦膜炎奈瑟菌青霉素高耐株、環(huán)丙沙星耐藥流感嗜血桿菌氨曲南、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、碳青酶烯類任一種非敏感嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌碳青酶烯類敏感、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥易產(chǎn)生選擇性耐藥的抗生素和致病菌組合 某些抗生素容易誘導(dǎo)某些菌種產(chǎn)生耐藥性，因此，應(yīng)避免選擇這些抗生素進(jìn)行特定感染的治療，或盡可能避免長期使用這類抗生素。下表列舉

9、了主要易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性的抗生素和致病菌組合。菌屬和菌種抗菌藥物葡萄球菌屬利福平、氟喹諾酮類耐紅霉素的葡萄球菌克林霉素肺炎鏈球菌環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌除可立斯丁、可能還有美洛培南之外的所有抗單胞菌屬抗生素腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬所有三代頭孢菌素產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌株頭霉素所有腸桿菌科細(xì)菌萘啶酸粘質(zhì)沙雷菌萘替米星、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素易產(chǎn)生選擇性耐藥抗生素和致病菌組合耐藥性動(dòng)態(tài)觀察 隨著用代頭孢菌素治療時(shí)間的延長，腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬可發(fā)展為耐藥。 最初分離的敏感菌株在開始治療34天內(nèi)可變?yōu)槟退帲虼藢?duì)重復(fù)分離菌株應(yīng)重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。在長期用抗生素治療過程中銅綠假

10、單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初次分離的敏感菌株在治療34天后可能發(fā)生耐藥。測(cè)試重復(fù)分離菌株可能是必要的。 耐藥性動(dòng)態(tài)觀察由銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染，青霉素類藥物若敏感則需提高治療劑量。對(duì)這種感染，用單一抗菌藥物常致臨床治療失敗，應(yīng)考慮增加體外對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性的第2種藥物（如氟喹諾酮類、氨基糖苷類）長期應(yīng)用喹諾酮類治療過程中，葡萄球菌屬可發(fā)展其耐藥性。因此，最初敏感的分離株在開始治療3-4天后可以變?yōu)槟退?，?yīng)對(duì)重復(fù)分離株測(cè)試藥敏試驗(yàn)。 特殊耐藥表型 MRS ESBL CRE 克林霉素誘導(dǎo)耐藥 高水平氨基糖甙類耐藥性腸球菌耐萬古霉素腸球菌解 釋對(duì)于苯唑西林敏感的SAU和CNS，頭孢菌素、

11、-內(nèi)酰胺 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類藥物的藥敏結(jié)果，按常規(guī)藥敏結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)于MRSA及MRS，其他-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素類、 -內(nèi)酰胺 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢菌素、和碳青酶烯類，可能會(huì)出現(xiàn)體外有抗菌活性，但臨床治療無效。對(duì)于這些藥物應(yīng)該報(bào)告耐藥或不發(fā)報(bào)告。提 示青霉素敏感的葡萄球菌對(duì)被FDA批準(zhǔn)用于葡萄球菌感染治療的其他青霉素類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢類和碳青霉烯類也敏感。青霉素耐藥，苯唑西林敏感的菌株對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素耐藥，但對(duì)其他-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、相關(guān)的頭孢類和碳青霉烯類敏感。耐苯唑西林的葡萄球菌對(duì)目前所有的-內(nèi)酰

12、胺類抗生素耐藥，因此，對(duì)很多其它的-內(nèi)酰胺抗生素敏感或耐藥結(jié)果可以通過只檢測(cè)青霉素和苯唑西林而得到。常規(guī)檢測(cè)其他的青霉素，-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥，頭孢類和碳青霉烯類是不必要的。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL） 由質(zhì)粒介導(dǎo)的、能賦于細(xì)菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)酰胺類以及結(jié)構(gòu)相關(guān)的-內(nèi)酰胺酶藥物耐藥的一類酶，主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生如：KPN、KOX、ECO、PMI ESBL試驗(yàn)臨床上并不需要常規(guī)報(bào)告，但適用于醫(yī)院感染控制及流行病學(xué)調(diào)查目的； 使用更新的折點(diǎn)情況下，即便ESBL陽性，沒必要更改頭孢菌素、氨曲南的藥敏結(jié)果。根據(jù)PK-PD特性，一些顯示敏感的頭孢菌素用于體內(nèi)治療依然是有效的。關(guān)于肺炎鏈球

13、菌 肺炎鏈球菌對(duì)苯唑西林的抑菌環(huán)20mm的菌株對(duì)青霉素敏感(MIC0.06g/ml)，并經(jīng)臨床證實(shí)可以 認(rèn)為對(duì)氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、 氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、頭孢地尼、頭孢吡肟、 頭孢他美、頭孢克肟、頭孢噻肟、頭孢丙烯、頭孢 布烯、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢泊肟、頭孢唑肟、厄他培南、亞胺培南、氯碳頭孢和美洛培南敏感，所以不需要再測(cè)定這些藥。合理用藥的建議重視病原學(xué)1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥關(guān)于抗生素經(jīng)驗(yàn)治療的思考臨床特征和患者的醫(yī)療條件抗生素的選擇關(guān)鍵病原可接受的藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)

14、（PK/PD）目標(biāo)和治療效率 當(dāng)?shù)氐哪退幀F(xiàn)狀耐藥的產(chǎn)生、選擇、持續(xù) 經(jīng) 驗(yàn) 用 藥需要知道微生物的危險(xiǎn)因素檢測(cè)新的基因了解其傳播方式了解抗菌藥物的選擇作用將微生物數(shù)據(jù)與處方醫(yī)生的反應(yīng)聯(lián)系起來快速和特異決策的支持/方案的制定本地耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)合理用藥的建議 糾正不正確的用藥習(xí)慣1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素6、按照PK/PD的原理正確給藥如何做到合理用藥1、正確選藥：重視病原學(xué)（病原學(xué)送檢率） 標(biāo)本采集2、正確給藥：重視PK/PD 劑量、時(shí)間、間隔3、控制原發(fā)疾病和感染來源 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力4、注意藥物的選擇

15、耐藥 三代頭孢：ESBL，AmpC；IMP：金屬酶，真菌關(guān)于細(xì)菌耐藥性的對(duì)策存在耐藥機(jī)制：耐藥監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素，避開耐藥機(jī)制。藥物的誘導(dǎo)和選擇作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低選擇性壓力。耐藥突變株的播散：感染控制、消毒隔離措施制 訂 指 南 根據(jù)衛(wèi)生部指導(dǎo)原則的精神，在醫(yī)院藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染控制委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由藥劑科及感染管理科負(fù)責(zé)制訂本院抗感染藥物應(yīng)用指南實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用的管理1、藥劑科及感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，并定期向全院公布。2、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。3、檢驗(yàn)科和藥劑科定期（每年12次）公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為合理使用抗感

16、染藥物提供依據(jù)。 4、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部感染應(yīng)送厭氧培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。 5、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。6、醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖突時(shí)，應(yīng)在病程日志上注明原因。 7、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗生素有權(quán)提出暫停使用的建議。 8藥劑科負(fù)責(zé)全院醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 9、嚴(yán)重感染病例如需聯(lián)合使用兩種或兩種以上高一級(jí)抗感染藥物需上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。檢查和督察抗菌藥物的使用率和送檢率沒有指征地使用限制用藥和特殊用藥類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)間過長細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和趨勢(shì)分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)耐藥細(xì)菌和抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)和考試的情況將不合理的應(yīng)用情況及時(shí)反饋給開單醫(yī)師結(jié) 語細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性似乎是使用抗菌藥物的必然結(jié)果，而不合理使用抗菌藥物又大大加快了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度。濫用和不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)和播散是全球細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)的主要影響因