脊髓損傷(最終版)課件

1、第一頁，共七十八頁。第二頁，共七十八頁。脊髓脊髓損傷脊髓損傷的康復(fù)評定脊髓損傷的康復(fù)問題(wnt)和治療第三頁，共七十八頁。脊柱(jzh)的結(jié)構(gòu)第四頁，共七十八頁。功能：支撐軀干，保護(hù)(boh)脊髓25個脊椎： 頸椎7個 胸椎12個 腰椎5個 骶椎1個（5節(jié)）脊柱(jzh)第五頁，共七十八頁。脊髓(j su)功能：神經(jīng)功能的上傳下達(dá)30個節(jié)段，長約45cm 頸髓8節(jié) 胸髓12節(jié) 腰髓5節(jié) 骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐(du fu)樣組織脊髓包膜：堅韌的組織第六頁，共七十八頁。脊髓(j su)的解剖一、位置(wi zhi)和外形 （一）位置：位于椎管內(nèi) 上端(shn dun)平枕骨大孔處與延髓相連 下

2、端(成人)平第1腰椎體下緣（二）外形： 兩個膨大：頸膨大（C5-T2） 腰骶膨大 （L1-S2）8條溝：前正中裂 1后正中溝 1前外側(cè)溝 2后外側(cè)溝 2后中間溝 2前正中裂 前外側(cè)溝 后正中溝 頸膨大 后中間溝 后外側(cè)溝 腰骶膨大 終絲 第七頁，共七十八頁。脊髓圓錐終絲馬尾(m wi) 脊神經(jīng) （31對）前根 （運(yùn)動）后根 （感覺）后正中(zhngzhng)溝 脊髓(j su)圓錐 終絲 馬尾 終絲 第一骶神經(jīng) 后根 前根 第八頁，共七十八頁。后正中(zhngzhng)溝傳入神經(jīng)(chunr-shnjng)傳出神經(jīng)(chunch-shnjng)后根脊神經(jīng)前根前外側(cè)溝脊神經(jīng)節(jié)前正中裂第九頁，共七

3、十八頁。 脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)(duyng)關(guān)系 脊髓節(jié)段:每一對(y du)脊神經(jīng)及其前、后根的根絲附著范圍的脊髓構(gòu)成一個脊髓節(jié)段。31個脊髓(j su)節(jié)段： C8、T12、L5、S5、Co1 C1 - C4 （） 與同序數(shù)椎骨相對C5 - T4 （1） 與同序數(shù)的上1節(jié)椎體相對T5 - T8 （2） 與同序數(shù)的上2節(jié)椎體相對T9 - T12 （3） 與同序數(shù)的上3節(jié)椎體相對 L1 - L5 （T10 12) 與第10 12胸椎相對S1 - Co （L1） 與第一腰椎相對 第十頁，共七十八頁。第十一頁，共七十八頁。創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎

4、等。占位性：腫瘤、椎間盤突出(t ch)等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。第十二頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷-即刻損傷中央(zhngyng)灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)部分第十三頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷-繼發(fā)性損傷血壓下降+局部血管收縮(shu su)及破壞受傷組織血流下降-局部缺血神經(jīng)毒素物質(zhì)氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)第十四頁，共七十八頁。損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害12h后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞侵潤等炎性反應(yīng)72h達(dá)高峰，致使(zhsh)運(yùn)動神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。 不可逆！第十五頁，共七十八頁。脊髓(

5、j su)再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫（stunning）：短時間的功能喪失冬眠（hibernating）：長時間的功能喪失脊髓細(xì)胞有可能在一段時間之后(zhhu)恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況第十六頁，共七十八頁。評定常見的方法(fngf)： Frankel分級 ASIA分級第十七頁，共七十八頁。程度完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺、運(yùn)動功能仍完全(wnqun)消失。不完全性：骶段保留部分感覺或/和運(yùn)動功能。第十八頁，共七十八頁。脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)損傷平面以下(yxi)的脊髓神 經(jīng)功能完全喪失。持續(xù)時間一般是數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久判斷脊髓休克的指標(biāo)：球肛

6、門反射（刺激龜頭或陰蒂引起肛門括約肌反射性收縮），該反射一旦出現(xiàn)，提示休克已經(jīng)結(jié)束脊髓(j su)休克第十九頁，共七十八頁。骶段保留(boli)脊髓骶段保留(boli)部分感覺和運(yùn)動功能骶部感覺：肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門感覺運(yùn)動功能：肛門外括約肌自主收縮第二十頁，共七十八頁。A：完全損傷：骶段S4、5無任何運(yùn)動、感覺功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無運(yùn)動功能而有感覺的殘留(cnli)。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級。E：正

7、常：運(yùn)動、感覺功能正常。第二十一頁，共七十八頁。平面 身體雙側(cè)正常感覺+運(yùn)動功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷(snshng)平面） 感覺和運(yùn)動平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。第二十二頁，共七十八頁。平面 感覺平面：感覺完全正常的最低脊髓(j su)節(jié)段 運(yùn)動平面：肌力3級且該節(jié)段以上節(jié)段肌力4級的神經(jīng)節(jié)段。第二十三頁，共七十八頁。運(yùn)動平面-關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運(yùn)動平面積分：增加評估可比性肌力(j l)05分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分第二十四頁，共七十八頁。C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈指(q

8、zh)肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)運(yùn)動(yndng)平面-關(guān)鍵?。ㄉ现┑诙屙?，共七十八頁。L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長伸趾肌(趾長伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)運(yùn)動平面-關(guān)鍵(gunjin)?。ㄏ轮┑诙?，共七十八頁。 2 枕骨粗隆 3 鎖骨上窩 4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部(dn b) 5 肘前窩的外側(cè)面 6 拇指 7 中指 8 小指感覺(gnju)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（上）第二十七頁，共七十八頁。 1 肘前窩的尺側(cè)面 2 腋窩 3 第三肋間 4 第四肋間(乳線) 5 第五(d w)肋間(在4與6之間) 6 第六肋

9、間(劍突水平)感覺(gnju)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（中）第二十八頁，共七十八頁。 7 第七肋間(6與8之間) 8 第八(d b)肋間(7與9之間) 9 第九肋間(8與10之間) 10 第十肋間(臍水平) 11 第十一肋間(1012之間) 12 腹股溝韌帶中部 感覺(gnju)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（中）第二十九頁，共七十八頁。 1 12 與2 之間上1/3處 2 大腿前中部 3 股骨內(nèi)上髁 4 內(nèi)踝 5 足背第三跖趾關(guān)節(jié) S1 足跟外側(cè) S2 腘窩中點(diǎn) S3 坐骨(zug)結(jié)節(jié)感覺(gnju)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（下）第三十頁，共七十八頁。感覺檢查包括身體兩側(cè)各自的28個皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和

10、輕觸覺，并按3個等級分別評定打分(d fn)。即：0缺失；1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2=正常；NT無法檢查。針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應(yīng)評為0級。兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見圖）。第三十一頁，共七十八頁。除對這些兩側(cè)(lin c)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。第三十二頁，共七十八頁。第三十三頁，共七十八頁。第三十四頁，共七十八頁。神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動平面為主要依據(jù)。T2L1損傷無法(wf)

11、評定運(yùn)動平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動平面的主要參考依據(jù)。第三十五頁，共七十八頁。第三十六頁，共七十八頁。其他(qt)評定ROMAshworthBarthelFIM心理(xnl)功能測定生活質(zhì)量評定第三十七頁，共七十八頁。平面最低位有功能肌肉活動能力生活能力C1-3頸肌必須依賴膈肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動完全依賴C4膈肌、斜方肌使用電動高靠背輪椅有時需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌可能用手在平坦路面上驅(qū)動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪大部依賴C6胸大肌、橈側(cè)伸腕肌可用手驅(qū)動輪椅，獨(dú)立穿上衣，可以基本獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移，可自開特殊改裝汽車中度

12、依賴C7-8肱三頭肌、橈側(cè)屈腕肌，指屈深肌、手內(nèi)肌輪椅實用，可獨(dú)立完成床輪椅、廁所、浴室間轉(zhuǎn)移大部自理T1-6上部肋間肌、上部背肌輪椅獨(dú)立，用連腰帶支具扶拐短距離步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌長腿支具扶拐步行，長距離行動需要輪椅基本自理L4股四頭肌帶短腿支具扶手杖步行，不需要輪椅基本自理第三十八頁，共七十八頁。功能轉(zhuǎn)折平面C4-呼吸問題C8-T1-生活(shnghu)自理T10-T12治療性步行L1-L2-功能性步行（家庭）L3-功能性步行（社區(qū)）第三十九頁，共七十八頁?？祻?fù)(kngf)治療原則1、早期開始：生命征穩(wěn)定后即可開始康復(fù)治療；2、循序漸進(jìn)，從易到難；3、依患者目前功能情況，制定

13、及調(diào)整康復(fù)方案；4、力量與耐力訓(xùn)練(xnlin)；5、全面康復(fù)第四十頁，共七十八頁。 上下樓梯訓(xùn)練 平地行走訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練(以LIADL為主） 站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動態(tài),原地步行） 坐-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練 床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練 (BADL為主） 床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動態(tài)）床上運(yùn)動(良姿位,主動/被動）脊髓損傷康復(fù)治療程序(chngx)示意圖注：BADL： 基本日常生活活動 LIADL：復(fù)雜日常生活活動第四十一頁，共七十八頁。脊髓損傷(snshng)的早期康復(fù) 一般是發(fā)病后68周內(nèi)，此階段壓瘡、痙攣及呼吸道問題的預(yù)防是最重要的，ADL訓(xùn)練可以啟動，另外

14、對病人及家屬著重于未來治療項目教育也必須開始，神經(jīng)損傷水平變化(binhu)的監(jiān)測也是日常治療的一部分。康復(fù)目標(biāo)：1、保持呼吸道清潔與暢通； 2、保持關(guān)節(jié)活動度和癱瘓肌肉長度； 3、加強(qiáng)失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量； 4、預(yù)防壓瘡。第四十二頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷的早期康復(fù)康復(fù)措施：1.呼吸道護(hù)理 深呼吸技術(shù)、震動(zhndng)、扣擊、 間歇性正壓呼吸，輔助咳嗽技術(shù)均可適時 應(yīng)用。2.主動或被動活動關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)功能位。3.皮膚護(hù)理，定時轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡。第四十三頁，共七十八頁。脊髓損傷的早期(zoq)康復(fù)4.選擇性肌力訓(xùn)練 四肢癱患者，重點(diǎn)在于三角肌前部，肩伸肌，肱二頭肌，斜方肌

15、下部；如有主動運(yùn)動，橈側(cè)腕伸肌，胸大肌也應(yīng)納入訓(xùn)練。 截癱患者，上肢所有骨骼肌都應(yīng)訓(xùn)練加強(qiáng)，重點(diǎn)在肩下降(xijing)肌，肱三頭肌，背闊肌。 第四十四頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷的早期康復(fù)5.直立活動 X線檢查骨折已趨穩(wěn)定或充分的內(nèi)固定后進(jìn)行直立活動。(為防止體位性低血壓，利用搖床、斜床漸進(jìn)性適應(yīng)。采用彈性(tnxng)繃帶包扎或穿彈力襪，加速下肢靜脈淋巴回流。第四十五頁，共七十八頁。6.日常生活活動(hu dng)訓(xùn)練第四十六頁，共七十八頁。脊髓損傷的早期(zoq)康復(fù)7、高壓氧治療 如患者全身狀況許可，應(yīng)于傷后盡快進(jìn)行（在脊髓中央壞死前）?？商岣呒顾钃p傷節(jié)段血氧含量，提高血氧分壓

16、，增加血氧彌散(msn)量，提高組織氧儲量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。第四十七頁，共七十八頁。脊髓損傷的早期(zoq)康復(fù)8、物理因子治療 對脊髓損傷(snshng)患者功能恢復(fù)過程起輔助和促進(jìn)作用，并能預(yù)防和減輕并發(fā)癥。根據(jù)病情，選用超聲波，低中頻脈沖電，磁療，光療等，以及按摩，針灸。第四十八頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù) 一般指發(fā)病后812周。此期目標(biāo)、評估方法基本同前，訓(xùn)練重點(diǎn)是獲得(hud)姿勢控制和平衡能力。(一)康復(fù)目標(biāo) 同急性期，進(jìn)一步得到改善。(二)康復(fù)評定 繼續(xù)定期進(jìn)行急性期評定項目，由于允許進(jìn)行較大的活動度，應(yīng)完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊檢查。應(yīng)告訴病人逐步

17、承擔(dān)皮膚檢查的責(zé)任。一旦能進(jìn)行輪椅活動，要進(jìn)行心血管耐力的評定(應(yīng)考慮年齡、性別、心臟病史等)。第四十九頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)(三)康復(fù)(kngf)方法1.繼續(xù)前期活動2.墊上訓(xùn)練：坐位平衡、支撐轉(zhuǎn)移、自主翻身、穿脫衣褲等第五十頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)墊上運(yùn)動原則： 技能從簡單到復(fù)雜(fz)；將整個項目分解成為簡單動作，完成后再合成整體訓(xùn)練；使用上肢、手活動、健存肌肉代替加強(qiáng)無力或乏力肌肉，如果可能，鍛煉期間運(yùn)用體重作為阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；肌群應(yīng)在他們發(fā)揮功能性作用的姿勢下進(jìn)行。第五十一頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)3、平行桿內(nèi)練習(xí)(

18、linx)，減重訓(xùn)練第五十二頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)4、拐杖(guizhng)步行訓(xùn)練：擺至步、擺過步、四點(diǎn)步第五十三頁，共七十八頁。脊髓損傷(snshng)中后期康復(fù)5、輪椅訓(xùn)練：輪椅轉(zhuǎn)移(zhuny)、輪椅減壓、輪椅驅(qū)動等第五十四頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)輪椅(lny)減壓第五十五頁，共七十八頁。脊髓損傷(snshng)中后期康復(fù)輪椅(lny)驅(qū)動第五十六頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)6、康復(fù)工程(gngchng)的應(yīng)用第五十七頁，共七十八頁。脊髓損傷(snshng)中后期康復(fù)第五十八頁，共七十八頁。脊髓損傷(snshng)中后期康

19、復(fù)7、作業(yè)治療 不僅是使患者恢復(fù)部分甚至全部生活(shnghu)自理能力，而且應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步使其恢復(fù)某種職業(yè)工作能力。第五十九頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)第六十頁，共七十八頁。脊髓(j su)損傷中后期康復(fù)8、環(huán)境改造 包括通道的無障礙設(shè)計，廚房、衛(wèi)生間、臥室(wsh)的改造等等。第六十一頁，共七十八頁。第六十二頁，共七十八頁。肌肉癱瘓：原因：失神經(jīng)支配和廢用性治療(zhlio)：功能訓(xùn)練、步行輔助器、功能電刺激第六十三頁，共七十八頁。原因：肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維縮短(sudun) 治療：牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動等關(guān)節(jié)(gunji)攣縮畸形：第六十四頁，共七十八頁。原因：上運(yùn)動神經(jīng)

20、元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致(dozh)肌張力過高、活動過度活躍或痙攣肌痙攣(jn lun)第六十五頁，共七十八頁。導(dǎo)致較強(qiáng)的皮膚剪力皮膚損傷或壓瘡關(guān)節(jié)活動限制而影響日常生活活動股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會陰部衛(wèi)生(wishng)誘發(fā)疼痛或不適第六十六頁，共七十八頁。股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿下肢(xizh)肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓預(yù)防深靜脈血栓形成第六十七頁，共七十八頁。1、減少痙攣加重(jizhng)的因素；2、堅持關(guān)節(jié)被動運(yùn)動及牽伸技術(shù)；3、進(jìn)行治療性的主動訓(xùn)練；4、配合電療、水療、按摩、針灸及矯形器使用；5、藥物痙攣(jn lun)的康

21、復(fù)處理第六十八頁，共七十八頁。原因：感覺障礙(zhng i)、身體活動障礙(zhng i)、血液循環(huán)障礙(zhng i)、營養(yǎng)障礙(zhng i)等相關(guān)。 治療：定時翻身、氣墊床、合理體位、個人衛(wèi)生活動第六十九頁，共七十八頁。中樞性和軀體性，影響生活質(zhì)量 藥物、理療、作業(yè)治療(zhlio)、心理治療疼痛(tngtng)第七十頁，共七十八頁。胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動亢進(jìn)所致。常見誘因有膀胱(png gung)和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。 自主神經(jīng)(z zh shn jn)調(diào)節(jié)障礙：第七十一頁，