常用診療技術操作規(guī)范

1、綜合科常用診療技術操作規(guī)范綜合科常用診療技術操作規(guī)范腹膜腔穿刺術【適應證】.診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。.大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。.行人工氣腹作為診斷和治療手段。.腹腔內注射藥物?！窘勺C】.嚴重腸脹氣。.妊娠。.因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。.躁動、不能合作或肝昏迷先兆?！静?作】.囑患者排尿，以免刺傷膀胱。.取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。.穿刺點的選擇：(1)臍和器前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點；放腹水時通常選用左側穿刺點。(2)臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm,偏左和右11.5cm處。(3)若

2、行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。.常規(guī)消毒皮膚，術者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用 1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達腹膜。.作診斷性抽液時，可用1718號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。.腹腔內積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的 穿刺方法，把有側孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔,當液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉至床下，使腹內灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中 液體作檢

3、驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。.腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點自下向上 斜行徐徐刺入，進入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內；放液不宜過多、過快，一般每次不超過 3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測量【適應證】.測量中心靜脈壓。.利用其進行輸液或靜脈高營養(yǎng)( TPN )?！窘勺C】.出血素質。.穿刺或切開部位感染?！静?作】.頸內靜脈插管術：(1)常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術如下：置病人 于頭

4、低腳高仰臥位(1530。Trendelenburg氏位)，使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一 布卷使頭頸后仰，頭轉向對側。(2)穿刺點首選右側頸內靜脈，因為右側肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠龋粫p傷胸導管，且右側頸內靜脈到右 房的距離最短，幾乎呈一直線。(3)確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構成的三角，先頂角處為穿刺點，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭(與10ml注射器相連接)進行定位穿刺。針頭與皮膚呈45。角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣，方向指向同側乳頭。邊進針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內負壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導絲法

5、。(4)穿刺及插管成功后將導管與輸液裝置相接，縫合固定導管，無菌敷料復蓋穿刺點。.鎖骨下靜脈插管術：(1)病人仰臥，頭低腳高1530 Trendelenburg氏位，頭轉向對側。(2)于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向對著同側胸鎖關節(jié)，進入鎖骨與第一肋骨之間。(3)穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導鋼絲，其它步驟同頸內靜脈穿刺。【并發(fā)癥】.血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內靜脈。.導管置于靜脈外，輸入液體進入縱隔或胸膜腔。.頸內靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。.嚴重損傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血

6、腫、心包填塞。.損傷左側胸導管，造成乳糜胸。.操作過程或導管接頭脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。.血栓形成，上肢靜脈回流受阻。.導管置入過深，進入右房或右室，引起心律紊亂。.全身及局部感染，特別是經(jīng)導管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴重者可發(fā)展為敗血癥?！緦Ч艿墓芾砑安l(fā)癥預防】.置管時的操作及對導管的護理應遵守無菌操作原則。.插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。.頸部雙側血腫者應注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道(氣管內插管或氣管切開)。.輸液及測中心靜脈壓時避免導管對大氣開放。.每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應拔除導管，

7、并截取導管的頂端做細 菌學培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關系，在病情允許的情況下應盡早去除導管；通常 留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導管?！局行撵o脈壓的測定】.經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。.經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測 得準確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導管連接，柱內充滿輸液液體；將水 柱零點同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當水柱停止下降，在 呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmH2。)；如有終末正壓(PEEP)則按一定比例

8、減去一定數(shù)值(約每 4cmH2O PEEP=1mmHg )。體表腫塊穿刺取樣活檢術【適應證】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結等均可穿刺?！窘勺C】1,凝血機制障礙。.非炎性腫塊局部有感染。.穿刺有可能損傷重要結構?！拘g前準備】.穿刺部位皮膚準備。.器械準備消毒的穿刺針及 2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細針兩類；粗針有Vim Silverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細針有 2223號Chiba針、2023號腰穿針、78號普通注射針?！静?作】.粗針穿刺：(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指，

9、檢查穿刺針。(2)穿刺點用2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。(3)術者左手拇指和食指固定腫塊。(4)將穿刺針刺入達腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.52cm,然后推進套管針使之達到或超過切割針尖端，兩針一起反復旋轉后拔出。(5)除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內的腫塊組織取出，用10%福爾馬林液固定，送組織學檢查。.細針穿刺：(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指，檢查穿刺針。(2)術者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達腫塊表面。(3)連接2030ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內向不同方向快速進退(約1cm范圍)數(shù)次。(4)常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿

10、刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%酒精固定510min,送細胞病理學檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術【適應證】.胃擴張，幽門狹窄及食物中毒等。.鋼劑檢查或手術治療前的準備。.昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。. 口腔及喉手術需保持手術部位清潔者。.胃液檢查?！窘勺C】.嚴重的食道靜脈曲張。.腐蝕性胃炎。.鼻腔阻塞。.食管或賁門狹窄或梗阻。.嚴重呼吸困難?！拘g前準備】.訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。.器械準備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鐐子、 10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾 子及聽診器。.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。.插管

11、前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管?！静?作】.病人取坐位或臥位。.用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鐐子夾住胃管前段，沿一側鼻孔緩慢插入到咽喉 部(1416cm),囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為4555cm (相當于病人發(fā)際到劍突的長度)，然后用膠布固定胃管于鼻翼處。.檢查胃管是否在胃內：(1)胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內。(2)用注射器向胃管內注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內。(3)將胃管末端置于盛水碗內應無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內。.證實胃管在胃內后，將胃管末端折

12、疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開術【適應證】.各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。.各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。.某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術前，為方便操作或預防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術。【術前準備】.嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管，或氣管切開前先插管， 以免術中出現(xiàn)意外。.器械準備，氣管切開包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮導尿管、頭燈和氧氣等。【操 作】.體位：(1)患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。(2)不能

13、仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將 頭稍前屈，作切口后再后仰。.術野常規(guī)消毒。. 2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。.切口：術者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸 前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。.分離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴 露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣

14、管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣 管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。.確認氣管：(1)視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。(2)觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。(3)穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。.切開氣管，切開氣管前，氣管內注入1%地卡因0.5ml,以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。.插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入 內管；暫用手

15、指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導尿管自套管內抽吸。.切口處理：(1)分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，尤其是小孩；若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。(2)仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。(3)固定氣管套管，系帶打死結。(4)皮膚切口中端縫合 12針。(5)正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護傷口。10.術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應作相應處理。靜脈切開術【適應證】1,急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。.需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久。.作某些特殊檢查者，如心導管、中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導管?！窘勺C】.下腔靜脈及

16、下肢靜脈栓塞。.切開部位有感染灶。【操作】.病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。.皮膚常規(guī)消毒：打開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包內器械，鋪無菌巾。.以2%普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約 1.52cm；用小彎鉗沿 血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露12cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠端一根絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎；牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內有注射鹽水)，排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水；后結扎靜脈近 端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上

17、；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破現(xiàn)象，如有漏液， 應加線結扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃 帶及夾板固定肢體。膿腫切開引流術【適應證】.淺表膿腫已有明顯波動。.深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液。. 口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術?！窘勺C】結核性冷膿腫無混合性感染?！拘g前準備】.洗凈局部皮膚，需要時應剃毛。.器械準備：膿腫切開引流包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等)?！静?作】.局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。.淺部膿腫：一般不用麻醉。(2)用尖刀刺入膿腔中央，向兩

18、端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣。(3)切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如 膿腔大，可在膿腫兩側處切開作對口引流。(4)松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。3.深部膿腫：(1)先適當有效地麻醉。(2)切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。(3)先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達膿腔后，將其充分打開， 并以手指伸入膿腔內檢查。(4)手術后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。(5)若膿腫切開后，腔內有多量出血時，可用碘仿紗條按

19、順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術【適應證】.急性胃擴張。.胃、十二指腸穿孔。.腹部較大型手術后。.機械性及麻痹性腸梗阻?！拘g前準備】.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。.備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。.其它用具同“胃插管術”?！静?作】.病人取坐位或臥位。.按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。.將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。清創(chuàng)縫合術【適應證】小時以內的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運好，傷后十二小時內仍可行清創(chuàng)術?！窘?/p>

20、忌證】污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流?！拘g前準備】.全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。.如顱腦、胸、腹有嚴重損傷，應先予處理。如四肢開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié) 助診斷。.應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物。.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時、術中、術畢分別用一定量的抗生素。.注射破傷風抗毒素，輕者用 1500U,重者用3000U o【麻 醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及 復雜、嚴重的則可選用全麻?！臼中g步驟】.清洗去污

21、：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。(1)清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口， 再用汽油或乙醴擦去傷口周圍皮膚的油污。術者常規(guī)戴口罩、 帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷 洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。(2)清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口， 用消毒鐐子或紗布球輕輕除去傷口內的污物、血凝塊和異物。.清理傷口：(1)施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術巾準備手術。術者重新用酒精或新潔爾 滅液泡手，穿手術衣、戴手套后即可清理傷口。(2)對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.20.5cm,

22、切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等)，并隨時用無菌鹽水沖洗。(3)對深層傷口，應徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血， 或用鐐子夾鐐不收縮者表示已壞死)但不應將有活力的肌肉切除。有時可適當擴大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán) 較好的組織。(4)如同時有粉碎性骨折，應盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應予清除。(5)淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應從入口處清理深 部，而應從側面切開處清理傷道。(6)傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結扎止血。待清理傷口時重新結扎

23、，除去污 染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。3.修復傷口：(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是延 期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應置引流條；污染重的或特殊部位不 能徹底清創(chuàng)的傷口，應延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內放置凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。(2)頭、面部血運豐富，愈合力強，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應爭取一期縫合。(3)縫合時，不應留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應修補或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應修 整縫合；暴露的神經(jīng)和

24、肌腱應以皮膚覆蓋；開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應徹 底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g中注意事項】.傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。.徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織。.避免張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g后處理】.根據(jù)全身情況輸液或輸血。.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。.注射破傷風抗毒素。如傷口深、污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。.抬高患肢，促使血液回流。.注意傷肢血運，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。. 一般應根據(jù)引流物情況，在術后2448小時拔除傷口引流條

25、。.傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。.定時換藥，按時拆線。換藥術【適應證】.術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥。.感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。.嚴重感染或置引流的傷口及糞屢等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。.煙卷引流傷口，每日換藥 12次，并在術后1224小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在 術后48小時拔除。.橡皮管引流傷口 23天換藥，引流37天更換或拔除。【準備工作】.換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗 手。.物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌

26、敷料；彎盤1個(放污染敷料)，鐐子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。.讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖?！静僮鞑襟E】.用手取外層敷料（勿用鐐子），再用鐐子取下內層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應先用 鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。.用兩把鐐子清潔傷口，一把鐐子接觸傷口，另一把鐐子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍 的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內向外，注意移除創(chuàng)口內異物、線頭、死骨及腐肉 等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面

27、。嚴格防止將 紗布、棉球遺留在傷口內。在換藥過程中，假如需用兩把鐐子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰 干一些時，必須使相對干凈側（左手）鐐子位置向上，而使接觸傷口側（右手）鐐子位置在下，以免污染。.分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放 置引流，應先用探針或鐐子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鐐子送入油紗布或引流條，或浸過雷 夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。.高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石 炭酸腐蝕，再用75%的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水

28、濕敷。. 一般無嚴重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴重的傷口，可用0.05 %新潔爾滅，0.02%醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特 異感染，可用0.02 %高鎰酸鉀濕敷。.最后，覆蓋無菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定?！咀⒁馐马棥繃栏褡袷責o菌操作技術。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌換藥碗（盒）。需要 物件時可由護士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內。污染的敷 料立即放入污物盤或污物桶內。其他物品放回指定位置。.操作輕柔，保護健康組織。換藥后認真洗手。.先

29、換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。.氣性壞疽、破傷風、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需 及時焚毀，使用的器械應單獨加倍時間消毒滅菌。.傷口長期不愈者，應檢查原因，排除異物存留、結核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核 對引流物的數(shù)目是否正確。拆線法【適應證】.無菌手術切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合者；面頸部45天；下腹部、會陰部67天；胸部、上腹部、背部、臀部 79天；四肢1012天；關節(jié)處可延長些，減張縫合14天。.傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線?！窘勺C】下列情況

30、，應延遲拆線：.重貧血、消瘦、輕惡病質者；.嚴重水、電解質紊亂尚未糾正者；.老年患者及幼兒；.咳嗽沒有控制時，胸腹部均應延遲拆線。【準備工作】同換藥術，同時準備拆線剪刀一把?！静僮鞑襟E】. 了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類 （I、n、m）。.取下敷料，正確判定愈合情況。（1）甲級：即切口部位無不良反應的一期愈合。（2）乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結、血腫、積液或表面皮膚裂開等。（3）丙級：切口完全裂開或化膿。3.拆線：（1）切口甲級愈合：1）用碘伏棉球從內向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍56cm；2)左手持鐐子，輕輕提

31、起線結，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側剪尖 伸入線結下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；3)左手持鐐就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口；4)第一根縫線拆除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；5)拆線后重新消毒傷口 一次，紗布覆蓋，膠布固定。(2)切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結者，拆除縫線后換藥即可； 有血腫或積液者應引流;表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護。(3)切口丙級愈合：拆線后應充分引流或作二期縫合。【注意事項】.嚴格執(zhí)行無菌

32、外科操作，操作輕柔。.不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況 是拆線的先決條件。必要時可拆除12針縫線，探試切口的愈合強度，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時，貿然一次拆除全部縫線。骨折急救固定【急 救】原則是處理及預防休克，防止傷口污染，固定患肢，避免神經(jīng)、血管進一步損傷。對外傷患者首先判斷有無休克及休克程度。如有休克，應首先救治。有活動性出血，須采取暫時性壓迫包扎止血，必要時上止血帶。如上止血帶者，應標示時間，并應視情況每半小時 1小時放松一次。有開放性傷口，局部應先用無菌敷料或干凈毛巾包扎，以減少污染。情況不詳時，不要盲目整復

33、，保持傷員原來姿勢護送到醫(yī)院?！竟?定】基本原則為固定損傷部位的上下關節(jié)。頭頸部損傷時：用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁，作臨時固定。嚴防頭頸部前屈、后伸或左、右旋轉。單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前。嚴重肩部損傷，在腋下先墊以軟墊，然后將上臂固定于胸壁，再用三角巾懸吊在胸前。肱骨骨折，可用夾板放于前后兩側，再將其固定于胸前。前臂骨折，前后方用夾板固定，背側板應超過腕關節(jié)，防止前臂旋轉，然后用三角巾懸吊于胸前。脊柱骨折，保持傷后姿勢置于硬板床上，在懸空位置放進軟墊，搬運時嚴防扭轉或過屈、過伸腰部。骨盆骨折，病者仰臥位置于木板床，骨盆周圍不應放置重物，尤其在腹部恥骨聯(lián)合處，必要時在骨盆兩側放

34、置較寬木板，作為臨時骨盆兜，以起暫時保護作用。股骨骨折，用長木板，連同腰部平齊固定。脛腓骨骨折，用木板四塊、在患肢四周放置后固定，或將患肢固定于健側，搬運時可作適當牽引，減少疼痛。踝、跖、趾骨折：局部繃帶包扎，避免負重即可。石膏繃帶固定【包扎前準備】. 物品：適當大小石膏繃帶卷、溫熱水 (約40c左右)、石膏刀、剪、針、 ？線、襯墊物、顏色筆。.患者的準備：(1)向病者及家屬交待包扎注意事項及石膏固定的必要性。(2)用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥?！竟潭〞r注意事項 】先將肢體置于功能位，用器械固定或專人扶持，并保持該位置直至石膏包扎完畢、硬化定型為止。扶持石膏時應用手掌，禁用手指。纏繞石膏

35、時要按一定方向沿肢體表面滾動，切忌用力抽拉繃帶，并隨時用手抹平，使各層相互粘合。在關節(jié)部位應用石膏條加厚加固，搬動時要防止石膏折斷，過床后要用枕頭或沙袋墊平。石膏包扎后應注明日期及診斷。石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓，以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍。為加速石膏凝固，可在溫水中加放少許食鹽，天氣潮濕可用電爐、電吹風等方法烘干。石膏固定應包括骨折部位的遠近端二個關節(jié)。肢體應露出指(趾)端以便于觀察。術后應密切觀察，尤其最初六個小時。如有下列情況，應及時切開或拆除石膏：(1)肢體明顯腫脹或劇痛。(2)肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。(3)不明原因的高熱。石膏松動、變軟失效，應及時更換。應鼓勵患者活動未

36、固定的關節(jié)，固定部位的肌肉應作主動收縮、舒張的鍛煉，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。牽引術【適應證】長骨干骨折復位后不穩(wěn)定，需要維持對位者。如股骨干大斜形骨折。骨折脫位，需要持續(xù)牽引方能復位。如頸椎骨折脫位。需要矯正或預防肌肉痙攣所致的關節(jié)畸形。軟組織攣縮引起的畸形。某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。【牽引方法】骨牽引：小孩易損傷骨髓，應慎用。(1)穿針部位：)尺骨鷹嘴：肘關節(jié)屈曲90。，在鷹嘴最突出部穿入，由內向外，注意勿損傷位于肱骨內上鐮下方的尺神經(jīng)。)脛骨結節(jié)：由脛骨外側，自腓骨頭和脛骨結節(jié)連線的中點，由外向內側穿入，注意勿損傷腓總神經(jīng)。)跟骨：踝關節(jié)置于中立位，自內鐮尖端和足跟后下緣連

37、線中點，由內向外穿入，注意勿損傷脛后動脈及脛神經(jīng)。)股骨鐮上部位：內上鐮內收肌結節(jié)上方一橫指處進入，由內向外，注意勿損傷動脈。操作方法：)放好體位，劃好標記，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。)手術者在牽引針進出口處，采用局部浸潤麻醉方法，由皮膚直至骨膜下，助手固定患肢，皮膚輕向近心端牽拉。)手術者用骨鉆，將牽引針直接穿入皮膚，按進出口位置，垂直于骨干鉆入。)用酒精紗塊保護針的進出口。)安裝牽引弓、牽引架，按所需重量進行牽引。床腳抬高。皮膚牽引。(1)先清潔皮膚，在牽引區(qū)涂上安息香酸酊，并在其未干之前貼上膠布。(2)貼于肢體之膠布應先備妥，粘貼時要平坦無皺折，膠布末端分23塊，以使牽引力均勻分布在患肢上。(

38、3)在骨隆起處用紗塊或棉墊保護，可用長條膠布大螺旋形將兩側牽引膠布連接，但切忌環(huán)形纏繞肢體。(4)再用繃帶纏繞二層，但膠布近端留1厘米露出，以利日后觀察膠布有否脫落。(5)牽引端用寬窄適宜的擴張板。(6)放置牽引架，加上適當重量。下肢牽引時要抬高床尾。【持續(xù)牽引的注意事項】注意膠布有無松脫，擴張板是否在適合角度，有否折斷。經(jīng)常檢查牽引架的位置，如有錯位或松動，應及時糾正。注意牽引繩是否受阻，注意牽引重量是否合適。重錘應離地面26厘米左右。注意牽引針出入口處有無感染，有否移位，每天用75%酉精滴在紗布上，以防感染?；贾珷恳S線是否符合要求，有否旋轉，成角畸形。注意肢體皮溫、色澤，有否血循環(huán)不良或

39、神經(jīng)受壓現(xiàn)象。骨折或脫位病例，除上述各項外，還應注意：(1)每天測量、并記錄肢體長度變化情況。(2)應按患者具體情況、不同類型骨折，及時調整牽引重量。(3)視情況有規(guī)律地指導病人作肌肉運動及關節(jié)功能鍛煉。(4)按術前或術后要求，及時調整牽引角度。小夾板固定術【適應證】四肢閉合性骨折，但骨折不穩(wěn)定型者，應配合應用皮牽引或骨牽引。四肢開放性骨折已進行內固定者，如股骨髓內針固定后?！咀⒁馐马棥克x擇夾板長短、寬窄應當合適。太寬不能固定牢靠，太窄容易引起皮膚壞死。夾板應占肢體周徑五分之四。應合理放置固定墊，并且位置要準確。應用夾板前應準確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷情況，以利于觀察?？`帶要松緊合適，要求縛

40、后所打的結可以上下移動1厘米。有計劃指導病人作功能鍛煉，并囑病人隨時復診。瘢痕切除術【術前注意事項】.瘢痕組織的整復時間，一般應在創(chuàng)面愈合612個月后，瘢痕穩(wěn)定時施行，但眼瞼外翻、手部瘢痕及其他功能部位攣縮畸形，則應采取早日整復；.瘢痕組織有急性感染病灶時，不宜手術，應待急性感染控制后再行修復；.有瘢痕疙瘩傾向的患者宜在手術后及早行放射或激素治療，以防瘢痕復發(fā)；.大面積燒傷后瘢痕畸形的患者應常規(guī)檢查肝功能和凝血機制，以查明有否肝功能障礙和凝血機制紊亂。【術前準備】.注意清除瘢痕凹隙內的積垢；.切除面積較大的瘢痕，須準備輸血?！拘g中注意點】.頸、腋、肘、指蹊、月國部等部位的蹊狀、索狀瘢痕常用“Z

41、”形術或多個連續(xù)“ Z”形術修復；.廣泛瘢痕攣縮畸形，可僅部分切除或切開影響功能的瘢痕組織，使其周圍組織能充分松解；.已確定切除的瘢痕組織，切除應徹底，并切開攣縮的筋膜、肌膜，直抵深部的正常組織，使深部組織得以松解恢復功能；顏面瘢痕切除不宜過深，要注意形態(tài)；.關節(jié)屈曲攣縮畸形（如 月國、肘、腕、指等關節(jié)）手術中切勿牽拉過猛，以防損傷神經(jīng)和血管；若瘢痕 切除后仍不能完全松解時，可再次手術，逐步松解之，或可作持續(xù)牽引，待牽引伸直后再植皮；.瘢痕切除后根據(jù)創(chuàng)面處理、創(chuàng)面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復。皮片切取術【供區(qū)的選擇】.盡量選擇與植皮區(qū)色澤、質地相似、并可被遮蓋的部位；.肉芽或污

42、染創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)一般應遠離植皮區(qū)，避免交叉感染；.全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內側、腰腹側胸等部?！拘g前注意點】.用取片機在局麻下取皮時，注射麻藥的進針點應位于取皮范圍之外，以免滲溢影響取皮；.在魏部、多肋部等凹凸不平的區(qū)域取皮時，于皮下注入生理鹽水或0.25%普魯卡因溶液，使局部變平后切取皮片；.切下的皮片應妥善保管，用冷鹽水紗布包裹（不可用熱鹽水）于干紗布上，并以組織鉗固定，或放入專 用的容器內，嚴防丟失或燙壞；.皮片切取過深至皮下脂肪時，遺留的皮下脂肪切口應縫合或另取刃厚皮片覆蓋?！拘g后處理】.禁止對供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要的擦拭、止血或其它接觸；.供皮區(qū)創(chuàng)面用1層油紗布覆蓋，其大小應

43、超過創(chuàng)緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm,超過創(chuàng)緣58cm,然后加壓包扎，用膠布固定；.供皮區(qū)在大腿或下腹部者，臥床休息1014天，膝關節(jié)墊高，使略呈屈曲位，隨時檢查敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染；.手術后供皮區(qū)首次更換敷料的時間一般在14天（切皮較厚的供皮區(qū)可近至3周），若滲出較多或有感染癥狀者，應及早檢查處理。必要時可采用半暴露治療，禁止早期無故打開最內層油紗布檢視創(chuàng)面及更換敷料，以免破壞上皮生長，增加感染機會；.更換敷料注意點：(1)小心揭開敷料，特別注意勿撕脫新生上皮；(2)如內層油紗布與創(chuàng)面已緊密粘連時，不應揭除，僅更換外層敷料即可；(3)創(chuàng)面有部分潮濕或輕度感染時，應

44、剪除潮濕部分敷料并更換之，其余部分可不動；.創(chuàng)面明顯感染時，應及時濕敷引流，按感染創(chuàng)面處理；.創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)包扎敷料12周，防止擦傷?！酒て谋２亍繉⑵て瑒?chuàng)面相對折(切忌將皮片卷成多層條狀)，用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封。容器外標明姓 名、住院號及日期，然后置于04c冰箱中冷藏，冷藏期限一般為3周(最好在2周內應用)。中厚皮片移植術【適應證】.新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損，出度燒傷焦痂切除后的創(chuàng)面；.各種無菌手術創(chuàng)面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術所遺留的創(chuàng)面；.健康的肉芽創(chuàng)面?！拘g前準備】.全身準備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于10g/dl。.新鮮創(chuàng)傷面的準備：(1)創(chuàng)傷后，爭取在68h內(頭

45、、面部可在12 h以內)，經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時間因素并不能作絕 對的依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素；(2)田度燒傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮。.肉芽創(chuàng)面的準備：(1)徹底清除創(chuàng)面壞死組織，理想的肉芽創(chuàng)面是：顏色紅潤、無水腫，無過度增生，無肉眼可見的積膿， 無急性炎癥；(2)創(chuàng)面分泌物應作細菌培養(yǎng)，如有綠膿桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌滋生，須先用有效的抗 菌藥液濕敷；(3) 一般肉芽創(chuàng)面可用生理鹽水濕敷，每日換藥23次，加壓包扎，直至肉芽紅潤、平坦、無明顯水腫時，方可植皮；肉芽有水腫時，可采用2%W滲鹽水濕敷，并加壓包扎，抬高患肢，促使肉芽轉為平坦結實

46、；每次換藥時應注意清潔、消毒周圍皮膚?！拘g中注意點】.新鮮創(chuàng)傷面及無菌創(chuàng)面：(1)瘢痕切除及止血力求徹底，但避免裸露骨骼及肌腱等；(2)用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，勿使干燥；(3)縫合皮片使與創(chuàng)緣密切吻合；(4)皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。.肉芽創(chuàng)面：(1)先切取皮片，切皮的器械應放在另一器械臺上，與植皮區(qū)嚴格分開，防止污染供皮區(qū)；(2)須待供皮區(qū)包扎后，方可暴露肉芽創(chuàng)面，僅消毒肉芽創(chuàng)面其四周皮膚；(3) 對過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創(chuàng)面過大時，可不作上述處理，以免出血 過多；(4)大皮片邊緣與創(chuàng)緣應縫合，小皮片邊緣與創(chuàng)緣則不縫，創(chuàng)面用

47、粗孔網(wǎng)眼紗布覆蓋固定后，再用鹽水 紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應予制動；(5)大皮片在移植前尖頭刀片每隔1公分打小孔，使皮片成網(wǎng)狀。【術后處理】污染創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面于手術后 34天首次檢查并更換敷料，無菌創(chuàng)面于810天檢查，1012天拆線。刃厚皮片移植術【適應證】.特大面積皮膚缺損，身體可供皮膚不多的情況下；.肉芽創(chuàng)面或創(chuàng)面有感染時，在不影響功能與外貌的部位；.暫時修復創(chuàng)面、防治感染，為進一步作較厚皮片或皮瓣移植創(chuàng)造條件；.修復粘膜腔，手術后可提供良好支架，防止皮片攣縮。【術前、術后準備與處理】同中厚皮片移植術。全厚皮片移植術（含真皮下血管網(wǎng)皮片）【適應證】顏面、頸、手、足等部位的無菌創(chuàng)

48、面及眉毛再造?！拘g中注意點】.供皮區(qū)應爭取直接縫合，范圍大不能直接縫合應另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面；.眉毛再造時全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷；.含真皮下血管網(wǎng)皮片在修剪時，宜平攤在紗布上，用小剪刀細致地剪去多余的脂肪，但勿損傷真皮下血 管網(wǎng)。皮瓣與皮管移植術【適應證】.皮膚與皮下組織缺損，伴有深部組織（如神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼）損傷的新鮮創(chuàng)面；.皮膚與皮下組織缺損，皮片移植不能滿足功能與外貌要求者；.較大的皮膚缺損畸形，其瘢痕與深部組織或器官（如神經(jīng)、肌腱、骨骼等）有粘連，或深部組織缺損需 要修復或瘢痕基底血運不良者；.器官缺損（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等）需要再造與修復者；.

49、洞穿性缺損的修復及放射性潰瘍、褥瘡的修復。皮瓣轉移術【術中注意點】.局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運；.大型皮瓣移植時，手術中應重復逆行設計確定皮瓣的位置和大小，并繪出皮膚切口設計線；.愛護皮瓣組織，術中用鉤針或縫線牽引，避免手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過度扭轉；.隨時注意皮瓣顏色的改變，如對皮瓣的血運有懷疑時，應找出原因，予以相應處理，如：解除扭轉、解 除張力，抬高皮瓣等，如仍無法使血運恢復時，應停止手術，將皮瓣縫回原處，待下次再行轉移；.皮瓣轉移后的包扎與固定?！拘g后處理】.注意患者的制動、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等，如行雙臂交叉皮瓣或其它強迫體位固定時，尤應加強護理，并勸說患者積極配合治療；

50、.密切觀察皮瓣蒂有無受壓或過度扭轉，皮瓣的顏色有無異常，其深面有無積血，手術后12天內尤應注意，如發(fā)現(xiàn)應及時處理；.皮瓣轉移后，如需斷蒂，一般于34周后進行。皮管形成術【術前準備】手術前準備除與皮瓣移植術相同外，設計中須注意下列幾點：.皮管長與寬的比例，一般不超過3:1 ,腹部皮管長與寬的比例最好在 2.5:1以內，下肢皮管長與寬的比例不能超過2:1 o超過以上長寬比例時，中間需留“橋”，如皮管縱軸的方向不能按血管神經(jīng)的走向設計，或估計 在手術中將切掉部分脂肪組織時，則長與寬的比例酌情縮小；.因皮管在轉移過程中可能發(fā)生萎縮與損耗，設計時應有足夠的估計?！拘g中注意點】,皮管寬度不宜過窄，尤其是肥胖患者，否則，難以形成。為了避免意外，最好在作二平行切口時，先切開一邊，向另一邊潛行分離，若能卷成管狀，再作另一邊切口，以免兩側同時切開后，才發(fā)現(xiàn)皮瓣過窄，則會 導致縫合困難或勉強縫合后張力過大影響皮管血運；.皮管成形后，供皮區(qū)可作減張縫合。如直接縫合有困難， 可用皮片移植修復， 并注意處理皮管蒂部創(chuàng)面，使之達到一期愈合?！拘g后處理】.包扎時應在皮管兩側