術(shù)前評估課件

1、術(shù)前訪視與評估(pn )Preoperative Visit and Evaluation 麻醉科-張麗虹第一頁，共二十六頁。術(shù)前評估 概念：麻醉前13天內(nèi)對病人進行探視。 目的：1 獲得病史，體檢及全身狀況資料。 2 與患者溝通，使其熟悉麻醉方面問 題，解決焦慮心理，取得(qd)信任。 3 與患者及手術(shù)醫(yī)師取得一致意見。 4 簽署麻醉知情同意書。 5 為以后實施麻醉創(chuàng)造條件。 6 降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。術(shù)前訪視第二頁，共二十六頁。術(shù)前評估 內(nèi)容：1 全面了解全身健康狀況和特殊病情。 2 明確全身狀況和器官功能有哪些不足，需做 哪些準備。 3 明確特殊病情的危險所在，可能發(fā)生的并發(fā)

2、癥，需采取的防范措施。 4 估計和評定接受麻醉的耐受力。 5 選擇(xunz)麻醉方案。 6 是否存在麻醉的禁忌癥。 7 關(guān)于手術(shù)方面的了解（方式，部位，難易程 度, 時間長短，有否特殊要求，甚至術(shù)者情況） 8 指導術(shù)前禁食水。 9 特殊病人（婦女，兒童，老人等）術(shù)前訪視第三頁，共二十六頁。術(shù)前評估 檢查： 評估： 1. 病史 1. 一般(ybn)狀況 2. 查體 2. 心功能 3. 化驗 3. 肺功能 4. 輔助檢查 4. 其他 5. 測試 6. 對不同器官系統(tǒng)各有側(cè)重 檢查(jinch)及評估Examination and Evaluation第四頁，共二十六頁。術(shù)前評估1.高血壓2.冠心

3、病 3.充血性心力衰竭4.心律失常5.肺部疾病(jbng)6.腦血管疾病7.糖尿病8.休克常見的病理性危險(wixin)因素 9.甲亢10.貧血11.出凝血功能障礙12.嗜咯細胞(xbo)瘤13.重癥肌無力14.肝功能障礙15.腎功能障礙16.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)第五頁，共二十六頁。術(shù)前評估 分 級 標 準 除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。 有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。 有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪 失工作能力。 有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失(sngsh)工作能力，威脅 生命安全。 病情危篙，生命難以維持的瀕死病人。 如系急診手術(shù)，分級后標注“急”或“E”。ASA評分(png fn)第六頁，共二

4、十六頁。術(shù)前評估心功能評估(pn )-心功能 屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 臨床意義 麻醉耐受 -1級 30秒 有心臟病,一般體力活動不 正常 良好 受限(代償期)2級 2030秒 有心臟病,稍受限,休息后舒適 較差 處理正確(zhngqu) (1度,輕度心衰) 尚可3級 1020秒 有心臟病,輕活動即有癥狀 差 差， (2度,中度心衰) 要糾正4級 70歲 5分 6、急癥手術(shù) 4分 7、主動脈狹窄 3分 8、腹腔、胸腔或主動脈手術(shù) 3分 9、全身情況(qngkung)差（PaO26.7kPa,K+36mmol/L或Cr265mol/L,慢肝或ALT升高 3分- 1級（05）死亡率0.2%，2級（612

5、）死亡率2%， 3級（1325）死亡率22%， 4級（26）死亡率56%。Goldman心臟高危因素(yn s)評分第八頁，共二十六頁。術(shù)前評估肺功能測定(cdng)血氣分析簡易測試：呼吸(hx)功能評估 a、屏氣試驗（ 30秒）如20秒則肺功能顯著不全 b、吹火柴試驗（15cm）如不能吹滅，則FEV1/FVC% 60%, FEV1 1.6L,MVV 50L。c、吹氣試驗（ 3秒）如呼氣時間(shjin)5秒，存在阻塞性通氣障礙第九頁，共二十六頁。術(shù)前評估術(shù)前訪視與評估(pn )常見問題解答第十頁，共二十六頁。術(shù)前評估術(shù)前禁食(jn sh)、禁飲時間？年齡禁奶及固體食物禁水 36個月4h2h3

6、6個月3歲6h 2h3歲以上8h2h成人至少8h至少2h對特殊病人，如有活動性返流和做胃腸道手術(shù)(shush)的病人，更嚴格的限制是必要的。第十一頁，共二十六頁。術(shù)前評估高?；颊咭话惆橛幸韵虑闆r： 不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃輕癱）；術(shù)前進食固體食物；腹膨?。ǚ逝?、腹水）；意識障礙或近期使用阿片類藥物（降低(jingd)胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。哪一類(y li)患者有較高的誤吸危險？第十二頁，共二十六頁。術(shù)前評估原因明確（如膿腫）

7、的發(fā)熱即便在39以上，對麻醉與手術(shù)的安危并無實質(zhì)性影響。對于原因明確的慢性中度發(fā)熱，機體消耗并不嚴重，麻醉手術(shù)耐受仍然良好。 因此，發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標準(biozhn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因。如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱(f r)病人是否延期手術(shù)？是否是呼吸道感染的先兆；有無惡性高熱的誘因和征象；是否與天氣或藥物有關(guān)；有無其他隱匿性感染灶。第十三頁，共二十六頁。術(shù)前評估凝血狀態(tài)(zhungti)評估最低指標(zhbio)要求既往史最重要：有無異常(ychng)出血或瘀斑；影響出凝血的疾病及用藥；出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。最低血小板計數(shù)：50109/L，凝血酶原活動度

8、最低： 20%-40%。如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標的最低要求是什么？第十四頁，共二十六頁。術(shù)前評估使用抗凝、抗血小板治療患者(hunzh)術(shù)前停藥時間？NAMETIME華法林35天阿司匹林35天氯吡格雷7天噻氯匹定14天替羅非班8小時低分子肝素24小時普通肝素4小時第十五頁，共二十六頁。術(shù)前評估肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，而且(r qi)容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量（FRC）減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通氣量減少，包括通氣/血流比值失調(diào)，肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。肥胖患者(hunzh)對麻醉的特殊問題是什么？第十六頁，共二十六頁。術(shù)前

9、評估Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。血紅蛋白（Hb）或Hct僅僅是影響氧氣運輸(ynsh)的一個因素。擇期手術(shù)患者可接受(jishu)的最低Hct是多少？ ASA I-II級的患者，術(shù)中失血量較少，容量補充充分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，則允許Hct降至18%。 患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASA III級），Hct最低為24%。 而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應保持在30%以上。 創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應大于35%。第十七頁，共二十六頁。術(shù)前評估煙草中的很多成分可以升高血壓、心率及全身血管阻力，這些成分混合后能干擾氧的攝取、轉(zhuǎn)運和向終末器官的運送。吸煙者術(shù)

10、中心血管和肺部并發(fā)癥是正常人群的 倍。戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些出現(xiàn)新的氣道反應(fnyng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動和焦慮癥狀。戒煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙4周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。術(shù)前戒煙有哪些(nxi)益處或不利？多長時間有效？第十八頁，共二十六頁。術(shù)前評估應關(guān)注糖尿病患者高血糖的持續(xù)時間、術(shù)前是否采取了控制措施以及控制效果(xiogu)如何，是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙等。一般認為，擇期手

11、術(shù)病人空腹血糖應該 控制在8.3 mmol/L（150mg/dl）以下， 最高不超過11.1 mmol/L(200mg/dl)， 尿糖、尿酮體陰性。應將血糖(xutng)控制在什么水平才能進行手術(shù)？第十九頁，共二十六頁。術(shù)前評估酒精依賴癥是一種多系統(tǒng)疾病?；颊咧袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對吸入性麻醉藥和靜脈誘導藥有較高的耐受性。長期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現(xiàn)肝功能受損，則出現(xiàn)藥效增加、凝血障礙。圍術(shù)期因酒精戒斷常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐。有些患者給予鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。實施區(qū)域(qy)麻醉時還可能導致外周神經(jīng)病變。代謝與營養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣。

12、長期飲酒(yn ji)對麻醉有什么影響？第二十頁，共二十六頁。術(shù)前評估 安慰患者：解除(jich)焦慮、不安、失眠、疼痛；減少胃液分泌，提高胃液pH；減少呼吸道分泌物；減少惡心、嘔吐發(fā)生率；降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）預防過敏反應；合并癥的繼續(xù)治療。麻醉前用藥(yn yo)的原因？第二十一頁，共二十六頁。術(shù)前評估小兒離開父母或?qū)Υ蜥樀目謶挚蓪е聡乐?ynzhng)緊張不安，可予麻醉前給予口服鎮(zhèn)靜劑。與成人插管時所致的心動過速相反，兒童多因迷走神經(jīng)張力升高而發(fā)生心動過緩，故嬰幼兒麻醉誘導插管前常規(guī)靜脈或肌肉給與抗膽堿藥物，且劑量應偏大。小兒患者(hunzh)術(shù)前用藥重要嗎？第二十二頁

13、，共二十六頁。術(shù)前評估一方面, 越來越多的動物實驗顯示全麻藥物對動物幼仔的神經(jīng)發(fā)育有影響, 另一方面, 臨床實驗尚無可靠的證據(jù)確定麻醉用藥對幼兒神經(jīng)認知能力的潛在(qinzi)傷害作用。近來研究大多數(shù)集中在全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的影響，包括精神行為狀態(tài)如意識、認知、定向力、記憶、語言等，許多分子水平的研究還只停留在動物試驗階段。 小兒選擇(xunz)全身麻醉對智力有影響嗎？第二十三頁，共二十六頁。術(shù)前評估經(jīng)期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率；女性激素的急劇(jj)變化可能導致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。婦女(fn)月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？第二十四頁，共二十六頁。術(shù)前評估謝謝(xi xie)第二十五頁，共二十六頁。術(shù)前評估內(nèi)容(