腦小血管病百度課件

1、腦小血管病的診治專家共識一、概述二、流行病學三、病理四、發(fā)病機制五、臨床表現(xiàn)六、影像學表現(xiàn)七、臨床診斷八、治療 目 錄 概 述腦小血管指腦的小的穿支動脈和小動脈（直徑40200m）、毛細血管及小靜脈。穿支動脈是個相對的神經(jīng)內(nèi)科常見的概念，它對應(yīng)的是皮層動脈，都是指腦部的小動脈，一個供應(yīng)大腦皮層，稱為皮層支，一個供應(yīng)大腦深部的白質(zhì)灰質(zhì)等區(qū)域，稱為深穿支（又叫穿支動脈）。動脈分類：大動脈-中動脈-小動脈-微動脈小動脈包括粗細不等的幾級分支，也屬肌性動脈。較大的小動脈，內(nèi)膜有明顯的內(nèi)彈性膜，中膜有幾層平滑肌，外膜厚度與中膜相近，一般沒有外彈性膜。微動脈（arteriole）無內(nèi)彈性膜，中膜由12層平

2、滑肌組成，外膜較薄。 概 述CSVD泛指上述小血管的各種病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征。由于病理學資料難以獲得，習慣上多指小的穿支動脈和小動脈病變所導致的臨床和影像學表現(xiàn)。CSVD主要以卒中（深部小梗塞、腦出血）、認知和情感障礙及總體功能下降為突出的臨床表現(xiàn)，影像學上則突出表現(xiàn)為腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、腔隙（lacune）、腦白質(zhì)病變（white matter leision，WML）、血管周圍間隙擴大及腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）等。 概 述經(jīng)過半個世紀的演變，臨床、影像學或病理學研究對LI有著不同的概念和定

3、義，比較混亂，應(yīng)注意區(qū)分：（1）腔隙；（2）影像學所見的腔隙性梗死或腔隙；（3）腔隙綜合征；（4）避免腔隙性梗死中所含的病因推測（小血管病性）。 概 述腔隙源于病理學描述，原指腦內(nèi)小的空腔，不含病因?qū)W意義，以后則被推測由小動脈閉塞所致。影像學所見的腔隙，是指直徑315mm的囊性病灶，多數(shù)是由梗死病灶演變而來。影像學的LI指直徑320mm的磁共振（MRI）彌散加權(quán)成像上為高信號病灶。 概 述影像學所見的LI或腔隙均可伴隨或不伴隨有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，后者被稱為“靜息性”，多數(shù)腔隙病灶為“靜息性”。 概 述因病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)與影像學所見有相當?shù)牟灰恢拢视醒芯空咛岢鰹楸苊馇幌缎阅X梗死概念中所含

4、的病因推測（小血管病性），建議用“深部小梗死”、“皮質(zhì)下小梗死”等無病因推測的描述性術(shù)語，值得借鑒。 流行病學采用OCSP分類方法，國內(nèi)4個城市的調(diào)查顯示，腔隙性者占缺血性卒中的42.3%，高于許多國際研究報告的25%-30%。采用TOAST分型缺血性卒中病因分類，2007-2008年中國國家卒中登記的住院患者中，小動脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）占17.2%，而國際研究報告約占25%。 流行病學在眾多CSVD的危險因素中，年齡和高血壓是最為明確的危險因素，糖尿病、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史等亦是危險因素。除少數(shù)單基因遺傳者外

5、，多數(shù)CSVD為散發(fā)性。 病 理一、血管的病理改變二、腦組織的病理改變 病 理血管的病理改變1.小動脈硬化：最常見的病理改變包括微粥樣硬化斑、脂質(zhì)玻璃樣變性、纖維素樣壞死及微動脈瘤。腦深部白質(zhì)出血、微血管迂曲、毛細血管密度減少。2.其他：腦淀粉樣血管?。–AA）、常染色體顯性遺傳性腦小血管病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）或其他單基因遺傳性CSVD、炎性血管病、線粒體腦肌病和Fabry病等其他特殊CSVD則各有其不同的病理特點。 病 理腦組織的病理改變1.腔隙：常為多個病灶（25個），主要分布在豆狀核、丘腦、額葉腦白質(zhì)、腦橋、基底節(jié)、內(nèi)囊和尾狀核。有癥狀的LI的病灶多位于豆紋動脈支配區(qū)

6、的內(nèi)囊和豆狀核。2.血管周圍間隙擴大：常與腔隙和WML合并存在，是CSVD的病理特征之一。 病 理腦組織的病理改變1.CMB：依病變的新舊，血管周圍可見新鮮紅細胞，或含鐵血黃素顆粒沉積，或為吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。高血壓相關(guān)者只要見于低節(jié)、丘腦、腦干和小腦，而CAA相關(guān)者主要位于皮質(zhì)軟腦膜、皮質(zhì)及灰白質(zhì)交界處，多在腦葉。2.WML：肉眼觀為局灶或融合成片的輕微脫色或軟化。顯微鏡下，病變區(qū)域存在多種類型改變：（1）灶性腦白質(zhì)脫髓鞘，神經(jīng)纖維密度減少，常常沖腦室旁向皮質(zhì)延伸，U形纖維常不受累；（2）多灶性腦白質(zhì)微梗死，微梗死平均直徑0.22.9mm，鏡下微灶性組織細胞數(shù)量減少或呈腔狀，細胞壞死，

7、膠質(zhì)細胞增生。 發(fā)病機制CSVD的發(fā)病機制包含下列：（1）腦小血管結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生機制；（2）CSVD導致腦實質(zhì)損傷的發(fā)病機制；（3）腦實質(zhì)損傷導致相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生機制。目前上述3個 方面的機制研究均不充分。 發(fā)病機制腦小血管具有的重要功能：（1）血液運輸管道作用；（2）腦血流調(diào)節(jié)功能；（3）血腦屏障功能；（4）由血管內(nèi)皮細胞、血管周圍細胞、神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞構(gòu)成的神經(jīng)血管單元，在結(jié)構(gòu)上和功能上維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定；（5）腦小血管管壁是細胞間液及可溶性物質(zhì)（包括淀粉樣物質(zhì)）回流的重要途徑。因此，目前推測腦小血管病變可破壞上述多種功能，經(jīng)多種機制導致腦實質(zhì)損傷。 臨床表現(xiàn)1.卒中；2.認知和情

8、感表現(xiàn)；3.其他。 臨床表現(xiàn)卒中：CSVD的急性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)為（缺血性和出血性卒中）。LI最常見的臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包括純運動性偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱及構(gòu)音障礙手笨拙綜合征等。 臨床表現(xiàn)卒中：CSVD導致者易伴隨多發(fā)腔隙和較重的WML，而動脈粥樣硬化導致者多為單個較大病灶且不伴明顯的WML。與大的腦梗塞及皮質(zhì)腦梗死相比，LI的神經(jīng)功能缺損相對較輕，預(yù)后較好。多個研究顯示腔隙、WML及CMB均會增加缺血性卒中及出血性卒中的風險。 臨床表現(xiàn)認知和情感表現(xiàn)：CSVD患者表現(xiàn)有慢性或隱匿性進展的認知、人格、情感及行為障礙。CSCD是血管性認知功能障礙（VCI）的主

9、要原因，不僅導致未達癡呆嚴重程度的血管性輕度認知障礙（VaMCI），也可占血管性癡呆（CaD）的36%67%。注意和執(zhí)行功能障礙是其主要的認知功能損害特征，符合典型的皮質(zhì)下?lián)p害表現(xiàn)，而記憶功能受累相對較輕且再認功能相對保留。 臨床表現(xiàn)認知和情感表現(xiàn)： 研究顯示，基線嚴重及快速進展的WML，均與注意和執(zhí)行功能損害密切有關(guān)，是癡呆和認知障礙的獨立危險因素。 CSVD患者容易出現(xiàn)情感、行為及人格障礙，表現(xiàn)為淡漠、激惹及所謂血管性抑郁。 影像學表現(xiàn)1.WML2.腔隙及LI3.CMB4.血管周圍間隙擴大 影像學表現(xiàn)WML：呈現(xiàn)為深部白質(zhì)或腦室旁的邊界模糊的低密度灶。在MRI上為T1等或偏低信號、液體衰減

10、反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）和T2高信號病灶。由于MRI的普及，臨床亦常用“白質(zhì)高信號”（white matter hyperintensity，WMH），與WML等同?？砂凑绽奂胺秶笮?，對WML予以程度分級。 影像學表現(xiàn)腔隙及LI：腔隙呈腦脊液樣信號特征（全部序列均為水信號），多位于皮質(zhì)-皮質(zhì)下、低節(jié)區(qū)、丘腦、腦干和小腦，要注意與擴大的血管周圍間隙相鑒別。腔隙性腦梗死好發(fā)部位與腔隙基本一致，在MRI上表現(xiàn)為T1低信號、T2和彌散加權(quán)成像（DWI）高信號灶，后期部分演變?yōu)榍幌对?，也可變?yōu)槟X白質(zhì)病變或消失。 影像學表現(xiàn)CMB：CMB是MRI的T2梯度回波序列或磁敏感加權(quán)成像序列上黑色信號病灶，圓

11、形或卵圓形，無周圍水腫現(xiàn)象。應(yīng)除外軟腦膜血管、鐵或鈣沉積、外傷性彌漫性軸索損傷或其他類似信號結(jié)構(gòu)。其檢出率與序列參數(shù)及判別標準有關(guān)。 影像學表現(xiàn)血管周圍間隙擴大：血管周圍間隙擴大在MRI上，表現(xiàn)為邊界清楚、圓形或卵圓形或線狀的結(jié)構(gòu)，最大徑3mm，呈T1低信號、T2高信號、FLAIR低信號，類似腦脊液，多位于穿支動脈供血區(qū)，且常與之伴行。 臨床診斷1.對CSVD導致的LI或腦出血導致的卒中，應(yīng)遵循我國的卒中診斷標準，在結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學檢查的基礎(chǔ)上規(guī)范化診斷。MRI檢查應(yīng)是影像學檢查的首選。 臨床診斷2.對CSVD導致的認知功能損害，應(yīng)遵循相關(guān)的VCI診斷標準進行診斷，同時注意排除其他疾病。推

12、薦使用對皮質(zhì)下?lián)p害敏感的蒙特利爾認知評估量表進行認知篩查。對CSVD導致的抑郁癥狀，應(yīng)仔細問診全面評估，按照規(guī)范的抑郁障礙診斷標準進行診斷，并使用相關(guān)量表進行嚴重程度的評估。 臨床診斷3.CSVD的影像學診斷：盡管WML、LI和（或）腔隙、CMB及血管周圍間隙擴大被公認為CSVD的影像學標志，但在用于診斷時需注意：（1）4種影像學標志CSVD之特有表現(xiàn)，也可見于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如：脫髓鞘病變導致的WML及動脈粥樣硬性深部小梗死等；（2）4種影像學標志的任何一個診斷特異性均低，但多個同時存在則能極大地提高診斷特異性；（3）4種影像學標志均隨年齡增長而顯著增加，在正常老年人和有臨床表現(xiàn)的CSVD

13、患者間并無嚴重程度的絕對界限，因此診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，避免過度泛化。 臨床診斷CT檢查對CSVD的診斷敏感性和特異性均低，故不推薦作為首選檢查，更不能將CT所見的所有低密度灶統(tǒng)稱為“多發(fā)性腔?！?。在有關(guān)影像學研究中，應(yīng)對方法學予以詳細描述，并保持隨訪前后判定標準的一致。是否可以將CSVD的影像學表現(xiàn)作為評估CSVD進展和治療干預(yù)的標志值得進一步研究。 治 療卒中的治療：1.CSVD導致的缺血性卒中的急性期治療與其他病因所致者的治療原則一致，仍然以綜合全面支持、卒中單元、靜脈溶栓和阿司匹林治療為主，臨床應(yīng)用中必須遵循國內(nèi)外指南的相關(guān)要求。雖有研究發(fā)現(xiàn)嚴重WML和CMB及多發(fā)性LI是溶栓后出血的

14、獨立危險因素，但不是溶栓治療的禁忌。2.雖然專門針對CSVD患者的卒中二級預(yù)防的試驗證據(jù)很少，但臨床經(jīng)驗及多項臨床試驗亞組分析顯示，依然需要采取降壓、抗栓和他汀類藥物為主的干預(yù)措施。近期發(fā)表的皮質(zhì)下小梗死的二級預(yù)防（SPS3）研究結(jié)果顯示長期聯(lián)合抗血小板治療會增加出血危險。 治 療認知和情感障礙的治療：已經(jīng)開展的多個膽堿酯酶抑制劑治療VaD的臨床試驗，顯示其能一定程度地改善患者的認知功能，對小血管性癡呆可能也有一定療效。美金剛對輕中度VaD的干預(yù)研究的亞組分析表明其對小血管性癡呆的效果可能較好。一項針對小血管性癡呆的隨機雙盲試驗顯示尼莫地平能有效地延緩認知功能的減退，且治療者的退出率和心腦血管事件發(fā)生率更低。 治 療認知和情感障礙的治療：最新研究提示，膽堿酯酶抑制劑