2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南課件

1、2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南a. 多學(xué)科評(píng)估（包括胸外科醫(yī)生、胸部放射科醫(yī)生和肺科醫(yī)生）共同確定癌癥診斷的可能性以及最佳診斷或隨訪策略。b. 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可用于對(duì)患者個(gè)體和放射學(xué)因素進(jìn)行量化，但不能代替擁有肺癌診斷豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科診斷團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。c. 見(jiàn)診斷評(píng)估原則(DIAG-A 1/3)。d. 最重要的影像學(xué)因素是與以前的影像學(xué)檢查相比結(jié)節(jié)發(fā)生變化

2、還是穩(wěn)定。a. 多學(xué)科評(píng)估（包括胸外科醫(yī)生、胸部放射科醫(yī)生和肺科醫(yī)生）2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南c. 見(jiàn)診斷評(píng)估原則(DIAG-A 1/3)。d. 最重要的影像學(xué)因素是與以前的影像學(xué)檢查相比結(jié)節(jié)發(fā)生變化還是穩(wěn)定。e. 低危= 幾乎不吸煙或無(wú)吸煙史或其他已知危險(xiǎn)因素。f. 高危= 吸煙史或其他已知危險(xiǎn)因素。已知的風(fēng)險(xiǎn)因素包括一級(jí)親屬有肺癌病史；石棉、氡或鈾暴露。g. 非實(shí)性（毛玻璃）結(jié)節(jié)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪，以排除惰性腺癌。h.學(xué)會(huì)指南不指導(dǎo)是否需要對(duì)比劑或 LDCT 是否合適。除非需要對(duì)比劑強(qiáng)化以獲得更好的診斷分辨率，否則首選 LDCT。i

3、. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身 PET/CT 檢查。PET結(jié)果陽(yáng)性定義為肺結(jié)節(jié)中的 SUV 大于基線縱 隔血池。PET 掃描結(jié)果陽(yáng)性可以是感染或炎癥所致，包括無(wú)肺癌的局部感染和肺癌伴相關(guān)（如阻塞性）感染，以及肺癌相關(guān)炎癥（如淋巴結(jié)、肺實(shí)質(zhì)、胸膜）。PET 掃描假陰性可以是小結(jié)節(jié)、低細(xì)胞密度（非實(shí)性結(jié)節(jié)或 GGO）或腫瘤的 FDG 親合性低（如原位腺癌 舊稱支氣管肺泡癌 、類癌）所致。j. 如果在沒(méi)有組織確認(rèn)的情況下考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，需要進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，至少包括介入放射學(xué)、胸外科和介入性肺病，以確定最安全、最有效的活檢方法，或者就活檢風(fēng) 險(xiǎn)過(guò)高或難度過(guò)大以及患者無(wú)需組織確認(rèn)就可以繼續(xù)治療的問(wèn)題達(dá)成共識(shí)

4、。(IJsseldijk MA, et al. J Thorac Oncol 2019;14:583-595.)c. 見(jiàn)診斷評(píng)估原則(DIAG-A 1/3)。診斷評(píng)估的原則（DIAG-A）1.臨床高度懷疑 I 或期肺癌的患者（根據(jù)危險(xiǎn)因素和影像學(xué)表現(xiàn)）術(shù)前無(wú)需活檢。1.1 活檢增加時(shí)間成本、費(fèi)用和程序風(fēng)險(xiǎn)，治療決策可能不需要。1.2 如果強(qiáng)烈懷疑非肺癌診斷，術(shù)前活檢可能是合理的，并可用空芯針活檢或細(xì)針穿刺 (FNA) 活檢確診。1.3 如果術(shù)中診斷看似困難或風(fēng)險(xiǎn)很高，則行術(shù)前活檢可能就是合適的。1.4 如果術(shù)前未獲得組織診斷，則在行肺葉切除、雙葉切除或全肺切除術(shù)之前，必須行術(shù)中診斷（如楔形切除

5、或針吸活檢）。2.首選在計(jì)劃的手術(shù)切除期間進(jìn)行支氣管鏡檢查，而非單獨(dú)操作。2.1 手術(shù)切除前必須進(jìn)行支氣管鏡檢查（見(jiàn) NSCL-2）。2.2 手術(shù)前單獨(dú)的支氣管鏡檢查對(duì)治療決策而言可能是不需要的，而且會(huì)增加時(shí)間、成本和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2.3 如果中央型肺癌需要對(duì)活檢、手術(shù)計(jì)劃（如潛在袖狀切除）或術(shù)前氣道準(zhǔn)備（如阻塞性病變的取芯）進(jìn)行手術(shù)前評(píng)估，術(shù)前氣管鏡檢查可能是合適的。診斷評(píng)估的原則（DIAG-A）1.臨床高度懷疑 I 或期3.對(duì)于大多數(shù)臨床I期或II期肺癌患者，建議手術(shù)切除之前進(jìn)行侵入性縱隔分期（見(jiàn)NSCL-2）。3.1 首選在計(jì)劃的切除之前（在同一麻醉過(guò)程中）對(duì)患者進(jìn)行侵入性縱隔分期（縱隔鏡）

6、，而不是作為一個(gè)單獨(dú)的操作。對(duì)于接受支氣管內(nèi)超聲(EBUS)/內(nèi)鏡超聲(EUS)分期的患者，如果無(wú)法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)判讀，則可能需要單獨(dú)的程序進(jìn)行評(píng)估。3.2 單獨(dú)的分期操作會(huì)增加時(shí)間、成本、治療協(xié)調(diào)、不便以及額外麻醉風(fēng)險(xiǎn)。3.3 對(duì)于臨床分期高度懷疑淋巴結(jié)為N2或N3或無(wú)法獲得術(shù)中細(xì)胞學(xué)或冰凍切片者，需要行術(shù)前侵入性縱隔分期。4.2.3 導(dǎo)航支氣管鏡3.對(duì)于大多數(shù)臨床I期或II期肺癌患者，建議手術(shù)切除之前進(jìn)行4.對(duì)于懷疑非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 的患者，多種技術(shù)可以獲得組織診斷。4.1應(yīng)常規(guī)使用的診斷工具包括：4.1.1 痰細(xì)胞學(xué)檢查4.1.2 支氣管鏡活檢和經(jīng)支氣管針吸活檢 (TBN

7、A)4.1.3 影像引導(dǎo)經(jīng)胸穿刺空芯針活檢（首選）或 FNA4.1.4 胸腔穿刺術(shù)4.1.5 縱隔鏡4.1.6 電視輔助胸腔鏡手術(shù) (VATS) 和開(kāi)放手術(shù)活檢4.2為活檢提供重要輔助策略的診斷工具包括：4.2.1 EBUS引導(dǎo)活檢4.2.2 EUS引導(dǎo)活檢4.對(duì)于懷疑非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC) 的患者，多種技術(shù)可5.對(duì)于患者個(gè)體，最佳診斷策略取決于腫瘤大小及部位、病灶位于縱隔還是遠(yuǎn)處、患者特征（如肺的病理改變和/或其他重要并發(fā)癥）以及本地經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。5.1 選擇最佳診斷步驟時(shí)應(yīng)考慮的因素包括：5.1.1 預(yù)期診斷率（靈敏性）5.1.2 診斷準(zhǔn)確性，包括特異性，尤其是陰性診斷檢查的可靠性

8、（即真陰性）5.1.3 足夠的組織樣本量用于診斷和分子學(xué)檢測(cè)5.1.4 手術(shù)侵入性和風(fēng)險(xiǎn)5.1.5 評(píng)估效率操作的路徑和時(shí)序同步分期是有益的，因其可避免額外活檢或操作。最好對(duì)可達(dá)到最高分期的病理組織進(jìn)行活檢（即活檢可疑的轉(zhuǎn)移灶或縱隔淋巴結(jié)，而非肺部病灶）。因此臨床高度懷疑侵襲性、晚期腫瘤時(shí)，通常最好在選擇診斷性活檢部位前行PET影像檢查。5.1.6 可用的技術(shù)和專業(yè)知識(shí)5.1.7 從PET影像獲知的目標(biāo)活檢部位腫瘤活性5.對(duì)于患者個(gè)體，最佳診斷策略取決于腫瘤大小及部位、病灶位于5.2 有關(guān)可疑 I 至 III 期肺癌的最佳診斷步驟決策，應(yīng)由以胸部腫瘤實(shí)踐為主的胸部放射科醫(yī)生、介入放射科醫(yī)生和胸

9、外科醫(yī)生作出。多學(xué)科評(píng)估還應(yīng)包括一名擁有先進(jìn)支氣管鏡診斷技術(shù)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的肺科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生。5.3 首次診斷檢查首選創(chuàng)傷最小而效率最高的活檢。5.3.1 中央型腫塊和可疑氣管內(nèi)受累患者應(yīng)行氣管鏡檢查。5.3.2 外周（外 1/3）結(jié)節(jié)患者可能因?qū)Ш綒夤茜R、放射超聲內(nèi)鏡（徑向EBUS）或經(jīng)胸針吸活檢 (TTNA) 獲益。5.3.3 可疑結(jié)節(jié)患者應(yīng)行 EBUS、EUS、導(dǎo)航支氣管鏡下或縱隔鏡活檢。必要時(shí)EBUS可進(jìn)入2R/2L、4R/4L、7、10R/10L和其他肺門(mén)淋巴結(jié)區(qū)。對(duì)于EBUS-TBNA陰性的臨床（PET和/或CT）陽(yáng)性縱隔惡性腫瘤，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)縱隔鏡檢查。如果臨床可疑，EU

10、S引導(dǎo)活檢可進(jìn)一步進(jìn)入第 5、7、8 和 9 站淋巴結(jié)。如果臨床可疑，TTNA和前縱隔切開(kāi)術(shù)（即Chamberlain手術(shù)）可進(jìn)一步進(jìn)入前縱隔（5 和6站）淋巴結(jié)。如果因鄰近主動(dòng)脈而無(wú)法進(jìn)行TTNA， 則也可以選擇VATS活檢。5.2 有關(guān)可疑 I 至 III 期肺癌的最佳診斷步驟決策，5.3.4 EUS也可為檢查左側(cè)腎上腺提供可靠方法。5.3.5 肺癌伴胸腔積液患者應(yīng)行胸腔穿刺術(shù)和細(xì)胞學(xué)檢查。初次胸腔穿刺術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性并不能排除胸膜受累。在根治性治療前應(yīng)該考慮再行胸腔穿刺和/ 或胸腔鏡評(píng)估胸膜情況。5.3.6 對(duì)于懷疑孤立性轉(zhuǎn)移疾病的患者，如果可行，應(yīng)對(duì)該部位行組織學(xué)證實(shí)。5.3.7

11、對(duì)于懷疑轉(zhuǎn)移性疾病的患者，如果可行，應(yīng)對(duì)這些轉(zhuǎn)移部位之一進(jìn)行確認(rèn)。5.3.8 基于臨床高度懷疑可能存在多處轉(zhuǎn)移灶的患者，如果這些轉(zhuǎn)移灶活檢在技術(shù)上存在困難或風(fēng)險(xiǎn)很大，則應(yīng)行原發(fā)肺部病灶或縱隔淋巴結(jié)活檢。5.3.4 EUS也可為檢查左側(cè)腎上腺提供可靠方法。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南a. 見(jiàn)病理學(xué)評(píng)估原則(NSCL-A)。 b. 加強(qiáng)虛弱或老年患者評(píng)估可以更好預(yù)測(cè)各種治療方式（尤其是手術(shù)）后的并發(fā)癥。尚未建立首選的虛弱評(píng)估系統(tǒng)。c. Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-742d. 基于胸部CT：周圍型 = 肺的外三分之一；中央型= 肺

12、的內(nèi)三分之二。e. T3N0 與大小或衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)。f. 對(duì)于IIB 和 III 期腫瘤患者，在通常考慮一種以上治療模式（手術(shù)、放療或化療）情況下，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估。a. 見(jiàn)病理學(xué)評(píng)估原則(NSCL-A)。 2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南g. 檢查未按優(yōu)先順序列出，而是依臨床情況、機(jī)構(gòu)程序和對(duì)資源的審慎使用而定。h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 CT 引導(dǎo)下活檢。對(duì)于EBUS-TBNA 陰性的臨床（PET 和 / 或 CT）陽(yáng)性縱隔惡性腫瘤，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)縱隔鏡檢查。 i. 實(shí)性腫瘤 1 cm、純非實(shí)性腫瘤 4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)狀態(tài)不明(

13、Nx)。確定輔助化療治療時(shí)，這些因素單獨(dú)一個(gè)可能不是指征，但應(yīng)予考慮。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u. 不推薦將度伐單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南l. 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）。r. 見(jiàn)新輔助和輔助治療化療方案（NSCL-E）。s. 高危因素包括低分化腫瘤（包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌 腫瘤）、血管浸潤(rùn)、楔形切除、腫瘤 4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)狀態(tài)不明(Nx)。確定輔助化療治療時(shí)，這些因素單獨(dú)一個(gè)可能不是指征，但應(yīng)予考慮。t. 見(jiàn)聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。v.

14、 R0=無(wú)殘留腫瘤，R1=顯微殘留腫瘤，R2=肉眼殘留腫瘤。w. 對(duì)于既往接受過(guò)輔助化療或不適合接受鉑類化療的EGFR 突變?yōu)殛?yáng)性的 NSCLC患者x. 評(píng)估是否需要輔助化療時(shí)，腫瘤增大是重要評(píng)估變量。l. 見(jiàn)放射治療原則（NSCL-C）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 CT 引導(dǎo)下活檢。對(duì)于EBUS-TBNA 陰性的臨床（PET 和 / 或 CT）陽(yáng)性縱隔惡性腫瘤，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)縱隔鏡檢查。j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT 掃描縱

15、隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，則該淋巴結(jié)情況需要病理學(xué)證實(shí)。o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 C2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。q. 對(duì) IB-IIIA 期的手術(shù)組織或活檢進(jìn)行 EGFR 突變檢測(cè)。r. 見(jiàn)新輔助和輔助治療的全身治療方案(NSCL-E)。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u. 不推薦將度伐單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。w. 用于既往接受過(guò)輔助化療或不適合接受鉑類化療的EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC患者。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B

16、)。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。q. 對(duì) IB-IIIA 期的手術(shù)組織或活檢進(jìn)行 EGFR 突變檢測(cè)。r. 見(jiàn)新輔助和輔助治療的全身治療方案(NSCL-E)。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u. 不推薦將度伐單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。v. R0=無(wú)殘留腫瘤，R1=顯微殘留腫瘤，R2=肉眼殘留腫瘤。w. 用于既往接受過(guò)輔助化療或不適合接受鉑類化療的EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC患者。y. 如果初始治療已采用放化療，則考慮RT 加量照射治療。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。2021NCCN非

17、小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 CT 引導(dǎo)下活檢。對(duì)于EBUS-TBNA 陰性的臨床（PET和/或 CT）陽(yáng)性縱隔惡性腫瘤，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)縱隔鏡檢查。j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT 掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，則該淋巴結(jié)情況需要病理學(xué)證實(shí)。o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 C2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。

18、p. 手術(shù)評(píng)估后，有可能接受輔助化療的患者可用誘導(dǎo)化療作為替代方案。r. 見(jiàn)新輔助和輔助治療的全身治療方案(NSCL-E)。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u. 不推薦將度伐單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。z.進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT和/或PET/CT以評(píng)估進(jìn)展。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 CT 引導(dǎo)下活檢。對(duì)于EBUS-TBNA 陰性的臨床（PET和/或 CT）陽(yáng)性縱隔惡性腫瘤，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)縱隔鏡檢查。j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)的

19、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT 掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，則該淋巴結(jié)情況需要病理學(xué)證實(shí)。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。p. 手術(shù)評(píng)估后，有可能接受輔助化療的患者可用誘導(dǎo)化療作為替代方案。r. 見(jiàn)新輔助和輔助治療的全身治療方案(NSCL-E)。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 Cv. R0=無(wú)殘留腫瘤，R1=顯微殘留腫瘤，R2=肉眼殘留腫瘤aa. 不同細(xì)胞類型（例如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）的病灶通常是不同原發(fā)腫瘤。這種分析可能受到活檢

20、樣本量較小的限制。但是，同一細(xì)胞類型的病灶并不一定是轉(zhuǎn)移灶。單個(gè)對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)的臨床、放射學(xué)或病理學(xué)特征提示為同步原發(fā)性肺癌（例如無(wú)病生存期長(zhǎng)、磨玻璃樣成分、組織學(xué)特征不同）并能接受局部治療的，應(yīng)視為可能的獨(dú)立原發(fā)癌，且符合局部治療的條件，見(jiàn) NSCL-11。bb. 關(guān)于亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的評(píng)估、檢查和管理指南，見(jiàn)可疑肺癌結(jié)節(jié)的診斷性評(píng)估(DIAG-1)。v. R0=無(wú)殘留腫瘤，R1=顯微殘留腫瘤，R2=肉眼殘留腫2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則 (NSCL-C)。m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）對(duì)于未接受SA

21、BR 或根治性 RT 的特定患者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。cc. 可觀察到出現(xiàn)癥狀風(fēng)險(xiǎn)較低的病變（例如，小的并且生長(zhǎng)緩慢的亞實(shí)性結(jié)節(jié)）。然而，如果病變出現(xiàn)癥狀或成為產(chǎn)生癥狀的高風(fēng)險(xiǎn)（例如，亞實(shí)性結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)加速或?qū)嵭猿煞衷黾?，或FDG攝取增加，即使是很小的），應(yīng)該考慮治療。dd.首選能保留肺實(shí)質(zhì)的切除術(shù)，但應(yīng)根據(jù)腫瘤的分布和機(jī)構(gòu)的專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)個(gè)體化治療。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估（如外科、放射腫瘤科、腫瘤內(nèi)科、介入科）。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)

22、的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT 掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，則該淋巴結(jié)情況需要病理學(xué)證實(shí)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u. 不推薦將度伐單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT 掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，則該淋巴結(jié)情況需要病理學(xué)證實(shí)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。o. 如果

23、無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。u. 不推薦將度伐單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。ee. 大多數(shù)肺癌伴胸膜（心包）積液是由腫瘤所致。但仍有少數(shù)患者胸腔積液多次鏡下檢查腫瘤細(xì)胞均呈陰性，且積液為非血性液，亦非滲出液。當(dāng)這些因素和臨床判 斷顯示積液與腫瘤無(wú)關(guān)時(shí)，積液不作為分期因素。j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT 掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理或其他影像學(xué)確認(rèn)。如果PET/CT 掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，則該淋巴結(jié)情況需要病理學(xué)證實(shí)。o.

24、 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。ff. 包括選定M1c 期且轉(zhuǎn)移灶數(shù)量和體積有限的患者，這些患者應(yīng)接受根治性局部治療。有限數(shù)量尚無(wú)定論，但臨床試驗(yàn)已包括3 至 5 處轉(zhuǎn)移灶。gg. 見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥NCCN Guidelines。j. 顱底至膝關(guān)節(jié)或全身PET/CT 檢查。對(duì) PET/CT2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 CT 引導(dǎo)下活檢。對(duì)于EBUS-TBNA 陰性的臨床（PET和/或 CT）陽(yáng)性縱隔惡性腫瘤，應(yīng)在手術(shù)切除之前行后續(xù)縱隔鏡檢查。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。

25、m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）對(duì)于未接受SABR 或根治性 RT 的特定患者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。z. 進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT 和 / 或 PET/CT 以評(píng)估進(jìn)展。hh. 通常進(jìn)行 RT（包括SABR）或手術(shù)切除。影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）對(duì)于未接受 RT或手術(shù)的特定患者可能是一種選擇。h. 評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS、EUS和 C2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。ii. 指南參數(shù)中的CT 掃描時(shí)機(jī)由

26、臨床決策。jj. 目前，在 NSCLC 患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)和隨訪中并不要求FDG PET/CT。然而，在標(biāo)準(zhǔn) CT 成像中，很多良性疾?。ㄈ绶尾粡垺?shí)變和放射性纖維化）很難與腫瘤區(qū)分，這些情況下 FDG PET/CT 可用于區(qū)分真正的惡性腫瘤。但是，如果將 FDG PET/CT 作為解決放療后患者這些問(wèn)題的工具，則需要組織學(xué)證實(shí)復(fù)發(fā)性疾病，因?yàn)橄惹敖邮苓^(guò)放療的區(qū)域可保持 FDG 攝取長(zhǎng)達(dá) 2 年。o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。l. 見(jiàn)放射治療原則(NSCL-C)。m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波

27、消融、射頻消融）對(duì)于未接受SABR 或根治性 RT 的特定患者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。o. 如果無(wú)法行MRI，則行頭顱增強(qiáng) CT。t. 聯(lián)合放療的化療方案(NSCL-F)。gg. 見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥NCCN Guidelines。k. 見(jiàn)手術(shù)治療原則(NSCL-B)。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南a. 見(jiàn)病理學(xué)評(píng)估原則(NSCL-A)。 c. Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-742kk. 如果組織不足，無(wú)法進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET和 RET 所有檢測(cè)，則

28、應(yīng)重復(fù)進(jìn)行活檢和/ 或血漿檢測(cè)。如果這些不可行，則以可獲得的結(jié)果為指導(dǎo)進(jìn)行治療；如果未知，則將這些患者視為無(wú)驅(qū)動(dòng)癌基因的患者進(jìn)行治療。ll. 見(jiàn)分子和生物標(biāo)志物分析原則(NSCL-H)。mm. NCCN NSCLC Guidelines 專家組強(qiáng)烈建議進(jìn)行更廣泛的分子學(xué)檢測(cè)，以確定可能已有有效藥物的罕見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因突變，或者適當(dāng)建議患者參加臨床試驗(yàn)。廣泛的分子學(xué)檢測(cè)是改善 NSCLC 患者治療的關(guān)鍵組成部分。見(jiàn)確定患者療法的新興生物標(biāo) 志物 (NSCL-I)。nn.Lam VK, et al. Clin Lung Cancer 2019;20:30-36.e3; Sands JM, et al.

29、Lung Cancer 2020;140:35-41.a. 見(jiàn)病理學(xué)評(píng)估原則(NSCL-A)。 2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于體能狀態(tài)0-4 的患者。qq. 如果全身治療方案包含免疫檢查點(diǎn)抑制劑，則醫(yī)生應(yīng)注意此類藥物的半衰期較長(zhǎng)以及檢查點(diǎn)抑制劑與奧希替尼聯(lián)合使用時(shí)報(bào)告的不良事件數(shù)據(jù)。Schoenfeld AJ, et al. Ann Oncol 2019;30:839-844; Oshima Y, et al. JAMA Oncol 2018;4:1

30、112-1115; Oxnard GR, etal. Ann Oncol 2020;31:507-516.rr. 貝伐單抗的治療標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀 NSCLC，近期無(wú)咯血史。ss. FDA 批準(zhǔn)的生物仿制藥是貝伐單抗的合適替代品。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）對(duì)于未接受SABR 或根治性 RT 的特定患者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSC

31、L-J）tt. 警惕部分亞群患者在停用EGFR TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃，重新啟動(dòng)EGFR TKI。uu. 有限數(shù)量尚無(wú)定論，但臨床試驗(yàn)已包括 3 至 5 處轉(zhuǎn)移灶。vv. 在進(jìn)展時(shí)考慮進(jìn)行活檢以排除SCLC 轉(zhuǎn)化。ww. 阿法替尼 + 西妥昔單抗可用于EGFR TKI 治療期間疾病出現(xiàn)進(jìn)展的患者。xx. 二線治療數(shù)據(jù)表明，對(duì)于EGFR+/ALK+ NSCLC 患者，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥治療效果不佳，無(wú)論 PD-L1 表達(dá)如何。m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消

32、融、射頻消融）對(duì)于未接受SABR 或根治性 RT 的特定患者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于體能狀態(tài)0-4 的患者。rr. 貝伐單抗的治療標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀 NSCLC，近期無(wú)咯血史。tt. 警惕部分亞群患者在停用EGFR TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃，重新啟動(dòng)EGFR TKI。uu. 有限數(shù)量尚無(wú)定論，但臨床試驗(yàn)已包括 3 至 5 處轉(zhuǎn)移灶。vv. 在進(jìn)展時(shí)考慮進(jìn)行活檢以排除SCLC 轉(zhuǎn)化。m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微

33、波消融、射頻消融）ww. 阿法替尼 + 西妥昔單抗可用于EGFR TKI 治療期間疾病出現(xiàn)進(jìn)展的患者。xx. 二線治療數(shù)據(jù)表明，對(duì)于EGFR+/ALK+ NSCLC 患者，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥治療效果不佳，無(wú)論 PD-L1 表達(dá)如何。yy. 對(duì)于 EGFR TKI 治療期間出現(xiàn)進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮基于血漿的 T790M 突變檢測(cè)。如果血漿檢測(cè)結(jié)果陰性，則強(qiáng)烈建議使用活檢材料進(jìn)行基于組織的檢測(cè)。臨床醫(yī)生可能會(huì)考慮在推薦血漿檢測(cè)的同時(shí)安排活檢。zz. 對(duì)于進(jìn)行性 CNS 疾病或軟腦膜疾病，可考慮使用奧希替尼（無(wú)論T790M 狀態(tài)如何）。 在 Bloom 研究中，對(duì)于軟腦膜疾病患者而言，奧

34、希替尼的使用劑量為 160 mg。aaa. 在達(dá)克替尼的 III 期隨機(jī)試驗(yàn)中，腦轉(zhuǎn)移患者不符合入組條件。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移情況下，考慮其他選擇。ww. 阿法替尼 + 西妥昔單抗可用于EGFR TKI 治療2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于體能狀態(tài)0-4 的患者。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）對(duì)于未接受SABR 或根治性 RT 的特定患

35、者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于體能狀態(tài)0-4 的患者。tt. 警惕部分亞群患者在停用ALK TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃，重新啟動(dòng)ALK TKI。uu. 有限數(shù)量尚無(wú)定論，但臨床試驗(yàn)已包括 3 至 5 處轉(zhuǎn)移灶。vv. 在進(jìn)展時(shí)考慮進(jìn)行活檢以排除SCLC 轉(zhuǎn)化。ww. 阿法替尼 + 西妥昔單抗可用于EGFR TKI 治療期間疾病出現(xiàn)進(jìn)展的患者。xx. 二線治療數(shù)據(jù)表明，對(duì)于EGFR+/ALK+ NSCLC 患者，PD-1/P

36、D-L1 抑制劑單藥治療效果不佳，無(wú)論 PD-L1 表達(dá)如何。m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）對(duì)于未接受SABR 或根治性 RT 的特定患者可能是一種選擇。見(jiàn)影像引導(dǎo)熱消融治療原則(NSCL-D)。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于體能狀態(tài)0-4 的患者。tt. 警惕部分亞群患者在停用ALK TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃，重新啟動(dòng)ALK TKI。uu. 有限數(shù)量

37、尚無(wú)定論，但臨床試驗(yàn)已包括 3 至 5 處轉(zhuǎn)移灶。xx. 二線治療數(shù)據(jù)表明，對(duì)于EGFR+/ALK+ NSCLC 患者，PD-1/PD-L1 抑制劑單藥治療效果不佳，無(wú)論 PD-L1 表達(dá)如何。bbb. 無(wú)法耐受克唑替尼的患者可能會(huì)改用塞瑞替尼、阿來(lái)替尼或布加替尼。ccc. 對(duì)于克唑替尼治療期間出現(xiàn)進(jìn)展的ALK 陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性 NSCLC 患者，塞瑞替尼、阿來(lái)替尼或布加替尼可作為治療選擇。ddd. 克唑替尼和阿來(lái)替尼、布加替尼或塞瑞替尼治療期間出現(xiàn)進(jìn)展后，勞拉替尼是一種治療選擇。m. 影像引導(dǎo)熱消融治療（例如冷凍消融、微波消融、射頻消融）2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)

38、和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于體能狀態(tài)0-4 的患者。tt. 警惕部分亞群患者在停用ROS1 TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃，重新啟動(dòng)ROS1 TKI。eee. 恩曲替尼可能對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者有更好的療效。fff. 恩曲替尼主要用于克唑替尼治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的患者。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）ggg. 如果無(wú)法耐受達(dá)

39、拉非尼+曲美替尼的聯(lián)合用藥，維莫非尼單藥治療是一種治療選擇。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）pp. 適用于PS評(píng)分0-4的患者。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）tt. 警惕部分亞群患者在停用TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃

40、，重新啟動(dòng)TKI。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）tt. 警惕部分亞群患者在停用TKI的復(fù)燃現(xiàn)象。如果發(fā)生疾病復(fù)燃，重新啟動(dòng)TKI。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）ss. FDA批準(zhǔn)的生物仿制藥是貝伐單抗的合適替代品。hhh

41、.PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括：活動(dòng)性或既往有記載的自身免疫性疾病，和/或當(dāng)前正在使用免疫抑制劑，或存在可預(yù)測(cè)無(wú)法獲益的癌基因。如果存在禁忌癥，請(qǐng)參考NSCL-K（腺癌）或NSCL-K（鱗癌）。iii. 如果之前給予帕博利珠單抗治療。jjj. 如果之前給予帕博利珠單抗+卡鉑/順鉑+培美曲塞治療。ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。kkk.如果之前給予阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗治療。lll. 如果給予（阿特珠單抗+卡鉑+白蛋白紫杉醇）或阿特珠單抗治療。mmm. 如果之前給予納武單抗+伊匹單抗化療治療。nnn. 如果患者沒(méi)有接受過(guò)鉑雙聯(lián)化療，請(qǐng)參閱“

42、系統(tǒng)治療”。如果患者接受了鉑類化療和抗PD-1/PD-L1，請(qǐng)參閱“后續(xù)治療”。ooo. 如果給予帕博珠單抗+卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇治療。kkk.如果之前給予阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗治療。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南ll. 參見(jiàn)分子檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原則（NSCL-H）。oo. 參見(jiàn)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療或免疫治療（NSCL-J）ss. FDA批準(zhǔn)的生物仿制藥是貝伐單抗的合適替代品。hhh.PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括：活動(dòng)性或既往有記載的自身免疫性疾病，和/或當(dāng)前正在使用免疫抑制劑，或存在可預(yù)測(cè)無(wú)法獲益的癌基因。如果存在禁忌癥，請(qǐng)參考NSCL

43、-K（腺癌）或NSCL-K（鱗癌）。iii. 如果之前給予帕博利珠單抗治療。jjj. 如果之前給予帕博利珠單抗+卡鉑/順鉑+培美曲塞治療。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南kkk.如果之前給予阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗治療。lll. 如果之前給予阿特珠單抗+卡鉑+白蛋白紫杉醇。mmm. 如果之前給予納武單抗+伊匹單抗化療治療。nnn. 如果患者沒(méi)有接受過(guò)鉑雙聯(lián)化療，請(qǐng)參閱“系統(tǒng)治療”。如果患者接受了鉑類化療和抗PD-1/PD-L1，請(qǐng)參閱“后續(xù)治療”。ooo. 如果給予帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇治療。ppp. 對(duì)于PD-L11%-49%、PS不良或存在其他聯(lián)合化療禁

44、忌癥的患者，可考慮帕博珠單抗單藥治療。kkk.如果之前給予阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗治療。2021NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南qqq. 通常，在 4 個(gè)周期初始全身治療（即卡鉑或順鉑）后進(jìn)行維持治療。但是，如果患者對(duì)治療耐受性良好，則可以考慮繼續(xù)治療，共6 個(gè)周期。rrr. 初始治療期間的監(jiān)測(cè)：應(yīng)在 2 周期后，然后每 2-4個(gè)周期或有臨床指征時(shí)使用 CT 增強(qiáng)對(duì)已知病變部位進(jìn)行療效評(píng)估。指南參數(shù)中的 CT 掃描時(shí)機(jī)由臨床決策。sss. 后續(xù)治療期間的監(jiān)測(cè)：每 6-12 周使用 CT 增強(qiáng)對(duì)已知病變部位進(jìn)行療效評(píng)估。指南參數(shù)中的CT 掃描時(shí)機(jī)由臨床決策。qqq. 通常，在 4 個(gè)周

45、期初始全身治療（即卡鉑或順鉑）后病理學(xué)評(píng)估原則（NSCL-A）1. 病理學(xué)評(píng)估依據(jù)樣本的不同其評(píng)估目的不同1）是活檢或細(xì)胞學(xué)樣本，用于疑似非小細(xì)胞肺癌病例的初步診斷；2）是切除樣本；還是3）在已確診非小細(xì)胞肺癌診斷背景下，獲取用于分子評(píng)估的樣本。1.1在用于初步診斷的小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中，主要目的是a）使用2015年世衛(wèi)組織的分類做出準(zhǔn)確的診斷；以及b）保存組織用于分子檢測(cè)，特別是在患者患有晚期腫瘤的情況下。1.2在低分化癌的小活檢中，術(shù)語(yǔ)“非小細(xì)胞癌（NSCC）”或“組織學(xué)亞型不明確的非小細(xì)胞癌（NSCC-NOS）”應(yīng)盡可能少使用，且僅當(dāng)形態(tài)學(xué)和/或特殊染色不能作出更具體的診斷時(shí)使用。1.3

46、下列術(shù)語(yǔ)是可以接受的：“非小細(xì)胞癌傾向于腺癌”和“非小細(xì)胞肺癌傾向于鱗狀細(xì)胞癌”?！癗SCC-NOS”應(yīng)該只保留在免疫組織化學(xué)檢測(cè)不能提供信息或不明確的情況下（見(jiàn)免疫組化部分）。病理學(xué)評(píng)估原則（NSCL-A）1. 病理學(xué)評(píng)估依據(jù)樣本的不同1.4分子檢測(cè)材料的保存至關(guān)重要。對(duì)于僅憑組織學(xué)檢查不能分類的病例，應(yīng)盡量減少蠟塊的重新定向和免疫組化染色的數(shù)量（見(jiàn)免疫組化部分）。2. 手術(shù)切除標(biāo)本，主要目的是a）對(duì)組織學(xué)類型進(jìn)行分類；b）明確所有美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)推薦的分期參數(shù)，包括腫瘤大小、浸潤(rùn)程度、手術(shù)切緣是否足夠以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.1應(yīng)記錄受累淋巴結(jié)的數(shù)目，因?yàn)樗鼘?duì)預(yù)后有重要意義（

47、AJCC第8版）。原發(fā)腫瘤直接擴(kuò)散到鄰近淋巴結(jié)被認(rèn)為是淋巴結(jié)受累。2.2所有肺葉切除標(biāo)本均應(yīng)仔細(xì)解剖，以尋找受累淋巴結(jié)。2.3在靶向治療進(jìn)展后，獲取用于分子檢測(cè)的樣本（小的活檢組織或細(xì)胞學(xué)樣本），主要目的是：a）僅在可能轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞肺癌或其他組織類型時(shí)，利用盡可能小的樣本進(jìn)行免疫組化來(lái)確診腫瘤的病理學(xué)類型；以及b）保存材料用于分子診斷。1.4分子檢測(cè)材料的保存至關(guān)重要。對(duì)于僅憑組織學(xué)檢查不能分類3. 福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）材料適用于大多數(shù)分子診斷，但之前用酸脫鈣溶液處理的骨活檢除外。未進(jìn)行過(guò)酸脫鈣處理的可能可以成功用于后續(xù)的分子診斷?，F(xiàn)在許多分子病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室也接受細(xì)胞病理標(biāo)本，如細(xì)胞

48、塊、直接涂片或接觸標(biāo)本，而對(duì)于不接受這樣做的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該選擇合適的方式來(lái)對(duì)non-FFPE細(xì)胞標(biāo)本來(lái)進(jìn)行檢測(cè)。3. 福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）材料適用于大多數(shù)分子診NSCLC分類1. NSCLC的類型有：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌和肉瘤樣癌。1.1鱗狀細(xì)胞癌：一種表現(xiàn)為角質(zhì)化和/或細(xì)胞間橋的惡性上皮性腫瘤，或一種表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化免疫組化標(biāo)志物的形態(tài)未分化的NSCC。1.2腺癌：對(duì)于小的（3cm）切除病變，確定浸潤(rùn)范圍至關(guān)重要。1.2.1原位腺癌：一種局限性小結(jié)節(jié)(3厘米)，呈貼壁樣生長(zhǎng)，多數(shù)為非粘液性，但也可出現(xiàn)粘液型。也可以發(fā)生多個(gè)同期的AIS腫瘤。1.22微浸潤(rùn)性腺癌：一種小的（3厘

49、米）孤立性腺癌，以貼壁為主，最大侵犯范圍5 mm。MIA通常是非粘液性的，但也有罕見(jiàn)的粘液性。根據(jù)定義，微浸潤(rùn)腺癌是孤立的、分散的。1.2.3浸潤(rùn)性腺癌：具有腺體分化、粘蛋白產(chǎn)生或肺細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)的惡性上皮性腫瘤。腫瘤呈腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀、貼壁或?qū)嵭陨L(zhǎng)，有粘蛋白或肺泡細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)。浸潤(rùn)性腺癌成分應(yīng)至少存在于一個(gè)最大徑5 mm的病灶。1.2.4浸潤(rùn)性腺癌變異型：浸潤(rùn)性粘液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。1.2.5 有關(guān)更多信息，請(qǐng)參閱美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)協(xié)議。NSCLC分類1. NSCLC的類型有：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、1.3腺鱗癌：一種既有鱗狀細(xì)胞癌又有腺癌成分的癌，每種成分至少占腫

50、瘤的10%。確切的診斷需要進(jìn)行切除活檢，盡管小的穿刺、細(xì)胞學(xué)或切除活檢可能提示診斷。鱗癌活檢標(biāo)本中存在任何腺癌成分均應(yīng)進(jìn)行分子檢測(cè)。1.4大細(xì)胞癌：缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌的細(xì)胞學(xué)、結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)特征的未分化的NSCC。診斷需要完全切除的腫瘤樣本，不能對(duì)非切除或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本作出診斷。1.5肉瘤樣癌是一個(gè)通稱，包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤。因此，最好盡可能使用這些實(shí)體的特定術(shù)語(yǔ)，而不是一般術(shù)語(yǔ)。1.5.1多形性癌是一種低分化的NSCC，含有至少10%的梭形細(xì)胞和/或巨細(xì)胞，或僅由梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞組成的癌。梭形細(xì)胞癌由幾乎單純由上皮梭形細(xì)胞組成，而巨細(xì)胞癌幾乎全部由腫瘤巨細(xì)胞組成。1.5.2癌肉

51、瘤是一種由非小細(xì)胞肺癌和含有肉瘤的異源成分（如橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤）混合而成的惡性腫瘤。1.5.3肺母細(xì)胞瘤是一種雙向性腫瘤，由胎兒腺癌（典型低級(jí)別）和原始間充質(zhì)間質(zhì)組成。1.3腺鱗癌：一種既有鱗狀細(xì)胞癌又有腺癌成分的癌，每種成分至免疫組化1. 強(qiáng)烈建議謹(jǐn)慎使用免疫組化以保存組織進(jìn)行分子檢測(cè)，尤其是在小樣本中。當(dāng)腺癌或鱗狀細(xì)胞癌為低分化時(shí)，很難或無(wú)法利用明確的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確的診斷。在這種情況下，免疫組化或粘蛋白染色可能是必要的，以確定特定的診斷。2. 在小樣本中，一個(gè)肺腺癌標(biāo)記物（TTF1，napsin A）和一個(gè)鱗癌標(biāo)記物（p40，p63）的即可解決大部分診斷問(wèn)題。實(shí)際上，所有缺

52、乏鱗狀細(xì)胞形態(tài)并顯示p63和TTF1共同表達(dá)的腫瘤都更好地被歸類為腺癌。TTF1和p40的簡(jiǎn)單組合可能足以對(duì)大多數(shù)NSCC-NOS病例進(jìn)行分類。3. 在所有缺乏腺體分化或特定病因的低分化癌中，尤其是在非吸煙者或年輕患者中，應(yīng)考慮通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)NUT的表達(dá)，以考慮為肺NUT癌。4. 應(yīng)采用免疫組織化學(xué)方法鑒別原發(fā)性肺腺癌與鱗癌、大細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性癌和原發(fā)性胸膜間皮瘤（尤其是胸膜標(biāo)本）。免疫組化1. 強(qiáng)烈建議謹(jǐn)慎使用免疫組化以保存組織進(jìn)行分子檢測(cè)5. 原發(fā)性肺腺癌：5.1 對(duì)于原發(fā)腫瘤來(lái)源不明的患者，建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿庖呓M化染色，以評(píng)估是否有肺轉(zhuǎn)移癌。5.2 TTF1是Nkx2基因家族中含有同源

53、結(jié)構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，在胚胎和成熟肺和甲狀腺的上皮細(xì)胞中表達(dá)。在大多數(shù)（70%-90%）的非粘液性腺癌亞型中，TTF1在原發(fā)性肺腺癌中呈陽(yáng)性表達(dá)。轉(zhuǎn)移性肺腺癌TTF1幾乎總是陰性，除了轉(zhuǎn)移性甲狀腺惡性腫瘤，在這種情況下甲狀腺球蛋白和PAX8也是陽(yáng)性的。在其他器官（婦科、胰膽管）腫瘤中TTF1陽(yáng)性的罕見(jiàn)病例已被注意到，可能與所使用的特定TTF1克隆有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了臨床和放射學(xué)特征相結(jié)合的重要性。5.3 Napsin A是一種天冬氨酸蛋白酶，在正常型肺泡細(xì)胞和近、遠(yuǎn)端腎小管中表達(dá)，似乎在80%的肺腺癌中表達(dá)，可能是TTF1的有用輔助手段。5.4在以前被歸類為NSCC NOS的小活檢標(biāo)本中，TTF1（或N

54、apsin A替代）和p40（或P63替代）的組合對(duì)腺癌或鱗癌的診斷可能是有用的。5. 原發(fā)性肺腺癌：6. 當(dāng)有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)的形態(tài)學(xué)證據(jù)（如斑點(diǎn)染色質(zhì)圖案、核型、周邊柵欄狀排列）時(shí)，應(yīng)采用免疫組化方法確認(rèn)神經(jīng)內(nèi)分泌分化：6.1對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌分化存在形態(tài)學(xué)懷疑的病例，可使用NCAM（CD56）、嗜鉻粒蛋白及突觸素來(lái)鑒別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。6.2雖然一系列的標(biāo)記物都是有用的。但可只用一種標(biāo)志物，只要在超過(guò)10%的腫瘤細(xì)胞中染色是清楚的。7. 惡性間皮瘤與肺腺癌的鑒別7.1肺腺癌和惡性間皮瘤（上皮樣型）可以通過(guò)組織學(xué)與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和一組免疫標(biāo)記物的相關(guān)性來(lái)區(qū)分。7.2對(duì)間皮瘤敏感和特異的免疫染

55、色包括WT-1、Calretinin、CK5/6和D2-40（在腺癌中通常為陰性）。7.3對(duì)腺癌敏感和特異的免疫染色包括pCEA、Claudin 4、TTF1和Napsin A（間皮瘤陰性）。其他可能有用的標(biāo)記物包括B72.3、Ber-EP4、MOC31和CD15，這些標(biāo)記物敏感性和特異性較前面的較差。6. 當(dāng)有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)的形態(tài)學(xué)證據(jù)（如斑點(diǎn)染色質(zhì)圖案、核型7.4泛角蛋白如AE1/AE3也是有用的，因?yàn)殛幮越Y(jié)果提示有其他腫瘤的可能性。7.5其他標(biāo)記物有助于間皮瘤和轉(zhuǎn)移性癌的鑒別診斷，也有助于確定腫瘤來(lái)源。例如：肺腺癌（TTF1和Napsin A）、乳腺癌（ER、PR、GCDFP15、MAM

56、MALOBIN和GATA-3）、腎癌（PAX8）、乳頭狀漿液性癌（PAX8、PAX2和ER）、胃腸道腺癌（CDX2）和前列腺癌（NKX3.1.1）。此外，p40（或p63）有助于鑒別假鱗狀上皮樣間皮瘤和鱗狀細(xì)胞癌。7.4泛角蛋白如AE1/AE3也是有用的，因?yàn)殛幮越Y(jié)果提示有手術(shù)治療原則（NSCL-B）評(píng) 估1. 可切除性、手術(shù)分期和肺切除的決定，應(yīng)該由主要從事肺癌手術(shù)的胸外科醫(yī)生執(zhí)行。2. CT和PET/CT用于分期的時(shí)間應(yīng)在手術(shù)評(píng)估前60天內(nèi)。3. 對(duì)于醫(yī)學(xué)上可手術(shù)的疾病，手術(shù)切除是首選的局部治療方式（其他方式包括SABR、射頻消融等熱消融和冷凍治療）。胸部腫瘤外科會(huì)診應(yīng)該是評(píng)估任何考慮進(jìn)行

57、局部治療的患者的一部分。在SABR被考慮用于高危或臨界可手術(shù)患者的情況下，建議進(jìn)行包括放射腫瘤學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科評(píng)估。4. 在啟動(dòng)任何非緊急治療之前，應(yīng)確定總體治療計(jì)劃以及所需的影像學(xué)檢查。5. 胸外科醫(yī)生應(yīng)積極參與有關(guān)肺癌患者的多學(xué)科討論和會(huì)議（例如，多學(xué)科門(mén)診和/或腫瘤會(huì)議）。6. 應(yīng)向經(jīng)常吸煙的患者提供戒煙輔導(dǎo)和教育（NCCN戒煙指南）。雖然主動(dòng)吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率略有增加，但這些不應(yīng)被認(rèn)為是禁止手術(shù)的危險(xiǎn)隱私。外科醫(yī)生不應(yīng)該僅僅因?yàn)槲鼰煚顩r而拒絕患者接受手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)是早期肺癌的主要治療方法。手術(shù)治療原則（NSCL-B）評(píng) 估切除術(shù)1. 解剖肺切除是大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者首選的手

58、術(shù)方式。2. 亞肺葉切除（段切、楔形切除）應(yīng)達(dá)到肺實(shí)質(zhì)切除邊界2 cm或結(jié)節(jié)大小。3. 在沒(méi)有增加外科危險(xiǎn)性時(shí)，亞肺葉切除術(shù)還應(yīng)適當(dāng)?shù)膶?duì)N1和N2淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，除非在技術(shù)上不可行。4. 段切（首選）或楔形切除術(shù)適用于部分特定患者：4.1肺儲(chǔ)備不佳或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，而不能接受肺葉切除術(shù)4.2周圍結(jié)節(jié)（外周定義為肺實(shí)質(zhì)的外1/3）2厘米，至少有以下一種情況：4.2.1組織學(xué)類型為單純AIS4.2.2 CT顯示結(jié)節(jié)50%表現(xiàn)為磨玻璃樣4.2.3影像學(xué)隨訪證實(shí)倍增時(shí)間較長(zhǎng)(400天)切除術(shù)1. 解剖肺切除是大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者首選的手術(shù)方式5. 對(duì)于沒(méi)有解剖或手術(shù)禁忌癥的患者，應(yīng)強(qiáng)烈考慮胸腔鏡或微

59、創(chuàng)手術(shù)（包括機(jī)器人輔助方式）。6. 在有豐富VATS經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)學(xué)中心，在特定患者中行VATS肺葉切除術(shù)可以提高近期療效（即減少疼痛、縮短住院時(shí)間、更快恢復(fù)功能、減少并發(fā)癥），而不會(huì)降低癌癥療效。7. 如果在解剖學(xué)上合適且可以做到切緣陰性，保留肺組織的解剖性肺切除術(shù)（袖狀肺葉切除術(shù)）優(yōu)于全肺切除術(shù)。8. T3（浸潤(rùn)）和T4局部外侵腫瘤需要整塊切除受累結(jié)構(gòu)且邊緣陰性。如果外科醫(yī)生或中心對(duì)完全切除的可能性不確定，可以考慮從大型診療中心獲得額外的手術(shù)意見(jiàn)。5. 對(duì)于沒(méi)有解剖或手術(shù)禁忌癥的患者，應(yīng)強(qiáng)烈考慮胸腔鏡或微創(chuàng)切緣和淋巴結(jié)評(píng)估1. 手術(shù)病理相關(guān)性對(duì)于評(píng)估明顯靠近切緣或陽(yáng)性切緣至關(guān)重要，因?yàn)檫@些切

60、緣可能不代表真實(shí)切緣，也可能不真正代表局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)區(qū)域（例如，單獨(dú)進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)清掃時(shí)，主或支氣管中間段的內(nèi)側(cè)面；或無(wú)胸膜與主動(dòng)脈黏連表現(xiàn)時(shí)胸膜與主動(dòng)脈相鄰）。2. N1和N2淋巴結(jié)清掃并標(biāo)明位置，這應(yīng)該是肺癌切除的常規(guī)組成部分至少取樣三個(gè)N2站或完全清掃淋巴結(jié)。3. 對(duì)于IIIA（N2）期接受切除的患者，需要進(jìn)行正規(guī)的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃。4. 完全切除要求切緣陰性，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃或取樣和最高縱隔淋巴結(jié)陰性。當(dāng)腫瘤累及切除邊緣、未切除的陽(yáng)性淋巴結(jié)或胸膜或心包積液陽(yáng)性時(shí)，手術(shù)被定義為不完全切除。完全切除稱為R0，鏡檢陽(yáng)性的切除稱為R1，肉眼腫瘤殘留稱為R2。5. 病理II期或以上的患者應(yīng)轉(zhuǎn)