晚期宮頸癌治療進(jìn)展婦產(chǎn)科課件精選

1、晚期宮頸癌治療進(jìn)展婦產(chǎn)科課件精選晚期宮頸癌治療進(jìn)展婦產(chǎn)科課件精選宮頸癌流行病學(xué)全球：宮頸癌在女性常見腫瘤中處于第二位。每年全球大約有490,000個新增宮頸癌病例，約200,000-300,000名死亡美國數(shù)據(jù)（2019）9710新發(fā)病例，3700死亡占婦科腫瘤死亡的13%是種族特發(fā)性腫瘤（2019-2000）黑人女性：12.7/100,000白人婦女：8.0/100,000年齡調(diào)整死亡率明顯下降由于常規(guī)盆腔檢查 和 Pap試驗（早期診斷）的普及American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2019. Available at: cancer.

2、org. Accessed March, 2019. 宮頸癌流行病學(xué)全球：宮頸癌在女性常見腫瘤中處于第二位。每年宮頸癌流行病學(xué)中國為我國婦科惡性腫瘤第一位我國每年新發(fā)宮頸癌病例13.5萬，每年約8萬患者死于宮頸癌在過去50年中隨著宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的普及，中國的發(fā)病率也有所下降宮頸癌好發(fā)年齡：一半的宮頸癌患者年齡在35-55歲之間 確診宮頸癌時的平均年齡為47歲宮頸癌極少發(fā)生于20歲以下的女性中*實用腫瘤內(nèi)科學(xué)2019.11宮頸癌流行病學(xué)中國*實用腫瘤內(nèi)科學(xué)2019.11危險因素首要危險因素HPV感染致癌性HPV的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的首要危險因素人乳頭瘤病毒(HPV)：包括100多種不同亞型。多

3、數(shù)亞型的HPV感染上皮細(xì)胞、呼吸道粘膜以及生殖道后感染可自我清除。但某些致病性或高危型病毒亞型持續(xù)感染時，會導(dǎo)致宮頸癌HPV感染率：美國約兩千萬感染HPV，每年約10,000人因HPV感染而患宮頸癌全球感染率約為9-18%，6億3千萬人有HPV感染中國：山西陽城縣數(shù)據(jù)顯示，高危型HPV感染率為16HPV感染臨床表現(xiàn)多無癥狀HPV感染可以是暫時性或持續(xù)性的暫時性HPV感染1年，持續(xù)感染HPV高危致癌亞型的女性易患宮頸其他危險因素包括：吸煙、免疫抑制、性傳播疾病、飲食、口服避孕藥、多產(chǎn)、接觸乙烯雌酚、家族史以及缺乏疾病篩查*實用腫瘤內(nèi)科學(xué)2019.11危險因素首要危險因素HPV感染*實用腫瘤內(nèi)科學(xué)

4、2019宮頸癌臨床表現(xiàn)絕大部分癌前病變或早期宮頸癌的患者并無癥狀多數(shù)患者因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常而就診或因侵犯鄰近組織時出現(xiàn)非特異性癥狀而就診早期宮頸癌癥狀包括： 陰道血性分泌物或分泌物有惡臭； 月經(jīng)間期異常陰道出血； 陰道異味；性生活時盆腔疼痛或自發(fā)性的盆腔疼痛晚期宮頸癌癥狀包括：盆腔疼痛；多量陰道出血；下肢水腫。晚期宮頸癌出現(xiàn)癥狀時往往意味著腫瘤已經(jīng)從宮頸轉(zhuǎn)移到鄰近器官*實用腫瘤內(nèi)科學(xué)2019.11宮頸癌臨床表現(xiàn)絕大部分癌前病變或早期宮頸癌的患者并無癥狀*宮頸癌分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)制定了宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)。分期是根據(jù)臨床檢查結(jié)果進(jìn)行的，每一期別又可以進(jìn)一步分期，如IA和IB期, 有時還

5、可以進(jìn)一步分為IA1和IA2。具體如下0期(原位癌)：宮頸全層的異常增生，但尚未到達(dá)浸潤癌的程度I 期：局限于宮頸的腫瘤II 期：宮頸癌浸潤超過宮頸的范疇，但未到達(dá)盆壁III 期：宮頸癌浸潤到達(dá)陰道下1/3段和/或盆壁，引起腎積水或無功能腎IV 期：宮頸癌侵犯至膀胱或直腸粘膜，并/或超過盆腔范疇*Figo宮頸癌分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)制定了宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)。宮頸癌分期與臨床表現(xiàn)和預(yù)后的關(guān)系宮頸癌分期與臨床表現(xiàn)和預(yù)后的關(guān)系治療方法宮頸癌確診后，在選擇治療方法前需要考慮的因素包括：宮頸癌分期年齡一般情況生育要求(早期宮頸癌的患者可以選擇保留生育功能的治療方法宮頸癌有三種治療方法：手術(shù)、放療和

6、化療，可以分別或合并使用疾病的不同階段選擇相應(yīng)的治療方法 治療方法宮頸癌分期與治療概況宮頸癌分期與治療概況前侵襲性癌(0期)冷凍手術(shù)或激光手術(shù)高頻電波刀行電圈切除(LEEP)Conization微侵襲性癌(IA期)子宮切除, 錐切術(shù), 或腔內(nèi) RTIB-IIA期放療外照射+腔內(nèi)RT手術(shù)根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)放療+化療(順鉑+/- 5-FU)如果盆腔淋巴結(jié)陽性，手術(shù)切緣陽性、或?qū)m旁殘留術(shù)后應(yīng)用放化療腫瘤整體切除PDQ. Cervical Cancer Treatment. /cancer_information/PDQ. Last modified 2/06 宮頸癌

7、分期與治療前侵襲性癌(0期)PDQ. Cervical Cancer宮頸癌分期與治療IIB-IVA期放化療 生存率提高30%到50% vs RT外照射+腔內(nèi)RT順鉑 +/- 5-FUIVB期不能根治姑息性RT化療(有效期短)PDQ. Cervical Cancer Treatment. /cancer_information/PDQ. Last modified 2/06 宮頸癌分期與治療IIB-IVA期PDQ. Cervical宮頸癌分期與治療晚期/復(fù)發(fā)性疾病 藥物有效率15% 環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺 馬法蘭順鉑卡鉑 阿霉素和美新（托泊替康）伊立替康甲胺碟磷長春新堿vinde

8、sine長春花堿泰素/泰素帝5-FU順鉑方案最常用聯(lián)合方案以前ORR更高 但生存率沒有提高 vs 單藥Rein DT, et al. Anti-Cancer Drugs 2019;12:787-795. 宮頸癌分期與治療晚期/復(fù)發(fā)性疾病 Rein DT, et a晚期宮頸癌治療進(jìn)展晚期宮頸癌治療進(jìn)展復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的III期 GOG 試驗 試驗 藥物RR 中位生存期GOG-43 (1985) CDDP 50 mg/m221% 7.1 mo (n=497)* CDDP 100 mg/m231% 7.0 mo CDDP 20 mg/m2 x 5d25% 6.1 mo GOG-64 (1989)

9、 快速CDDP18%6.2 mo (n=331)* 24小時CDDP18% 6.4 mo GOG-77 (1989) 卡鉑15%6.2 mo (n=394)* 異丙鉑11% 5.5 moGOG-43：高劑量順鉑沒有取得生存優(yōu)勢GOG-64：24小時順鉑給藥沒有取得有效率和生存優(yōu)勢GOG-77：卡鉑和異丙鉑沒有取得有效率和生存優(yōu)勢*J Clin Oncol. 1985 Aug;3(8):1079-85; * Gynecol Oncol 32(2): 198-202, 1989; *J Clin Oncol 7(10): 1462-1468, 1989. 復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的III期 GOG 試

10、驗 復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的III期GOG試驗 研究藥物RR 中位生存期GOG-110 (2019)CDDP18%8.0 mo(n=454) *CDDP/MTL21%7.3 moCDDP/IFEX31%8.3 mo GOG-149 (2019)CDDP/IFEX32%8.4 mo(n=287)*CDDP/IFEX/BLEO31%8.5 moGOG-110：MTL或IFE聯(lián)合順鉑較順鉑單藥沒有體現(xiàn)出生存優(yōu)勢GOG-149：三藥聯(lián)合較二藥聯(lián)合沒有體現(xiàn)出有效率和生存的優(yōu)勢*J Clin Oncol 15(1): 165-171, 2019.;* J Clin Oncol 20(7): 1832-37,

11、 2019. 復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌的III期GOG試驗 研究早期GOG宮頸癌的試驗顯示順鉑50mg/m2可作為晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)方案小 結(jié)早期GOG宮頸癌的試驗顯示順鉑50mg/m2可作為晚期宮頸紫杉醇聯(lián)合鉑類是晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)，那么紫杉醇聯(lián)合順鉑在宮頸癌里呢？GOG-169試驗紫杉醇聯(lián)合鉑類是晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)，那么紫杉醇聯(lián)合順鉑在宮頸GOG-169的試驗設(shè)計宮頸癌IV期復(fù)發(fā)性難治性方案 I順鉑50 mg/m方案 II泰素135 mg/m順鉑50 mg/m隨機(jī)分組Moore DH et al. J Clin Oncol 2019, 22:3113-3119GOG-169的試驗設(shè)計宮頸癌隨機(jī)分組M

12、oore DH etGOG-169 有效率&生存率 順鉑 順鉑/泰素可評估有效率病例 134130CR 8 (6%) 20 (15%)PR 18 (13%) 27 (21%)總有效率 26 (19%) 47 (36%)*中位PFS 2.8 月 4.8 月中位生存率 8.8 月 9.7 月 *p=0.002p=0.01Moore DH et al. J Clin Oncol 2019, 22:3113-3119*泰素聯(lián)合順鉑沒有較單用順鉑顯示出生存優(yōu)勢。GOG-169 有效率&生存率 GOG-169 生存數(shù)據(jù)Moore DH et al. J Clin Oncol 2019, 22:3113-3

13、119GOG-169 生存數(shù)據(jù)Moore DH et al. J GOG-169 副反應(yīng)Moore DH et al. J Clin Oncol 2019, 22:3113-3119GOG-169 副反應(yīng)Moore DH et al. J C紫杉醇順鉑在晚期宮頸癌沒有較順鉑單藥體現(xiàn)出生存的優(yōu)勢GOG-169小結(jié)紫杉醇順鉑在晚期宮頸癌沒有較順鉑單藥體現(xiàn)出生存的優(yōu)勢GO和美新+順鉑晚期宮頸癌II期試驗設(shè)計入組條件（N=35；32可評估）Fiorica J, et al. Gynecol Oncol. 2019;85:89-94. 和美新 0.75 mg/m2（d1, 2 & 3），Q21天順鉑50

14、 mg/m2（d1）治療方案持續(xù)存在，復(fù)發(fā)， 可測量病灶以前CT沒有以前放療：94%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移+/-局部病灶： 72%中位PS：1（0-3）中位年齡：50（28-77）鱗癌：66%非鱗癌：34%和美新+順鉑晚期宮頸癌II期試驗設(shè)計入組條件（N=35；32和美新+順鉑晚期宮頸癌II期試驗結(jié)果療效結(jié)果不良事件*和美新+順鉑晚期宮頸癌II期試驗結(jié)果中位總生存達(dá)到10個月，安全性可以耐受。和美新+順鉑晚期宮頸癌II期試驗結(jié)果療效結(jié)果不良事件*和美新GOG-179和美新聯(lián)合順鉑對照順鉑單藥治療晚期宮頸癌的III期臨床試驗GOG-179和美新聯(lián)合順鉑對照順鉑單藥治療晚期宮頸癌的GOG-179試驗設(shè)計 方案

15、I 順鉑50 mg/m 方案II 和美新 0.75 mg/m/d1-3 順鉑50 mg/m d1 方案III MVAC(氨甲蝶呤+長春堿+阿霉素+順鉑 )RANDOMIZELong HJ, et al. J Clin Oncol 2019;23:4626-4633.宮頸癌IV 期復(fù)發(fā)性難治性N=356*試驗過程中，MVAC組發(fā)生治療相關(guān)性死亡，故該組于試驗早期階段關(guān)閉，此后討論均不涉及MVAC組GOG-179試驗設(shè)計RLong HJ, et al. J GOG-179 治療有效率Long HJ, et al. J Clin Oncol.2019;23:4626-4633* P=0.004GOG

16、-179 治療有效率Long HJ, et al. JGOG-179 生存時間Long HJ, et al. J Clin Oncol.2019;23:4626-4633GOG-179 生存時間Long HJ, et al. J GOG-179 生存曲線Long HJ, et al. J Clin Oncol 2019;23:4626-4633.By Treatment GroupProportion Surviving0.01.0Months on Study0122436 Rx Group Alive Dead Cisplatin 17

17、 129 146 DeadTotal Cis+Topo 29 118 147Log rank P-value=0.033 (significance level was 0.044 after adjusting for the interim analysis)The unadjusted hazard ratio was HR0.76 (95% CI, 0.59-0.98)GOG-179 生存曲線Long HJ, et al. J 既往放療和鉑類化療對生存的影響Long III HJ, et al. J Clin Oncol. 2019;23:4626-4633.生存率0.00.10.20

18、.1.0月0122436初治為放療加順鉑化療 Recd Cis - Rx Alive DeadTotal Yes Cis 10 62 72 Yes Cis/Hycamtin 10 61 71 No Cis 5 41 46 No Cis/Hycamtin 13 28 41*既往從未接受過順鉑治療的患者的生存機(jī)會稍大于既往曾接受過順鉑治療的患者。 既往放療和鉑類化療對生存的影響Long III HJ, et確診至復(fù)發(fā)的間隔時間對生存的影響 Long III HJ, et al. J Clin Oncol. 2019;23:4626-4633.By Interv

19、al From Diagnosis to Study EntryProportion Surviving0.01.0Months on Study0122436 Time Interval Alive DeadTotal Dx16 mos. Cis 5 44 49 Alive DeadTotal Dx16 mos. Cis 10 59 69 Alive DeadTotal Dx16 mos. Cis/Hycamtin 15 34 49* 從確診到復(fù)發(fā)的時間間隔越長，病人的總體生存越長確診至復(fù)發(fā)的間隔時間對生存的影響 Long III HJ,

20、 GOG-169同GOG-179比較來自兩個不同年代的試驗169 化放療前*179 過度到化放療期間(先前經(jīng)過順鉑治療的病人占60)*GOG 169 研究中的既往順鉑使用率相當(dāng)?shù)停@是由于該研究是在2019至2019年期間進(jìn)行的，此時美國國立腫瘤研究所（NCI）尚未推薦順鉑同放療聯(lián)合應(yīng)用。GOG-169同GOG-179比較來自兩個不同年代的試驗*GGOG-179血液學(xué)不良事件Hycamtin package insert. 2019.GOG-179血液學(xué)不良事件Hycamtin packag GOG-179非血液學(xué)不良事件*Adverse events occurring in 5% of p

21、atients.Includes fatigue (lethargy, malaise, asthenia), fever (in absence of neutropenia), rigors, chills, sweating, and weight gain or loss. Hycamtin package insert. 2019 GOG-179非血液學(xué)不良事件*Adverse event對GOG179中患者的生活質(zhì)量評估對GOG179中患者的生活質(zhì)量評估對GOG-179中患者的生存質(zhì)量評估Bradley JM, et al. J Clin Oncol 2019;23:4617-46

22、25.基線（隨機(jī)分組治療前）GOG179證明了順鉑與和美新聯(lián)合用藥可比順鉑單藥延長患者的生存期，同時血液學(xué)不良事件的風(fēng)險亦有增加，因此有必要對不同治療方案患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價和比較所有處于生存期的患者需要在以下四個時間點完成一套包含67個問題的生活質(zhì)量評估（QOL）問卷第二個療程開始前第五個療程開始前隨機(jī)分組治療九個月后對GOG-179中患者的生存質(zhì)量評估Bradley JM, 評估工具評估工具包括以下四個量表FACT-Cx：癌癥治療的綜合評估宮頸癌量表 包括四方面，身體狀況、功能狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況NTX subscale：神經(jīng)毒性量表 用于評估患者報告的神經(jīng)毒性癥狀和影響B(tài)PI：疼痛評估大綱 用于評估與癌癥或其他疾病相關(guān)的疼痛，可測量疼痛強(qiáng)度及疼痛對患者生活的干擾。UNI：關(guān)于患者整個生存質(zhì)量的單一項目的形象化量表評估工具評估工具包括以下四個量表QOL 評估結(jié)果(A) FACT-G (B) Cx subscale (C) NTX subscale and (D) BPI scores (平均值2標(biāo)準(zhǔn)差SD)兩個治療組在四個時間點的生存質(zhì)量均無顯著性差異QOL 評估結(jié)果(A) FACT-G (B) Cx su結(jié)論托泊替康與順鉑聯(lián)合用藥方案患者的生活質(zhì)量與順鉑單藥治療組在各評價時間點均相似。托泊替康與順鉑聯(lián)合用藥方案未降低患者的生存質(zhì)量。結(jié)論GOG-179 小