初級護師-外科護理學(xué)2019全講義

1、第二章 外科營養(yǎng)支持的護理第一節(jié) 概述一、手術(shù)、嚴(yán)重后營養(yǎng)代謝特點能量需求增加 100200%，手術(shù)是，分解期持續(xù) 37 日二、營養(yǎng)不良的分類三、營養(yǎng)不良的病史嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)、慢性疾病、進(jìn)食等測量體重36 個月下降 5%10%即有意義BMI18.523，18.5 消瘦，24 超重三頭肌皮褶厚度間接測定脂肪量，正常11.313.7mm，女性 14.918.1mm臂肌圍判斷骨骼肌，正常值：22.827.8cm，女性 20.925.5cm檢查肌酐身高指數(shù)肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，故可了內(nèi)骨骼肌含量蛋白白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況（正負(fù)平衡）整體蛋白質(zhì)更新率更精確判斷體內(nèi)蛋白

2、質(zhì)與分解狀況免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞：測定細(xì)胞免疫狀況的一項指標(biāo)遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）：5 種抗原皮下注射，皮丘直徑5mm 為（），免疫力與陽性成正比類別別稱備注消瘦型能量缺乏型能量缺乏為主低蛋白型水腫型蛋白質(zhì)缺乏為主混合型-能量和蛋白質(zhì)均有四、營養(yǎng)療法的適應(yīng)證1.近期體重下降超過正常體重的 10%。2.白蛋白30g/L。連續(xù) 7 日以上不能正常進(jìn)食。已確診為營養(yǎng)不良?？赡馨l(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)。如雖然有營養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當(dāng)處于體液失調(diào)、和凝血功能以及休克時，應(yīng)優(yōu)先處理，暫不宜營養(yǎng)療法。營養(yǎng)療法的適應(yīng)證錯誤的是A.胃腸疾病影響進(jìn)食 B.手術(shù)后C.嚴(yán)面積燒傷D.移植E.急性腎衰正確B營養(yǎng)療法的適

3、應(yīng)證：近期體重下降超過正常體重的 10%；白蛋白30g/L；連續(xù) 7 日以上不能正常進(jìn)食；已確診為營養(yǎng)不良；可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)。第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)口或經(jīng)導(dǎo)管將營養(yǎng)物送至胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和吸收來補充營養(yǎng)。適應(yīng)與癥適應(yīng)癥胃腸有一定功能癥腸道梗阻、胃腸道有活動性、嚴(yán)重腸道炎癥、腹瀉及休克腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類大分子聚合物勻漿膳、大分子聚合物，需要消化道的消化和吸收功能要素飲食成分明確，分子水平，可不經(jīng)消化直接吸收，對胃腸道功能要求不高特殊配方根據(jù)需要調(diào)整配方給予方法供給途徑經(jīng)口，胃管和造瘺管，鼻飼等輸注方式分次 100300ml/次，連續(xù)護理措施1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔

4、無菌：營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于 4以下的冰箱內(nèi)暫時并于 24 小時內(nèi)用完，調(diào)制容器、輸注用具保持清潔無菌。，2.保護黏膜、皮膚：長期留置鼻胃管或鼻腸管的，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。3.預(yù)防誤吸（1）胃管移位及注意：在輸注營養(yǎng)液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的取半臥位，防止反流而誤吸。（2）測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每 4 小時抽吸 1 次胃內(nèi)殘余量、如大于 150ml 應(yīng)暫停輸注。（3）觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液

5、樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵4.防止胃腸道并發(fā)癥（1）置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷管道堵塞咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物。（2）胃腸道并發(fā)癥：、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染引起腸道預(yù)防方法：低到高；藥物引起腹痛和腹瀉等。1）配制營養(yǎng)液的濃度及滲透壓：營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由 12%開始逐漸增至 25%，能量從 2.09kJ/ml 起，遞增至 4.18kJ/ml。 2）控制液量及輸注速度：液量從少量開始，初起量為 250500ml/d，1從 20ml/h 開始，逐漸增加

6、到 120ml/h，1 日總液體量約 2000ml。少到全逐漸達(dá)到全量。輸注速度3）控制營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度不可過高，以防引起胃腸黏膜燙傷，過低易引起腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。一般溫度控制在 38左右。（3）性并發(fā)癥：吸入性由置管不當(dāng)或移位，胃排空遲緩或營養(yǎng)液反流，藥物或神經(jīng)精神致。（4）代謝性并發(fā)癥：引起反射能力低下所高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當(dāng)引起。第三節(jié) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。如禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。一、適應(yīng)證胃腸道消化吸收功能；腹瀉、嚴(yán)重的；因疾病或治療需要胃腸道休息的；高代謝

7、狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；腫瘤放、化療時期等。消化+嚴(yán)重二、營養(yǎng)素及制劑三、輸注方法方法全營養(yǎng)混合液（TNA）優(yōu)點是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果，減少代謝性并發(fā)癥，無需多次更換，簡化程序減少單瓶輸注易造成營養(yǎng)素的浪費，引起并發(fā)癥及操作繁瑣輸注途徑周圍靜脈一般過 2 周中心靜脈可長時間使用，但并發(fā)癥多營養(yǎng)素備注葡萄糖非蛋白質(zhì)能源之一，成人代謝量 45g/（kgd）脂肪供給能量和必需脂肪酸，功能占總能量的 20%30%，成人 12g/kg氨基酸氮源，蛋白質(zhì)，用量為 11.5g/kg，為總能量的 15%20%維生素水溶性和脂溶性礦物質(zhì)鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、

8、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成四、并發(fā)癥及其預(yù)防氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位、導(dǎo)管敗血癥、腸源染、非酮性高滲性高血糖性、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。五、護理措施1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌：營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于 4以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24 小時內(nèi)用完。營養(yǎng)液中嚴(yán)禁添加其他治療用藥。控制輸注速度：避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在 5mg/（kgmin）以下，輸注 20%的脂肪乳劑 250ml 約需 45 小時。高熱的護理：腸外營養(yǎng)輸注過程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營養(yǎng)液產(chǎn)熱、營養(yǎng)物的過敏、導(dǎo)管導(dǎo)管護理：。

9、穿管部位、更換敷料，并觀察和有無紅腫現(xiàn)象，應(yīng)通知醫(yī)生并拔管，同時管端細(xì)菌培養(yǎng)。6.保持導(dǎo)管通暢：避免導(dǎo)管、擠壓，輸注結(jié)束時用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。在術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下不會出現(xiàn)的代謝改變是A.糖異生增加 B.高血糖C.肌肉蛋白質(zhì)分解增強 D.大量脂肪分解E.胰島素水平升高正確E胰島素水平增加會導(dǎo)致低血糖，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下，是處于高血糖的狀態(tài)。下列哪一項不是腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥A.切口難以愈合 B.低血糖C.電解質(zhì)紊亂 D.微量元素缺乏E.氣胸正確 部位等。A腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥包括氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺、導(dǎo)管敗血癥、腸源染、非酮性高滲性高血糖性、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害全胃腸外營養(yǎng)支持患者可能發(fā)生的最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥是A.高鉀血癥 B.低鉀血癥 C.肝功能異常D.高血糖高滲性非酮性E.高氨血癥正確發(fā)癥。D高血糖高滲性非酮性相對于其他四個選項來說最容易導(dǎo)致患者，為最嚴(yán)重的并要素飲食的護理，下列錯誤的是注意無菌操作滴注的營養(yǎng)液保溫在 3840 C.從小量、高濃度開始滴注D.保持口、鼻或造瘺口的清潔E.詳細(xì)記出入量正確C要素飲食從小量、低濃度開始滴注。長期胃腸外營養(yǎng)的A.手部靜脈 B.足部靜脈 C.股靜脈 D.上腔靜脈E.下腔靜