康復(fù)科病歷書寫規(guī)范

1、康復(fù)科病歷書寫規(guī)范溫嶺市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 第1頁6/21/康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興綜合學(xué)科。到當(dāng)前為止，其病歷書寫還未形成獨(dú)立、統(tǒng)一格式，普通采取臨床醫(yī)學(xué)病歷模式書寫；但因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)有其本身特點(diǎn)和要求，所以其病歷書寫，就要充分反應(yīng)出康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)。 第2頁6/21/康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床?？撇v康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功效障礙現(xiàn)病史疾病發(fā)生、發(fā)展，藥品（手術(shù)）及其療效功效障礙發(fā)生、發(fā)展，臨床方法及其療效，康復(fù)治療及其療效?？茩z驗(yàn)按專科病歷要求?？埔?功效評定病程錄疾病改變，檢驗(yàn)匯報功效改變，評定指標(biāo)改變，檢驗(yàn)匯報醫(yī)囑?？朴盟帲中g(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢驗(yàn)藥品，相關(guān)檢驗(yàn)功效評定項目，治療項目涵蓋范

2、圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒第3頁6/21/困難之處臨床醫(yī)學(xué)：成熟，完善；分科細(xì)，每個系統(tǒng)都有對應(yīng)規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對專業(yè)組；包括面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？第4頁6/21/規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個?？七M(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：依據(jù)不一樣專業(yè)組特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。喊ǘ鄠€系統(tǒng)第5頁6/21/康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求第6頁6/21/入院統(tǒng)計由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求標(biāo)準(zhǔn)上與住院病歷相同；應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。 第7頁6/21/主訴：系指促使患者就診最主要原因，包含主要功效障礙致因和表現(xiàn)，以及連

3、續(xù)時間，能與主要診療相關(guān)聯(lián)。功效障礙多于一項者，則按出現(xiàn)先后次序列出，以及各項功效障礙連續(xù)時間第8頁6/21/現(xiàn)病史：系指患者此次功效障礙發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況（按時間次序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包含：引發(fā)主要功效障礙疾病發(fā)病情況；主要功效障礙特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況；與疾病相關(guān)主要并發(fā)癥；發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過（包含關(guān)鍵康復(fù)治療類型）及結(jié)果；功效障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生影響；患者就診目標(biāo)；睡眠、飲食等普通情況改變；與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料。第9頁6/21/與此次患病有親密關(guān)聯(lián)其它疾病情況；雖與本病無關(guān)，但確需治療其它疾病，均可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。

4、若存在兩個以上不相關(guān)未愈疾病時，可分段敘述或綜合統(tǒng)計。第10頁6/21/既往史：統(tǒng)計患者過去與本病無關(guān)聯(lián)重大陽性病史，以及與本病相關(guān)聯(lián)陰性病史。包含：既往普通健康情況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥品過敏史等。 第11頁6/21/個人史：包含出生地、居住地、主要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活重大改變等?；橛?，女性患者月經(jīng)史。家族史：包含與本病無關(guān)聯(lián)重大陽性家族史，與本病相關(guān)聯(lián)陰性家族史。 第12頁6/21/體格檢驗(yàn)T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包含：腹部（肝、脾、腫塊等）脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)肛門及外生殖器營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感

5、， 行動方式、體位、合作程度皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部胸部（胸廓、肺、心、血管）第13頁6/21/專科情況：應(yīng)該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計與本病直接相關(guān)陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)陽性體征。包含：腦高級功效（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包含量表得分）；運(yùn)動及感覺功效；內(nèi)臟功效，膀胱與直腸功效；神經(jīng)反射；活動與參加功效。?？茩z驗(yàn)與普通體格檢驗(yàn)內(nèi)容無需重復(fù)。第14頁6/21/試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)統(tǒng)計與診療相關(guān)試驗(yàn)室和器械檢驗(yàn)及其結(jié)果；應(yīng)注明檢驗(yàn)醫(yī)院名稱、檢驗(yàn)日期及匯報編號或片號。第15頁6/21/初步診療：病因病理診療（主要功效障礙） 次要功效障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師署名：第

6、16頁6/21/康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范 第17頁6/21/康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫基本要求遵照康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。第18頁6/21/腦卒中康復(fù) 主訴：寫明患者就診時最突出功效障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診療相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。第19頁6/21/現(xiàn)病史：敘述此次致殘原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包含：身體傷病發(fā)生部位及造成功效障礙部位、時間；昏迷及連續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺

7、功效障礙；功效障礙內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功效障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生影響；以往診治情況，是否接收過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病親密相關(guān)既往病史及治療情況。第20頁6/21/既往史：重點(diǎn)統(tǒng)計可能與此次發(fā)病相關(guān)病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有沒有自體免疫性疾病史 ）；即使與此次疾病無關(guān)但仍在治療其它疾病史；為了降低殘疾和恢復(fù)功效訓(xùn)練需要，要對病人主要系統(tǒng)能力進(jìn)行估價，尤其是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。第21頁6/21/個人史及家族史：同普通臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能親密相關(guān)危險原因。如：腦卒中：個人史中吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有沒有生食食物史。第22

8、頁6/21/體格檢驗(yàn)普通檢驗(yàn)T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動、瞳孔、視野；舌面癱；腭弓運(yùn)動、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。第23頁6/21/體格檢驗(yàn)?？茩z驗(yàn)神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語（自講話語、聽了解、視了解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽略；第24頁6/21/步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間，10米步行計時

9、,2H；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；起立-步行時間;Pusher征整體運(yùn)動能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動能力評定量表；第25頁6/21/被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)區(qū)分覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）第26頁6/21/腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（Barthel指數(shù)）；認(rèn)知能力評定（MMSE、MoCA、偏側(cè)忽略組表）情感評定

10、（SDS、SAS）第27頁6/21/第28頁6/21/第29頁6/21/第30頁6/21/第31頁6/21/試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)第32頁6/21/入院診療病因（腦梗塞；腦出血） 功效障礙1（X側(cè)偏癱） 功效障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙） 功效障礙3（血管性認(rèn)知障礙） 功效障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)） 并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥第33頁6/21/首次病程統(tǒng)計要求第34頁6/21/首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含：病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計劃等。病例特點(diǎn)：在對病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等

11、。擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)：依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對下一步診治辦法進(jìn)行分析。診療計劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。 第35頁6/21/簡明描述患者發(fā)病過程及功效障礙情況，重點(diǎn)描寫與診療相關(guān)陽性癥狀和體征，以及可資判別陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情醫(yī)生看過后能快速掌握患者情況。第36頁6/21/入院診療后增加項目：診療依據(jù)：患者普通情況（性別，年紀(jì)，必要時寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有利于診療或判別診療癥狀查體：以概括語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級數(shù)試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)：只寫有利

12、于診療或判別診療項目。疾病分析：假如診療不明需要提出診療分析，列舉2個以上疾病以供判別診療。判別診療：列舉1-2個與本病相判別病種，需描述該疾病發(fā)病特點(diǎn)和有利于判別功效障礙表現(xiàn)。第37頁6/21/康復(fù)問題：依據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題。康復(fù)目標(biāo)：在患者入院時咨詢患者意見后制訂，注意切實(shí)可行，能在要求住院時間內(nèi)到達(dá)；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計劃：依據(jù)康復(fù)問題制訂。第38頁6/21/病程統(tǒng)計要求第39頁6/21/入院第二天主治醫(yī)師查房：著重統(tǒng)計對診療、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃意見；入院第三天（副）主任醫(yī)師查房：明確診療或提出新診療意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃；以后最少每3天

13、統(tǒng)計一次病程，著重統(tǒng)計患者對治療依從性、治療進(jìn)展、患者功效提升情況、還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計劃等；第40頁6/21/非常規(guī)檢驗(yàn)項目需在病程中統(tǒng)計檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，要及時統(tǒng)計檢驗(yàn)結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等；每30天做一次階段小結(jié)，交班小結(jié)可替換階段小結(jié)；對患者功效，每隔10-15天要復(fù)評，出院前要終評，需記在病程內(nèi)；出院時需提供下一步康復(fù)計劃（方案）。第41頁6/21/醫(yī)患溝通書書寫要求第42頁6/21/住院天數(shù)超出7日者，都要有最少3次溝通；溝通內(nèi)容入院：交代診療、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃；中期：修改康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃；較主要或有爭議用藥；需要患者知情病情改變等；出院：交代患者當(dāng)前功效狀態(tài)；出院后需要繼續(xù)康復(fù)內(nèi)容或注意事項。第43頁6/21/總結(jié)病歷書寫目標(biāo)；主訴：患者來就診最主要功效障礙，能直接造成診療；現(xiàn)病史：圍繞主訴對功效障礙情況進(jìn)行詳細(xì)描述；與現(xiàn)病直接相關(guān)或正在治療其它病史；既往史：與現(xiàn)病可能相關(guān)病史，以及為了康復(fù)及功效訓(xùn)練需要，對相關(guān)主要系統(tǒng)能力進(jìn)行估價。第44頁6/21/因?yàn)椋ǜ保┲魅吾t(yī)師查房后才能落實(shí)治療，所以病程統(tǒng)計中上級醫(yī)師查房次序應(yīng)符