藥品經(jīng)營許可證換證申請模板

1、精心整理精心整理換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請材料阜新市 XXX大藥房年月日關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請阜新市食品藥品監(jiān)督管理局：GSP藥房藥品經(jīng)營許可證有效期于 年 月 日屆滿，第一次認證時間 年 月 日。我藥房需要繼續(xù)經(jīng)營，現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定提交換證材料，申請換發(fā)藥品經(jīng)營許可證 。藥房（公章）年月日藥房換發(fā)藥品經(jīng)營許可證材料目錄序號材料名稱頁數(shù)1藥品經(jīng)營許可證換證申請審批表2藥品經(jīng)營許可證正、副本復(fù)印件；3GSP認證證書復(fù)印件4營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件5企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表6企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人的身份證、學(xué)歷證書、職稱證書復(fù)印件7從業(yè)人員花名冊復(fù)印件8經(jīng)營場所平面示意圖、地理位置圖9法定代表

2、人（企業(yè)負責(zé)人）自我保證聲明10質(zhì)量負責(zé)人在崗自我承諾書11簽訂藥品委托配送供貨協(xié)議復(fù)印件附件受理編號：藥品經(jīng)營許可證換證申請審批表 申請企業(yè)（蓋章）： 辦公電話： 傳真電話： 郵政編碼：聯(lián)系人：填表說明1、受理編號由市局填寫；2、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改；3 、此表以及其他申報材料 1 式 2 份，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙 打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁碼并裝訂成冊，縣局留存 1 份， 報市局 1 份。企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)類型非法人企業(yè)法人企業(yè)非法人分支機構(gòu)許可證號碼企業(yè)性質(zhì)個體工商戶有限責(zé)任公司其他：GSP證 書編 號經(jīng)營范圍中藥飲片中成藥化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品生物制品倉庫地址法定代表人技術(shù)

3、職稱學(xué)歷企業(yè)負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)歷質(zhì)量負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)歷倉儲及營業(yè)情況（）倉儲總面 積（）常溫庫 （）陰涼庫 （）冷藏柜（ L）營業(yè)場所 （ ）人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量 管理、驗 收人員總 數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)主任、 副主任 （中） 藥師執(zhí)業(yè)藥（師中）主管 （中師）藥藥（中師）從業(yè) 藥師藥士其它設(shè) 施 設(shè) 備 情 況經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備計算機（臺）房屋吊頂 地面平整 玻璃門窗 其他：空調(diào)臺溫濕度計 臺 冷藏箱臺除濕機 臺 排氣扇 臺 拆零貨架 組 墊倉板 避光窗簾 其他：配備總量臺軟件名稱實現(xiàn)計算機管理的環(huán)節(jié)：購進記錄入庫驗收銷售記錄出庫復(fù)核其他：換證部門審 批意見窗口初審意見年月日審核意見年月日分管局長

4、審批意見年月日核 定 許可登記事項內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表 人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍中成藥化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品生物制品許可證編號許可證流水號許可證有效期自：年月日至年月日附件 2：企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位 :填表日期 : 年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門注: 本表應(yīng)填寫企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人情況， 填寫本表時 , 應(yīng)將專業(yè)技術(shù)職稱證書、學(xué)歷、 個 人簡歷附后。附件 3：驗收人員和養(yǎng)護人員情況表填報單位 :填表日期 : 年月日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門注: 本表應(yīng)填寫驗收人員、養(yǎng)護人員情

5、況， 填寫本表時 , 應(yīng)將專業(yè)技術(shù)職稱證書、學(xué)歷、個人簡歷附 后。附件 4：企業(yè)負責(zé)人自我保證聲明本人作為 藥房的企業(yè)負責(zé)人， 無藥品管理法 第 76 條、83 條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明、文件資料，未采取其它欺騙手段申請藥 品經(jīng)營許可證。將嚴格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和 國藥品管理法實施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動。如與 事實不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥 品經(jīng)營許可證的責(zé)任及所引起的一切后果。企業(yè)負責(zé)人簽名：年月日附件 5：質(zhì)量負責(zé)人在崗自我承諾書本人作為藥房的質(zhì)量負責(zé)人，無藥品管理法第 76 條、 83 條規(guī)定的情 形。嚴

6、格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實 施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動，保證能夠在職在崗， 履行自己的崗位職責(zé)，不在其它單位兼職。如與事實不符，承擔(dān)提供虛假的證 明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任及引起 的一切后果。特此承諾。質(zhì)量負責(zé)人簽名：年月日附件 6：企業(yè)違規(guī)經(jīng)營情況企業(yè)名稱：時間案由結(jié)案時間備注情況說明：（蓋章） 年月日附件 8：藥品零售企業(yè)換證現(xiàn)場檢查記錄企業(yè)名稱經(jīng)營地址聯(lián)系電話倉庫地址檢查時間檢查方式事先告之事先不告之檢查依據(jù)藥品管理法及其實施條例、藥品零售 GSP 認證現(xiàn)場檢查項目現(xiàn)場該公司人員和組織機構(gòu) ；各項管理制度；倉檢查儲布局 ；經(jīng)營場所及設(shè)施；藥品的驗收、 養(yǎng)護綜合和出入庫管理 ；銷售與售后服務(wù)?，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷項；一般缺陷項。評定嚴重缺陷般陷 一缺整改期限現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的問題請在 天內(nèi)及時整改，并將整改情況報 食品藥品監(jiān)督管理局