生育保險培訓講義(天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū))課件

1、2009年開發(fā)區(qū)生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(僅供參考) 開發(fā)區(qū)社保分中心 二九年九月一日生育保險 是國家通過社會保險法，對生育職工予以經(jīng)濟、物質(zhì)等方面的幫助的一項社會保險政策。文件依據(jù):天津市城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定 (津政發(fā)200569號) 全市執(zhí)行時間: 2005年9月1日開發(fā)區(qū)執(zhí)行時間: 2008年1月1日 生育保險享受條件1、參保并足額繳費；2、符合國家生育政策（領(lǐng)取生育服務(wù)證書）第一章生育保險支付項目標準 支付項目（一）產(chǎn)前檢查費；（二）生育醫(yī)療費；（三）生育津貼；（四）計劃生育手術(shù)費； （五）開發(fā)區(qū)哺乳期補助。特別提示 ：開發(fā)區(qū)子女醫(yī)療保險自2008年1月1日取消。（一）產(chǎn)前檢查費 是指女職

2、工圍產(chǎn)期保健過程中定期到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行身體檢查的相關(guān)費用。主要包括全身、產(chǎn)科、化驗室和特殊檢查4部分。 采取按限額支付的方式付費，費用低于限額支付標準的按照實際發(fā)生額支付，高于限額支付標準的，按照限額標準支付。 生育保險住院醫(yī)療費支付標準（定額支付） A、自然分娩3000元； B、人工干預(yù)分娩3100元； C、單純剖腹產(chǎn)3600元； D、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。人工干預(yù)分娩包括：1、手剝胎盤術(shù)；2、宮頸裂傷；3、陰道壁血腫切開術(shù)；4、單胎產(chǎn)鉗術(shù)；5、單胎臀位牽引術(shù)；6、胎頭吸引術(shù)；7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；8、毀胎手術(shù)分娩。 剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)指：1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)；2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊

3、腫切除術(shù)；3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)；4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)的。按定額支付方式付費的項目 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元； 人工流產(chǎn)260元； 高危人工流產(chǎn)600元； 引產(chǎn)1300元(二級醫(yī)院)/1600元(三級醫(yī)院) ； 包括：羊膜腔內(nèi)（外）注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn) 和藥物引產(chǎn)。 女職工絕育術(shù)1000元； 男職工絕育術(shù)600元。高危人工流產(chǎn) ( 前提條件是住院 )包括：1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個月內(nèi)再次流產(chǎn)的；2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的；3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的；4、生殖器畸形的； 5、子宮肌瘤合并妊娠的；6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的；7、帶器妊娠的； 8、有嚴重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。

4、按限額支付方式付費的項目 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費用，比照流產(chǎn)的支付標準（260元）限額支付。按項目支付方式付費的項目 輸卵管復通術(shù)、輸精管復通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用100%支付。一、定點醫(yī)院就醫(yī)管理 參保職工應(yīng)在本市公布的生育保險定點醫(yī)院實施產(chǎn)前檢查、生育或終止妊娠、計劃生育手術(shù)及治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥。凡發(fā)生在非生育保險定點醫(yī)院的醫(yī)療費，生育保險基金不予支付。 長期派駐異地參保職工登記妊娠 登記住院登記 二、生育登記信息管理生育登記是參保職工為享受生育保險待遇，在經(jīng)辦機構(gòu)所做的備案手續(xù)，它是確定

5、生育保險待遇享受資格的前提。計劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記異地分娩備案登記（一） 妊娠登記管理妊娠登記的時限要求： 1、 已婚參保女職工懷孕10周之內(nèi)； 2、本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具妊娠診斷10日 內(nèi)，長期派駐異地參保職工在當?shù)囟c醫(yī)療機 構(gòu)進行妊娠診斷后20日內(nèi)，辦理登記手續(xù)。妊娠登記所需材料：1、生育服務(wù)證書原件及復印件2、診斷證明書(生育保險專用章和診斷證明專用章)3、醫(yī)保證書原件及復印件(可用居民身份證代替)4、代辦人居民身份證原件及復印件5、檢查或化驗報告單特別提示： 1、所提供的外省市生育服務(wù)證需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計生部門審核并 加蓋公章； 2、在妊娠登記時限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取生育

6、服務(wù)證的，由現(xiàn) 居住地街計生辦出具生育保險婚育證明，該證明可替代 生育服務(wù)證，準予進行妊娠登記； 3、如果計劃外的流產(chǎn)提供結(jié)婚證復印件。帶孕參保職工的管理：一、帶孕參保： 是指職工在投保之前已經(jīng)懷孕，且本次懷孕符合國家政策的情形。二、登記管理 1、由單位經(jīng)辦人員提供勞動合同書并書寫帶孕參保情況說明。 2、將情況說明書請示征繳部部長和醫(yī)療部部長簽字同意后到窗口辦理妊娠。（二）住院登記管理住院登記的時限要求 1、參保職工在本市生育保險定點醫(yī)院住院，應(yīng)于住當天在醫(yī)院辦理住院登記。未及時辦理的，應(yīng)在三日內(nèi)補辦；其他原因不能在醫(yī)院辦理的，應(yīng)在三日內(nèi)到所屬分中心辦理住院登記。 2、長期派駐異地參保職工在當

7、地備案定點醫(yī)院住院，應(yīng)在住院后10日內(nèi)，由其委托代辦人到所屬分中心辦理住院登記。住院登記的所需材料：1、住院證（加蓋生育保險章）2、妊娠登記職工留存聯(lián)3、生育服務(wù)證原件及復印件4、醫(yī)保證書原件及復印件5、代辦人居民身份證原件及復印件（三）計劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記 參保人員患有計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的，經(jīng)市、區(qū)（縣）計劃生育鑒定機構(gòu)鑒定，并開具計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明，于參保首月或計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定確診后當月到社保分中心辦理計劃生育手術(shù)并發(fā)癥備案登記手續(xù)。 計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明或鑒定證明有效期為3年，超過有效期的需重新鑒定并辦理備案登記。（四）異地就醫(yī)登記1、異地分娩2、長期派駐

8、異地異地就醫(yī)備案登記所需材料1、（異地分娩）夫妻雙方所在單位出具在津無親屬證明（長期派駐異地）單位出具的長期外派證明2、天津市生育保險異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號）3、天津市生育保險異地就醫(yī)登記表（登字7號）（五）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項目：1、本市住院分娩醫(yī)療費2、產(chǎn)前檢查費（妊娠登記后）3、計劃生育門診費用（流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)）附：天津市68家生育保險門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單 聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)：（一） 本市住院登記材料 1、住院證 2、生育服務(wù)證 3、妊娠登記職工留存聯(lián) 4、社會保障卡（或居民身份證） 5、醫(yī)保證（二）產(chǎn)前檢查聯(lián)網(wǎng)材料 1、妊娠登記表 2、社會保障卡（或居民身份證） 3、醫(yī)保

9、證（三）計劃外妊娠登記材料 1、社會保障卡（或居民身份證） 2、醫(yī)保證第三章生育保險費用申報一、申報日期1、住院醫(yī)療費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費在產(chǎn)假結(jié)束后一個月內(nèi);2、計劃生育手術(shù)在術(shù)后1個月內(nèi);3、開發(fā)區(qū)哺乳期補助在產(chǎn)假結(jié)束次月開始申報；4 、申報日期每月1-15日。二、申報材料（一）本地生育(申報生育津貼及產(chǎn)前檢查費)1、出院記錄或出院小結(jié)（加蓋病案室專用章）2、診斷證明書（加蓋生育保險章和診斷證明專用章）3、新生兒出生證明原件及復印件4、獨生子女證書原件及復印件5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）6、津社保生支字5號、6號、8號表(一式兩聯(lián))7、其他材料：證明、申請、情況說明

10、等。注： 1、生育二胎的提供二胎生育服務(wù)證書； 2、對于晚育職工符合辦理獨生子女證書的本人不辦理的情況， 必須由職工書寫情況說明本人簽字并加蓋單位公章。 3、以上復印件均用A4紙復印?。ǘ┊惖厣ㄉ陥笞≡嘿M、生育津貼及產(chǎn)前檢查費）1、出院記錄或出院小結(jié)（加蓋病案室專用章）2、診斷證明書（加蓋生育保險章和診斷證明專用章）3、新生兒出生證明原件及復印件4、獨生子女證書原件及復印件5、住院費用票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）7、其他住院登記職工留存聯(lián)（津社保生登字5號）8、異地就醫(yī)備案表職工留存聯(lián)9、津社保生支字5號、6號、8號表（一式兩連

11、聯(lián)系）10、其他材料：證明、申請、情況說明等。特別提示： 1、外地醫(yī)院沒有生育保險章可以用醫(yī)療保險章代替，如都沒 有加蓋公章，并由當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)出具用公章代替的文字說明。 2、未作異地備案的申報津貼要提供住院票據(jù)。 （三）有生育指標的流產(chǎn)（申報門診費、生育津貼及產(chǎn)檢費）1、婚育證明或在生育服務(wù)證加蓋計生部門章并注明“已終止妊娠”2、醫(yī)保證書復印件3、妊娠登記表職工留存聯(lián)4、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）6、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險章和診斷證明章）7、津社保生支字5號、6號、8號表（一式兩聯(lián)）8、其他材料：證明、申請、情況說明等

12、。特別提示：1、門診費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出示結(jié)算票據(jù) 2、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)提供門診病歷（三）計劃外流產(chǎn)（申報門診手術(shù)費）1、醫(yī)保證書復印件2、結(jié)婚證復印件3、妊娠登記表職工留存聯(lián)4、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）5、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）6、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險章和診斷證明章）7、津社保生支字5號、6號、8號表（一式兩聯(lián)）8、其他材料：證明、申請、情況說明等。（四）上環(huán)、取環(huán)（申報門診手術(shù)費）1、醫(yī)保證書復印件2、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)及費用清單（生育保險章）3、手術(shù)后的診斷證明書（生育保險章和診斷證明章）4、津社保生支字5號、6號、8號（一式兩聯(lián)）5、其他材料：證明、申請、情況說明等。三、票據(jù)粘貼方法1、一組票據(jù)的粘貼： （1）以每張門診收據(jù)為單位，相應(yīng)有效票據(jù)為一組； （2）門診收據(jù)在上，機打明細在下，縱向以左對齊為準粘貼成一組票據(jù)。2、每次就診的掛號費收據(jù)以右齊、上齊方式粘貼于當日第一組票據(jù)上。3、按照時間先后順序自右而左（間