國(guó)外醫(yī)學(xué)類資料：PERITONITES

1、PERITONITESRichard CARLES Novembre 2014Il existe 3 formes de pritonite: Les pritonites primaires (1%) La contamination se fait par voie hmatogne ou lymphatique: il sagit dune pritonite spontane Les pritonites secondaires (99%) Suite un problme viscral intra-abdominal Les pritonites tertiaires Dues l

2、a translocation bactrienne par altration de la muqueuse digestive La pritonite est une inflammation ou une infection aigue du pritoine Elle peut tre gnralise ou localise dans une rgion de la cavit pritonaleCest une pathologie frquente qui associe toujours: une complication chirurgicale un syndrome i

3、nfectieux. Pathologie grave qui met en jeu le pronostic vital.Cest un des diagnostic urgent de labdomen, cest dire limportance dun diagnostic prcoce. Le pritoine est une membrane sreuse, qui entoure les viscres abdominaux et tapisse la cavit abdominale. Elle est forme de 2 feuillets: - le feuillet p

4、arital qui tapisse la face profonde le la cavit abdomino-pelvienne. Il est richement vascularis, et a un rle trs important dans les transports pritonaux - le feuillet viscral, moins vascularis, qui entoure les viscres abdominaux.Cest une membrane semi-permable qui ne laisse ni passer les lments figu

5、rs du sang ni les soluts de hauts poids molculaires Ces proprits disparaissent lors dune pritonite. PPHYSIOPATHOLOGIELa pritonite est due la DIFFUSION ou la PERFORATIONdune lsion locale intra-pritonaleLa diffusion se fait partir dun foyer septique intra-pritonal: Le point de dpart peut tre un organe

6、 creux ou plein, mais le foyer infectieux est circonscrit: cest une pritonite localise La perforation peut se faire partir dun organe creux ou plein La perforation se fait en pritoine libre, cest unepritonite gnralise En fonction de son contenu, la perforation entranera une pritonite biochimique ou

7、bactrienne sucs gastrique ou biliaire - peu septiques - perforations digestives hautes, creuses (ulcres) ou pleines (cholcystites gangrnes). - voluent spontanment vers la surinfection par le mcanisme de TRANSLOCATION: cest la prolifration intra-pritonale des germes dorigine digestive qui traversent

8、la paroi intestinale. 1. Les pritonites biochimiques:Librent des produits corrosifs responsables dune brlure chimique - Polymicrobiennes: (aro et anarobies) dotes dendotoxines responsables du choc septique - Elles ont pour origine: . les perforations digestives moyennes ou basses (segment intestinal

9、 ncros, diverticulite, cancer, appendicite) . la sphre gnitale: rupture dun pyosalpinx, dun kyste ovarien infect . la rupture dun abcs du foie. 2. Les pritonites bactriennes:Sont hautement septiques, pouvant aboutir un choc septiqueComment vont ragir le pritoine et le tube digestif ?LE PERITOINE : -

10、 perd son impermabilit - exsude - absorbe les toxinesLE TUBE DIGESTIF:- se paralyse au contact du foyer infectieux- perd son pristaltisme 1. La surface pritonale perd son impermabilit, exsude et absorbe les toxines quelle dirige vers les organes nobles: foie, poumons (hypoxie par paralysie diaphragm

11、atique), reins. 2. Larrt ractionnel du pristaltisme (au contact dun foyer septique) cre: . un 3me secteur, avec perte deau et sels minraux . une dshydratation, aggrave par les vomissements. Cest une affection trs grave, gnralise tout labdomen, qui volue spontanment vers la mort, due aux dfaillances

12、viscrales multiples. P. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNES Origine haute (ulcres G-D, cholcystite gangrne)Peu septiquesTrs corrosives (brlures chimiques)Dapparition brutaleOrigine basse (colique, gnitale, ou abcs hpatique)Trs septiquesRisque choc septiqueDapparition +/- lentePERITONITEPAR DIFFUSIONlocalis

13、ePERITONITEPARPERFORATIONAu total 2 typesde pritonitePlus la perforation est distale, plus le risque septique est important cloisonne gnralise ABCESbiochimique oubactrienneR.CarlesCLINIQUELe diagnostic dune pritonite est essentiellement clinique: Douleur abdominale intense Contracture abdominale Dou

14、leur vive dans le Douglas (TR-TV)1. Douleur abdominale intense: elle saccompagne - dun $ digestif: vomissements, hoquet, troubles du transit - dun $ infectieux: temprature leve 38Interrogatoire: Importance de la localisation initiale + ATCD, prises mdicamenteuses (corticodes, AINS, anticoagulants) I

15、nspection: disparition de la respiration abdominale Percussion: disparition de la matit pr-hpatique si PNP2. La contracture abdominale: + ventre de bois - permanente, gnralise, douloureuse, invincible - douleur la dcompression (BLOMBERG)3. Douleur vive au CDS de Douglas: TV ou TR Lexamen se termine

16、par la recherche de signes de choc et dshydratation (facis altr, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie)Quels examens demander ?Ceux qui confirment le diagnostic de pritonite: - la biologie - la radiologie: ASP + chographieCelui qui est indispensable pour en connaitre la cause: - le sc

17、anner Ceux quil faut absolument viter: - fibroscopie, colonoscopie, lavement opaque1. LA BIOLOGIE: adapte la ranimation - hyperleucocytose ( 20 000) avec neutrophylie et CRP + - dcharges bactrimiques: hmocultures + - pro-calcitonine + : facteur de diagnostic et pronostic (signe lorigine bactrienne d

18、u syndrome inflammatoire) - phospholipase A: son lvation prdit linsuffisance rnale (augmentation de la cratininmie et ure)2. LA RADIOLOGIE: ASP + - croissant clair gazeux sous-diaphragmatique qui signe le pneumopritoine (prsence dair dans le pritoine due la perforation dun organe creux) - ilus rflex

19、e et grisaille abdominale - confirm par lchographie3. LE SCANNER: + carte le doute : - il tudie lpaisseur de la paroi du tube digestif - il est essentiel pour la recherche de la cause de la pritonite Les incidences de l ASP Face debout: croissant gazeux sous-diaphragmatique Dcubitus latral: croissan

20、t gazeux entre le foie et la paroi abdominale SCANNERPrsence dair sous la paroi abdominale antrieure et autour de la lsion digestiveEpanchement liquidien avec +/- matires fcales en cas de perforation coliqueEn rsum, pritonite = 3 signes cliniques:- la douleur abdominale- la contracture- la douleur v

21、ive au Douglas 2 signes biologiques: - lhyperleucocytose neutrophyle - llvation de la CRP + 1 signe radiologique:- le pneumopritoine (inconstant)Les hmocultures positives signent la dcharge bactrimique LE DIAGNOSTIC DE PERITONITE ETANT FAIT, IL FAUT RECHERCHER :Le sige anatomique de la lsion lorigin

22、e de la perforationLes facteurs de gravit propres chaque perforationETIOLOGIES - P. par perforation dulcres G-D - P. par perforation colique - P. appendiculaires - P. biliaires - P. gnitales 5 grandes causes:1. Perforations dulcres gastroduodnaux: Douleur pigastrique dbut brutal en coup de poignard

23、avec ATCD ulcreux : - rechercher une prise mdicamenteuse rcenteContracture franche dbut pigastriquePneumopritoine (75% des cas) - face debout (centr sur les coupoles): croissant inter hpato-diaphragmatique - face en dcubitus latral: clart sous-paritaleUlcre de la face antrieure du duodnum perfor:fau

24、sses membranes et issue de bilePNP de face debout PNP dcubitus latralUlcre duodnal perfor:- PNP avec panchement pritonalUlcre perfor bouch:- PNP rsiduel cloisonn2. Pritonites dorigine colique:2 causes principales: - sigmodite diverticulaire perfore - perforation diastatique du coecumGravit majeure,

25、car il sagit dune pritonite stercorale, entranant un syndrome infectieux svre, dont le diagnostic est souvent tardif, car il survient sur des patients asthniques et trs gs.DIVERTICULES SIGMODIENSLhistoire naturelle du diverticule coliqueSTERCOLITHEHEMORRAGIEDIVERTICULITEPERITONITE FISTULEAlimentatio

26、n pauvreen fibresFaible volume du bol fcalTroubles de lamotricitElvation de la pressionDIVERTICULEZONE DE FAIBLESSESIGMODITE DIVERTICULAIRE: - En haut: sigmodite diverticulaire avec bulles dair dans les diverticules- En bas: perforation avec PNPStnose sigmodienne avec stase damont: coecum pr-perfora

27、tifPerforation diastatique du coecum sur cancer de langle colique droit (a) et du sigmode (b) Perforation diastatique du coecum sur cancer du tranversePERFORATION DIASTATIQUE DU COECUMab primitive ou secondaire une crise dappendicite nglige: absence de pneumopritoine3. Pritonites dorigine appendicul

28、aire:Rupture appendiculaire:- panchement pritonal- paralysie du grle Elles font suite un long pass de coliques hpatiques nglig: la paroi vsiculaire est gangrne et se perfore Pas de PNPPerforationvsiculaire: - La prsence de gaz est due la gangrne - Lame liquidienne pri-vsiculaire et sus-hpatique4. Pr

29、itonites biliaires: . Pritonites gnitales: Penser au pyosalpinx rompu Parfois lorigine est iatrogne (perforation instrumentale). Pritonites traumatiques:. Pritonites par perforation du grle: - Infarctus du msentre, Crohn, tumeurs. Pritonites primitives: - Elles sont rares et surviennent indpendammen

30、t de toutes lsions viscrales ou paritales (ascite infecte du cirrhotique). Traitement mdical + Rechercher le BK +5. Les autres pritonites :PerforationdUGDDouleur pigastrique en coup de poignard ATCD ulcreux PNP +Perforation coliqueSigmodite, perforation diastatique coecaleTrs grave: syndrome infecti

31、eux majeur - PNP +Appendicite perforeDouleur FID au dbutPas de PNPPritonite biliaireDouleur sous-costale droite au dbutPas de PNPCholcystite gangrne ou post-opratoirePritonite gnitalePyosalpinx, ou iatrognePas de PNP3 FORMES CLINIQUES Pritonitesasthniques Pritonites post-opratoires Pritonites locali

32、ses1. Les pritonites asthniques:- Patients gs, en mauvais EG, immunodprims ou sous corticothrapie: - Signes gnraux trs importants et graves - Signes abdominaux pauvres (contracture souvent absente)- Pronostic sombre aboutissant une dfaillance viscrale2. Les pritonites postopratoires: - Biliaires: pl

33、aies opratoires, lchages de sutures - Lchage danastomose digestive: diarrhe, fbricule, oligo-anurie, torpeur Elles sont rares et gravesCholcystitesUlcres perforsPancratites aiguesCauses gyncologiquesSigmoditesAppendicites3. Les pritonites localises: Le foyer infectieux initial est circonscrit par la

34、gglutination des anses grles et des viscres locaux: cest la pritonite plastique localise ou plastron.La palpation retrouve une dfense avec sensation de blindage doublant la paroi abdominale: La douleur est permanente, vive type de pesanteur La temprature est suprieure 39: GB 15000 Le transit est cap

35、ricieux Quelles en sont les causes ?ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE: - FID: appendicite, Crohn - FIG: sigmodite - Pelvis: causes gyncologiquesETAGE SUS-MESOCOLIQUE: - Ulcre perfor - Cholcystite, pancratite aigue des signes gnraux de suppuration profonde des signes abdominaux locaux en rapport avec la cause L

36、es pritonites localises peuvent voluer vers la formation dun abcs: cest une perforation cloisonne qui devient purulente:1. Des signes gnraux de suppuration profonde: fivre oscillante, AEG (facis terreux), insomnie, GB 20 0002. Des signes locaux: Appendicite: douleur nette FID de caractre pulsatile,

37、avec un point douloureux exquis dans une zone ramollie Abcs sous-phrnique: survient dans un contexte post-opratoire de chirurgie sus-msocolique. + signes dirritation diaphragmatique: . Toux, dyspne, hoquet et douleur scapulaire . Rx: surlvation de la coupole diaphragmatique, panchement pleural, atle

38、ctasie . Diagnostic: TDM Abcs du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, tnesme et douleur hypogastrique). Diagnostic: TDM Abcs(perforation cloisonne) Signes gnraux + Signes locaux Plastron(diffusion de linfection)Douleur permanente Dfense T leveUGD perforsCholcystitesAppendicitesSigmoditesGyncologi

39、ques PERITONITES LOCALISEES Pritonite gnraliseAvec contracture gnralise Abcs appendiculaire sous-coecal:- panchement pri et sous-hpatique- Atonie de la dernire anse grleAbcs mso-coeliaque:- Occlusion ractionnelle Rupture vsiculaire cloisonne: - formation dun abcs sous- hpatiqueAbcs sous-phrnique gau

40、che:noter lascension de la coupole diaphragmatique gaucheTRAITEMENTCest une urgence mdico-chirurgicaleHospitalisation en milieu chirurgicalVoie veineuse centrale ou priphriquePrlvements sanguins avec hmocultures +Sonde gastrique et urinaire Monitoring: ECG, TA, SaO2 1. Lutte contre linfection: Antibiothrapie