開放性骨折裴四才課件

1、開 放 性 骨 折宣城市中醫(yī)院骨科裴四才開放性骨折的概念高能量損傷軟組織損傷的程度決定治療效果 局部組織（包括骨）的血運(yùn) 污染開放性骨折的治療，特別是早期階段，對污染軟組織治療的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對骨骼損傷的治療分型Gustilo-Anderson 分型分型依據(jù) 傷口大小 軟組織及骨膜的損傷程度 污染程度 相關(guān)的血管損傷 骨折的穩(wěn)定性級別越高越復(fù)雜感染率 同閉合骨折 1.8%A 4%B 52%C 42%截肢率A 0%B 16%C 42%Gustilo-Anderson分型型： 骨折斷端戳出 小于1CM 小的粉碎骨折 創(chuàng)面清潔，創(chuàng)口小于2cmGustilo-Anderson分型型： 大于1CM 輕

2、度或中度的皮膚撕脫 沒有骨或肌肉的缺失 中等程度的粉碎骨折治療策略的演變第三階段-控制感染*20世紀(jì)60年代中期*開始使用抗生素第四階段-挽救功能*目前*重視功能，歸功于 徹底清創(chuàng) 有效的骨折穩(wěn)定 延遲閉合創(chuàng)面治療原則全身檢查應(yīng)用抗生素清創(chuàng)，沖洗 必要時(shí)反復(fù)清創(chuàng)沖洗穩(wěn)定骨折傷口開放57天早期植骨康復(fù)鍛煉清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)口感染的關(guān)鍵。清創(chuàng)的時(shí)間 傷后68小時(shí)，污染創(chuàng)口的細(xì)菌尚未侵入組織深部，是清創(chuàng)的黃金時(shí)間。 傷后68小時(shí)后，24小時(shí)內(nèi)，在抗生素的有效使用下進(jìn)行清創(chuàng)是有益的。 超過24小時(shí)的污染創(chuàng)口，已有細(xì)菌侵入深部組織，原則上不應(yīng)徹底清創(chuàng)，但應(yīng)簡單清除明顯的壞

3、死組織和異物，建立通暢的引流，留待二期處理。 除時(shí)間外，污染程度也很重要，如有嚴(yán)重污染，34小時(shí)后即可形成感染，反之污染較輕，超過24小時(shí)，仍可徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù) 手術(shù)室進(jìn)行，不能在急診室清創(chuàng) 大量沖洗 充分的清創(chuàng) 清除污染 去除壞死組織 必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行，直到完全干凈 or * 1次24Hrs 敷料更換和傷口檢查 無菌技術(shù)沖洗時(shí)易出現(xiàn)的失誤：*未麻醉就沖洗創(chuàng)面*刷洗的范圍不夠*沖洗次數(shù)不夠*沖洗液流入創(chuàng)面*刷洗創(chuàng)面組織處理皮膚： 存活可疑，保留筋膜： 存活可疑，切除肌腱： 保護(hù)腱旁組織肌肉： 存活可疑，切除閉合傷口常用于脛骨骨折的?。ㄆぃ┌?腓腸肌瓣： 脛骨上25 股骨髁上區(qū)域 比目魚肌瓣：脛骨

4、中 25 背闊肌瓣： 脛骨遠(yuǎn)25截肢術(shù)保肢抑或截肢 沒有確定的指證60的型開放性脛骨骨折需要截肢成功的保肢不等于成功的療效對于B和A，保肢意味著昂貴的花費(fèi)截肢術(shù)影響因素*危及生命的嚴(yán)重多發(fā)性損傷*不能得到有效的肢體功能*型骨折伴有脛后神經(jīng)斷裂 軟組織缺失 嚴(yán)重的污染 粉碎性多節(jié)段骨折 大量的骨缺失*耽擱8小時(shí)以上的型骨折骨折的固定即刻穩(wěn)定的固定 防止骨折的活動(dòng)形成死腔 控制疼痛 利于傷口的治療和護(hù)理 利于受傷肢體的擺放、搬動(dòng)固定方法內(nèi)固定外固定主要依據(jù) 骨折的類型 軟組織損傷程度外固定指征： 適用于B或C型開放骨折 可用于型開放性脛骨骨折外固定結(jié)構(gòu) 滿足骨折穩(wěn)定的前提下，盡可能簡單 不需要超堅(jiān)

5、強(qiáng)（ultra-rigid)的支架 預(yù)留空間，以備處理傷口及進(jìn)行重建手術(shù)外固定優(yōu)點(diǎn) 安裝快速、簡單 對軟組織的損傷最小 良好的機(jī)械穩(wěn)定性外固定缺點(diǎn) 針道問題 束縛肌肉或肌腱 影響對傷口的處理 骨折治療中長期應(yīng)用的問題 畸形愈合的高發(fā)生率內(nèi)固定指征 切開復(fù)位內(nèi)固定（鋼板螺釘） 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 上肢的開放性骨折 擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘 股骨骨折：、A、 B 脛骨骨折：、部分A內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn) 穩(wěn)定的骨骼固定 不影響對傷口的處理 與外固定比較，在感染率和不 愈合率方面沒有升高內(nèi)固定缺點(diǎn) 額外增加的手術(shù)創(chuàng)傷 不擴(kuò)髓釘 較高的內(nèi)植物失敗率（ 30） 曾經(jīng)需要二次手術(shù)處理內(nèi)固定鋼板非交鎖髓內(nèi)釘（梅花釘、 V型釘）

6、擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘不擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘鋼板應(yīng)用最廣感染率： 型 5.4% 型 7.8% 型 44.4%總的失敗率： 7.2%鋼板缺點(diǎn) 剝離軟組織 阻斷正常的骨外血運(yùn) 應(yīng)力遮擋非交鎖髓內(nèi)釘操作簡單適應(yīng)癥窄交鎖髓內(nèi)釘避免了用接骨板內(nèi)固定對接骨板下方骨皮質(zhì)的血*運(yùn)帶來的干擾和破壞,減少取出內(nèi)固定以后再骨折的發(fā)生率髓內(nèi)釘是經(jīng)骨干軸心的中心性固定，在對抗應(yīng)力方面較接骨板有明顯的優(yōu)勢用帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折具有生物學(xué)固定的優(yōu)點(diǎn)，不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位可以采用閉合復(fù)位，閉合穿針的方法，有效地減少對骨折周圍軟組織的損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血和降低感染率擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘可以安全的應(yīng)用于型、型、A型甚至B型開放性骨折（Co

7、urt-Brown,1996；Keating ，1996）感染率及不愈合率均低于鋼板擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓？有爭議的Sanders，1994： 不擴(kuò)髓技術(shù)保留血運(yùn) 低的感染率和高的治愈率*Court-Brown，1996： 治療型脛骨骨折，有相同的感染率 和不愈合率 不擴(kuò)髓具有較高的斷釘率新型非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘植骨型和型 一般不需要 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力化促進(jìn)骨 的愈合植骨型 松質(zhì)骨移植 節(jié)段性（長度）缺失小于 2CM 骨周徑缺失大于50 早期的松質(zhì)骨移植 吸收 感染植骨型 其它重建方法 節(jié)段性缺失大于 2CM 帶血管蒂的骨移植 吻合血管的骨移植 骨延長術(shù)并發(fā)癥感染延遲愈合或不愈合截肢促進(jìn)骨折愈合的方法改善機(jī)

8、械環(huán)境*動(dòng)力化*變不擴(kuò)髓為擴(kuò)髓*變外固定為內(nèi)固定(風(fēng)險(xiǎn)!)植骨*脛骨骨折的后外側(cè)植骨*吻合血管的骨移植感染+骨缺損？Papineau 技術(shù)（開放骨移植）原則 肉芽組織抵抗感染 自體松質(zhì)骨可以快速成活 感染組織徹底清除 充分引流 穩(wěn)定骨折 全程的抗生素治療Papineau 技術(shù)（開放骨移植）步驟-第一階段 徹底清除竇道、死骨，碟形化 反復(fù)清創(chuàng)，直到邊緣清晰（ 57天） 傷口開放，以抗生素紗布換藥，直到 肉芽組織布滿 以髓內(nèi)釘或外固定支架穩(wěn)定骨折第一階段要點(diǎn)清創(chuàng)一定要充分、全面、徹底需要堅(jiān)強(qiáng)的骨折固定 IM nail可以提供滿意的固定，不影響處理創(chuàng) 面，令病人舒服 外固定支架安全，必須使用堅(jiān)強(qiáng)的外固定支 架，能同時(shí)滿足穩(wěn)定和軸線恢復(fù)，影響創(chuàng)面的 處理Papineau 技術(shù)（開放骨移植）步驟-第二階段 自體松質(zhì)骨3mmX4mmX5cm ，充填空腔 抗生素紗布覆蓋，35天更換一次，直到 死腔被移植的松質(zhì)骨封閉 局部轉(zhuǎn)移肌瓣覆蓋創(chuàng)面Papineau 技術(shù)（開放骨移植）步驟-第三階段 閉合創(chuàng)面 自體上皮爬行-小的創(chuàng)面 游離植皮-肉芽創(chuàng)面 肌皮瓣-大的缺損 帶蒂的肌瓣+游離植皮 吻合血管的肌(皮)瓣功能鍛煉現(xiàn)代骨科的奠基人之一Roberton