胎膜早破時(shí)抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、胎膜早破時(shí)抗菌藥物的合理應(yīng)用胎膜早破 (premature rupture of membranes, PROM)是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂 , 胎膜早破在足月前發(fā)生稱為早產(chǎn)胎膜早破(preterm premature rupture ofmembranes, PPROM)。 PPROM是妊娠期常見的并發(fā)癥, 常不可避免地發(fā)展為早產(chǎn)。早產(chǎn)兒由于器官功能發(fā)育尚不成熟, 死亡率較高 , 目前尚不能完全確定胎膜早破的原因,也沒有更確切的方法預(yù)測(cè)胎膜早破, 因此胎膜早破的治療如預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用、宮縮抑制、皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用等的指征及價(jià)值是臨床關(guān)注的問題, 目的是減少胎膜早破引起的母兒并發(fā)癥。PROM時(shí)

2、抗菌藥物應(yīng)用的必要性PROM 的病因很多 , 感染是引起胎膜早破的一個(gè)重要原因。感染的因素包括陰道分泌物感染 , 孕婦全身其他系統(tǒng)感染 , 較常見如呼吸道感染、泌尿道感染等。與生殖道感染有關(guān)的病原體種類較多 , 包括 G-桿菌、厭氧菌、蒼白螺旋體、淋菌、衣原體、支原體、陰道外陰的 B 族鏈球菌、陰道毛滴蟲等。泌尿系統(tǒng)感染如伴有菌尿癥或腎盂腎炎 , 研究證實(shí)常存在細(xì)菌性陰道病 , 衣原體、擬桿菌、陰道毛滴蟲的感染的孕婦發(fā)生胎膜早破的可能性大。破膜后這些病原體的上行感染增加了母兒感染的機(jī)會(huì)。足月胎膜早破常常是臨產(chǎn)的先兆,90%的孕婦在 24h 內(nèi)臨產(chǎn)。破膜12h 后給予抗菌藥物預(yù)防治療 , 其短期

3、目標(biāo)是治療亞臨床的宮內(nèi)感染并阻止破膜后陰道菌的上行感染。如宮頸未成熟, 應(yīng)予促宮頸成熟治療, 未能誘發(fā)臨產(chǎn)者 , 可用催產(chǎn)素引產(chǎn) , 以減少產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染及新生兒感染。PPROM 對(duì)母兒影響較大 , 約 80%在 1 周內(nèi)分娩 , 是早產(chǎn)的主要原因。 破膜后胎兒發(fā)育不良、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、肺炎、肺發(fā)育不良及慢性肺部疾病發(fā)生率增高 , 使圍生兒病率及病死率增高。 PPROM發(fā)生時(shí)存在的亞臨床感染使孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎及產(chǎn)褥病率增加。絨毛膜羊膜感染后致病菌的代謝產(chǎn)物激活巨噬細(xì)胞、絨毛細(xì)胞產(chǎn)生的 IL-6 、 TNF-等細(xì)胞因子 , 刺激子宮內(nèi)膜促進(jìn)前列腺素

4、合成 , 又可誘發(fā)宮縮發(fā)生早產(chǎn)。 這些因素使多數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用是必要的?？咕幬镏委煹膬r(jià)值疑為 PPROM時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)首先確定是否胎膜早破 , 然后根據(jù)孕齡、 是否臨產(chǎn)、 有無引起感染的危險(xiǎn)因素等給予初步評(píng)估 , 以便給予相應(yīng)處理。 與感染有關(guān)的體征常常有孕婦體溫升高、脈搏增快、羊水異味、子宮壓痛、胎心增快等。實(shí)驗(yàn)室檢查孕婦WBC升高 , 多核白細(xì)胞分類增高 ,C 反應(yīng)蛋白 0?02g/L, 羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性等。評(píng)估的目的是確定治療措施。對(duì)于 PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的研究仍有爭(zhēng)議。一些對(duì)照研究結(jié)果顯示, 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物配合宮縮抑制劑盡管延長(zhǎng)了妊娠天數(shù), 但圍生兒病率和產(chǎn)婦感

5、染率與對(duì)照組比較 , 無明顯改善。 McGregor 等 1 對(duì) 55 例 PPROM孕婦以隨機(jī)雙盲法研究應(yīng)用紅霉素治療結(jié)果 , 孕周 2334 周治療組孕期有明顯延長(zhǎng) , 孕期延長(zhǎng)至少 10 天者與對(duì)照組比較差別有顯著性意義 (48.2%vs18.5%,P=0.04),50% 孕 28 32 周用紅霉素產(chǎn)婦在繼續(xù)妊娠 13 天后分娩 , 而 50%安慰劑組在 4 天內(nèi)分娩 , 但產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、新生兒感染率兩組差別沒有顯著性意義。Locksmith2對(duì)14 個(gè)有關(guān)PPROM預(yù)防性抗菌藥物治療的臨床研究進(jìn)行評(píng)估, 其中有10 個(gè)研究結(jié)果顯示孕期得到延長(zhǎng),但新生兒病率和產(chǎn)婦感染率分

6、別有7 個(gè)和 6 個(gè)研究結(jié)果與對(duì)照組比較, 差別無顯著性意義。有學(xué)者認(rèn)為尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)資料證明使用抗菌藥物可改善圍生兒病死率 , 也無充分資料推薦 PPROM常規(guī)采用抗生素治療。目前 , 更多的研究支持PPROM預(yù)防性抗菌藥物治療, 認(rèn)為可有效延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,減少孕婦和新生兒病率, 從而改善母兒預(yù)后。 Ovalle等 3 采用前瞻隨機(jī)對(duì)照方法研究PPROM給予抗生素治療與絨毛膜羊膜炎、臍炎發(fā)生的關(guān)系。對(duì)100 例 24 34 孕周未臨產(chǎn)孕婦給予林可霉素7 日治療至 35 孕周。觀察有胎盤病理學(xué)資料的71 例產(chǎn)婦,其中 35 例接受了抗生素治療 ,36 例接受安慰劑 , 結(jié)果治療組絨毛膜羊膜炎比安慰劑

7、組顯著減少 (46%vs69%,P0.05), 這個(gè)結(jié)果在羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性或?qū)m頸陰道感染的病例更為顯著 (58%vs89%,P0.01) 。臍炎發(fā)生率兩組間差異沒有顯著性意義。證明抗生素應(yīng)用顯著減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。 Kenyon 等 4 分析了 13 個(gè)關(guān)于 PPROM應(yīng)用抗生素預(yù)防治療的研究報(bào)告 , 包括 6000 例產(chǎn)婦和她們的圍生兒 , 結(jié)果應(yīng)用抗生素產(chǎn)婦分娩后至出院期間產(chǎn)褥感染顯著減少 (RR0.85,95%CI0.76,0.96), 圍生兒在 48h 內(nèi)出生顯著減少 (RR0.77,95%CI0.72,0.83) 。治療組新生兒肺炎、血培養(yǎng)陽性率、需氧治療及顱內(nèi)出血等與對(duì)照組比較

8、都有顯著減少。因而大多數(shù)學(xué)者主張 PPROM如未立即臨產(chǎn) , 給予預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 , 抑制宮縮 , 延長(zhǎng)月齡 , 為促胎肺成熟爭(zhēng)取時(shí)間 , 減少了圍生兒并發(fā)癥及產(chǎn)婦感染。PPROM抗菌藥物的選擇應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇對(duì)母嬰安全、有效的廣譜抗生素。目前國(guó)內(nèi)外常選擇的抗生素為青霉素類、頭孢菌素類( 第一、二代 ) 、 - 內(nèi)酰胺類抗生素。對(duì)青霉素過敏者選用紅霉素或克林霉素等。臨床證明上述抗生素對(duì)陰道、宮頸存在的需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體及B 族鏈球菌都有較好的效果。Kenyon 等4 在評(píng)價(jià)抗菌藥物選擇時(shí) , 注意到兩個(gè)研究資料應(yīng)用 - 內(nèi)酰胺類抗生素明顯減少了圍生兒在48 小時(shí)內(nèi)的出生率

9、, 延長(zhǎng)了孕周 , 但新生兒壞死性小腸炎發(fā)生率有明顯增加。而應(yīng)用紅霉素預(yù)防治療的 4 個(gè)研究顯示同樣在 48 小時(shí)內(nèi)出生率顯著減少 , 新生兒窒息、血培養(yǎng)陽性率顯著降低。作者建議 PPROM選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ( 紅霉素 ), 認(rèn)為 - 內(nèi)酰胺類抗生素可能與新生兒壞死性小腸炎發(fā)生增加有關(guān)。有關(guān)羊水、宮頸細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果顯示 , 盡管藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)青霉素耐藥性增高 , 實(shí)踐應(yīng)用中對(duì) G+和 G-菌仍有較強(qiáng)的抗菌作用 , 對(duì)厭氧菌、部分?jǐn)M桿菌有較強(qiáng)的活性 , 是臨床常選擇的抗生素。抗菌藥物治療的時(shí)機(jī)及方案PPROM 抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)權(quán)衡母兒感染的危險(xiǎn)、胎兒成熟情況及圍生兒出生后的生存能力。對(duì)

10、于34 36+6 孕周的 PPROM,圍生兒的生存率與足月胎兒已無明顯差別 , 此時(shí)感染的危險(xiǎn)比早產(chǎn)兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大 , 破膜后 12h 即可開始預(yù)防性抗生素應(yīng)用。大部分孕婦在 48h 內(nèi)臨產(chǎn) , 如在短期內(nèi)未臨產(chǎn) , 即應(yīng)引產(chǎn) , 對(duì)母兒均有利。對(duì)于2834 孕周的 PPROM,約 50%孕婦在 24h 內(nèi)臨產(chǎn) , 早產(chǎn)兒出生后生存能力低, 發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)大于孕婦感染的危險(xiǎn), 如未臨產(chǎn) , 無宮內(nèi)感染征象 , 抗生素應(yīng)用是期待療法的措施之一。預(yù)防或控制潛在感染、抑制宮縮, 推遲分娩 , 可提高圍生兒成活率。Mercer 5 通過對(duì)多中心614 例 PPROM抗菌治療結(jié)果評(píng)估, 建議的治療方案

11、可供參考:首先選用氨芐西林 +紅霉素 , 靜脈滴注 2 天后 , 改為口服廣譜抗生素 , 如阿莫西林 +紅霉素 , 用藥時(shí)間 3 7 天。對(duì)于 PPROM下生殖道 B 族鏈球菌感染 , 美國(guó)疾病控制中心(CDC)建議 , 治療時(shí)開始用青霉素 500 萬單位靜脈注射 , 以后每 4h 靜脈注射 250 萬單位直到分娩 ; 或氨芐西林 2g 靜脈注射 , 以后每 4h1g 直到分娩。對(duì)青霉素過敏者選用紅霉素或林可霉素靜脈滴注治療 , 直到分娩?？傊?,PPROM抗菌藥物治療利大于弊 , 應(yīng)用藥物同時(shí) , 應(yīng)嚴(yán)密觀察孕產(chǎn)婦有無感染征象 , 注意胎心變化、羊水量及藥物副反應(yīng) , 視臨床具體情況 , 適

12、時(shí)調(diào)整治療方案 , 提高圍生兒生存率 , 減少產(chǎn)婦感染。參考文獻(xiàn)1.McGregorJA,FrenchJI,SeoK.Antimicrobialtherapyinpretermprema-tureruptureofmembranes:resultsofaprospective,double-blind,placebo-controlledtrialoferythromycin.AmJObstetGynecol,1991,165:6323.OvalleA,MartinezMA,KakariekaE,etal.Antibioticadministrationipatientswithpretermprematureruptureofmembranesreducestherateohistologicalchorioamnionitis:aprospective,randomized,controllestudy.JMaternFetalNeonatalMed,2002,12(1):354.KenyonS,BoulvainM,NeilsonJ.Antibioticsforpretermprematurerup-tureofme