醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)體系(2011年4月杭州會(huì))鞏玉秀課件

1、醫(yī) 院 感 染 標(biāo) 準(zhǔn) 體 系CSSD標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況與建議 衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)委會(huì) 2011.4一、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)二、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)工作的背景三、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)框架體系 四、CSSD標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施中的難點(diǎn)與建議 一、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)： 指為實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生法律、法規(guī)和有關(guān)衛(wèi)生政策，保護(hù)人體健康，在預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐的基礎(chǔ)上，對(duì)涉及人體健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事項(xiàng)制定的各類(lèi)技術(shù)規(guī)定（衛(wèi)生部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理辦法）。經(jīng)與相關(guān)各方協(xié)調(diào)，由衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定并審查批準(zhǔn)，以特定的文件形式（通告、公告）發(fā)布。作用：是衛(wèi)生法制建設(shè)的重要組成部分，與衛(wèi)生政策、衛(wèi)生法規(guī)共同構(gòu)成衛(wèi)生行政管理和衛(wèi)生執(zhí)法的基礎(chǔ)，是各類(lèi)衛(wèi)生行政管理相對(duì)人

2、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范自身行為的重要技術(shù)依據(jù)。提高了法律、法規(guī)的權(quán)威性和可操作性，是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)衛(wèi)生全行業(yè)管理的重要抓手。建立醫(yī)療相關(guān)標(biāo)委會(huì)的必要性 衛(wèi)生法制建設(shè)的需要 截止2006年，有衛(wèi)生法律九部，衛(wèi)生行政法規(guī)三十多部，部門(mén)規(guī)章二百多件。但是，在醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督方面的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)幾乎為零，嚴(yán)重影響了醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作的開(kāi)展。 加強(qiáng)疾病診治規(guī)范化管理的需要 在對(duì)按省隨機(jī)抽取的全國(guó)1995年以來(lái)報(bào)道的123起醫(yī)療糾紛案中，因醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范引起院內(nèi)感染或輸血感染、臨床檢驗(yàn)方法不統(tǒng)一造成的誤診等占到了23%。 是履行國(guó)家的法律、法規(guī)的需要，是提高醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法質(zhì)量的需要。我國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系的

3、構(gòu)成衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)總體框架 主要包括：疾病預(yù)防控制、 醫(yī)療安全與服務(wù)管理 兩大領(lǐng)域1、疾病預(yù)防控制（1）傳染性疾?。簜魅静≡\斷與監(jiān)測(cè) 、消毒 、病媒生物控制 、 （2）非傳染性疾病預(yù)防控制：食品衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生，職業(yè)衛(wèi)生，地方病，寄生蟲(chóng)病，放射衛(wèi)生防護(hù) 等 。 2、醫(yī)療安全與服務(wù)： 臨床檢驗(yàn) 輸血安全 醫(yī)院感染預(yù)防與控制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)管理 2006.11月 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 （三）法律規(guī)章落實(shí)的需要法律：傳染病防治法2004年修訂部門(mén)規(guī)章：醫(yī)院感染管理辦法2006頒布 宗旨：明確醫(yī)院在預(yù)防和控制醫(yī)院感染方面的責(zé)任、義務(wù)及應(yīng)當(dāng)遵循的原則，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，以維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職

4、業(yè)安全。（四）履行承諾 全球患者安全聯(lián)盟 2006年11月27日：中國(guó)參加“全球患者安全倡議活動(dòng)” ， 簽署了衛(wèi)生部支持預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者安全的聲明。 1、重視預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作； 2、在國(guó)家層面開(kāi)展有利于感染控制的各項(xiàng)活動(dòng)； 3、不斷完善并實(shí)施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)， 促進(jìn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化； 4、堅(jiān)持預(yù)防為主。在世界衛(wèi)生組織的戰(zhàn)略框架下，廣泛 推行行之有效的醫(yī)院感染預(yù)防措施，在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生、血液安全、注射和免疫安全、診療和護(hù)理安 全、環(huán)境衛(wèi)生與安全等方面注重醫(yī)院感染的預(yù)防工 作； 5、進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)際交流與合作。與世界衛(wèi)生組織和世界 各國(guó)共同協(xié)作

5、，分享醫(yī)院感染防控的成功經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(共12項(xiàng)）呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 血液系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹部和消化系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)部位醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(共12項(xiàng)）皮膚和軟組織醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨、關(guān)節(jié)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 生殖道醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 口腔醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 眼部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 其它部位醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒與隔離技術(shù)規(guī)范*1 重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染控制規(guī)范*2 醫(yī)院感染高發(fā)部位的控制規(guī)范*3 關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的控制規(guī)范*4 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理規(guī)范 特殊感

6、染性疾病醫(yī)院感染的控制規(guī)范*5 醫(yī)院感染暴發(fā)的控制規(guī)范醫(yī)院感染突發(fā)事件處理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員感染防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)*6醫(yī)療廢物管理規(guī)范*7 醫(yī)院消毒與隔離技術(shù)規(guī)范*1 一次性高值耗材復(fù)用規(guī)范 一次性用品管理規(guī)范消毒藥械管理規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的控制規(guī)范*4 介入性診療醫(yī)院感染的預(yù)防規(guī)范骨髓移植患者操作醫(yī)院感染控制指南肺移植患者醫(yī)院感染的預(yù)防指南肝臟移植患者醫(yī)院感染的預(yù)防指南心臟移植患者醫(yī)院感染的預(yù)防指南導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染控制規(guī)范靜脈輸液留置針感染控制規(guī)范血管導(dǎo)管相關(guān)感染控制規(guī)范VAP感染控制規(guī)范 特殊感染性疾病醫(yī)院感染的控制規(guī)范*5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防多重耐

7、藥菌傳播指南HIV/AIDS醫(yī)院感染控制規(guī)范MRSA醫(yī)院感染控制規(guī)范特殊傳染病醫(yī)院感染控制規(guī)范血液制品醫(yī)院感染控制規(guī)范過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn) 呼吸道疾病醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)消化道疾病醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)血傳播疾病醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)人員感染防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)*6過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療廢物管理規(guī)范*7醫(yī)療廢物分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物收集與運(yùn)送暫存規(guī)范醫(yī)療廢物意外事故處理規(guī)范過(guò)程控制標(biāo)準(zhǔn) 終末評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)本著急用優(yōu)先、已有行政規(guī)范遵循的稍放后的原則逐步進(jìn)行。行政文件靈活、快速，成熟后轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)。 中 華 人 民 共 和 國(guó) 衛(wèi) 生 部通告 衛(wèi)通200910號(hào)現(xiàn)發(fā)布醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范等6項(xiàng)衛(wèi)生

8、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。其編號(hào)和名稱(chēng)如下：一、 強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一） WS 310.1-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范；（二） WS 310.2-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；（三） WS 310.3-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。二、 推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（一）WS/T 311-2009 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范；（二）WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范；（三）WS/T 313-2009 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。以上標(biāo)準(zhǔn)于2009年12月1日起實(shí)施。特此通告。 二九年四月一日第一批部頒衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)四、CSSD標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情

9、況與建議 (一)積極行動(dòng)，貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政部門(mén) 措施： 1、舉辦“標(biāo)準(zhǔn)”培訓(xùn)班； 2、轉(zhuǎn)發(fā)文件，制定本省考核、督查辦法與標(biāo)準(zhǔn)， 納入醫(yī)院評(píng)審； 3、抓典型； 4、細(xì)化操作、管理環(huán)節(jié) 5、督查落實(shí) 特點(diǎn)： 醫(yī)政、監(jiān)督協(xié)調(diào)、合作； 充分發(fā)揮質(zhì)控中心、學(xué)術(shù)團(tuán)體的作用。 如：安徽、江蘇、山西、黑龍江、河南、山東等 醫(yī)院： 1、積極培訓(xùn)骨干普及性培訓(xùn) 2、CSSD擴(kuò)建、改建 3、人員調(diào)整 4、分散 集中 5、完善制度、崗位職責(zé)、流程醫(yī)院管理層面未抓住標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn) 1、對(duì)“集中管理”理解有偏差表現(xiàn)：手術(shù)室可緩一步一些醫(yī)院CSSD改建、擴(kuò)建或新建，但未能充分利用有利條件為全院服務(wù)：手術(shù)器械未接管，手術(shù)室基本

10、設(shè)備設(shè)施，潔污房間混用，清洗、包裝質(zhì)量不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；（手術(shù)室、CSSD人力、設(shè)備相差懸殊，同日，手術(shù)室2人洗、消、滅菌9鍋，CSSD 18人也滅菌9鍋）醫(yī)院各科室自備包仍由科室自行處理，包布臟污、破損、包裝不規(guī)范。原因（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及主管部門(mén)對(duì)集中管理的研究與部署； （2）相關(guān)方面的阻力； （3）CSSD管理者的高度與能力。2、主管部門(mén)對(duì)CSSD的管理有待加強(qiáng) 對(duì)CSSD專(zhuān)業(yè)發(fā)展趨勢(shì)、具體業(yè)務(wù)欠了解，對(duì)CSSD的管理不能發(fā)揮主導(dǎo)作用 各科室特別是手術(shù)室、CSSD需正確理解集中管理的必要性 標(biāo)準(zhǔn)基于：專(zhuān)業(yè)人做專(zhuān)業(yè)事，調(diào)整職責(zé)； 提高專(zhuān)業(yè)質(zhì)量； 集中管理 節(jié)省資源 直接領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)的責(zé)任：（1）落

11、實(shí)集中管理的組織者、協(xié)調(diào)者；（2）人員管理（ CSSD管理者、配置、培訓(xùn)、考核、職稱(chēng)）；（3）業(yè)務(wù)管理（納入質(zhì)量管理、考核、評(píng)價(jià)） 醫(yī)院感染部門(mén)（1）參與集中管理的落實(shí)； （2）監(jiān)督、指導(dǎo)、參與培訓(xùn)3、為周邊單位提供消毒供應(yīng)服務(wù)應(yīng)以保證質(zhì)量、保障醫(yī)療安全為宗旨（存在重利輕質(zhì)量） 符合要求：符合CSSD三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，完善管理、操作、質(zhì)量管理，能保證質(zhì)量有條件：人員數(shù)量及素質(zhì)、設(shè)備設(shè)施配置、質(zhì)量保障等，在完成本院任務(wù)之外，有余力。對(duì)外提供服務(wù)需加強(qiáng)監(jiān)督：各級(jí)醫(yī)政、CDC、醫(yī)管、衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)，加大管理、指導(dǎo)、監(jiān)督的力度，保證醫(yī)療安全。（因行政許可法實(shí)施后，對(duì)社會(huì)化消毒機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入終止）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為院外提供消

12、毒供應(yīng)服務(wù)，和社會(huì)化消毒機(jī)構(gòu)的建立，應(yīng)報(bào)各地衛(wèi)生部門(mén)會(huì)同政府統(tǒng)籌考慮，納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。4、CSSD新建、改建中的問(wèn)題 （1）施工前論證不足，導(dǎo)致：新建醫(yī)院，仍分散處置 ；專(zhuān)用潔、污梯上下不對(duì)應(yīng)，或出口都設(shè)在CSSD的滅菌區(qū)； 手術(shù)部：污染器械暫存區(qū) 無(wú)菌物品存儲(chǔ)區(qū) CSSD： 去污區(qū) 滅菌區(qū)或無(wú)菌物品 儲(chǔ)存區(qū) （2）專(zhuān)家對(duì)CSSD“不宜建在地下室或半地下室”把握欠準(zhǔn)確；（3）建筑面積浪費(fèi)與不足共存 浪費(fèi)新建CSSD輔助區(qū)域有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)； 不足工作區(qū)域面積不適應(yīng)工作量增長(zhǎng)的需求。原因：建筑設(shè)計(jì)不了解CSSD發(fā)展及標(biāo)準(zhǔn)； 主管建筑的管理者不了解標(biāo)準(zhǔn)，施工前論證不足； CSSD管理者還需認(rèn)真學(xué)

13、習(xí)標(biāo)準(zhǔn)。 5、設(shè)備與物品的購(gòu)置與使用未注重成本效益 如： 自動(dòng)化清洗滅菌器幾十萬(wàn)元，長(zhǎng)期閑置不用 一次性無(wú)紡布參觀服即增加成本，又增加醫(yī)療廢物處置量 原因：醫(yī)院決策者不了解標(biāo)準(zhǔn)； 管理者應(yīng)注重成本效益，不宜盲目效仿。 6、對(duì)CSSD的管理、督查應(yīng)注重內(nèi)涵 存在：督查標(biāo)準(zhǔn)表面化 CSSD自訂制度：內(nèi)涵、連續(xù)性待體現(xiàn) CSSD主動(dòng)服務(wù)臨床的意識(shí)需加強(qiáng)4.2.1 應(yīng)建立健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理（包括外來(lái)醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。4.2.2 應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。 4.2.3 應(yīng)

14、建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度主動(dòng)了解各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、常見(jiàn)的醫(yī)院感染及原因，掌握專(zhuān)用器械、用品的結(jié)構(gòu)、材質(zhì)特點(diǎn)和處理要點(diǎn)。 對(duì)科室關(guān)于滅菌物品的意見(jiàn)有調(diào)查、有反饋，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)，并有記錄。 管理要點(diǎn)： 崗位職責(zé)各個(gè)崗位；清洗質(zhì)量檢查務(wù)必落實(shí)（技術(shù)操作規(guī)范5.6.1；） 操作規(guī)程每一設(shè)備、各類(lèi)器械、物品； 與相結(jié)合，掌握分類(lèi)處理方法、操作程序、監(jiān)測(cè) 消毒隔離三區(qū)各自特點(diǎn)、人、物 7、對(duì)滅菌包裝標(biāo)準(zhǔn)和基本原則欠了解，意識(shí)較弱 滅菌包裝材料等選用不當(dāng) 如：有的醫(yī)院，各種滅菌包，均使用無(wú)紡布； 有的手術(shù)器械包里層用棉布、外層使用一次性床單之類(lèi)的衛(wèi)生材料，而非用于最終滅菌包裝的一次性皺紋紙。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)用無(wú)紡布生產(chǎn)混亂，良莠不清，多數(shù)醫(yī)院需進(jìn)一步了解國(guó)家關(guān)于最終滅菌包裝的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)選用，并索要相關(guān)證明。 幾點(diǎn)意見(jiàn) 1、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫工作 （1）組織骨干認(rèn)真學(xué)習(xí)，吃透精神 ，抓住要點(diǎn)。 （2）將標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實(shí)，納入醫(yī)院督查、評(píng)價(jià)工作。 2、認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn) （1）主管院長(zhǎng)、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)及CSSD應(yīng)認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，研究落實(shí)集中管理的方案、計(jì)劃與措施；定期研究并及時(shí)解決