Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)培訓(xùn)課件

1、Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第1頁1頸內(nèi)靜脈3鎖骨下靜脈Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第2頁中心靜脈監(jiān)測 了解病人循環(huán)血容量和心臟功效 全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持 快速輸血輸液搶救大出血、低血容量性休克 安裝床邊暫時心臟起搏器 當代監(jiān)測和治療中，角色多樣性Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第3頁鎖骨下靜脈解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈延續(xù)，起于第1肋外側(cè)緣，成人長約3-4cm前面是鎖骨內(nèi)側(cè)緣在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈再與內(nèi)側(cè)無名

2、靜脈匯合成上腔靜脈Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第4頁鎖骨下靜脈粗大，直徑達2cm走行平緩，近心臟解剖標志顯著血管畸形罕見Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第5頁鎖骨下靜脈穿刺 多項選擇取右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。 穿刺進路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第6頁 鎖骨上路體位： 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。定位： 在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，遲緩向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血為止。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第7頁鋼絲導(dǎo)入法當

3、穿中靜脈后將鋼絲送入用擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，而后撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈導(dǎo)管送入長度據(jù)病人詳細情況而定，普通5-10cm即可。但必須置于上腔靜脈（SVC）或右心房。導(dǎo)管固定Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第8頁鎖骨上路穿刺特點 在穿刺過程中，針尖前進方向遠離鎖骨下動脈和胸膜腔。較鎖骨下進路為安全不經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管穿刺時可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高可經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第9頁 （2）鎖骨下路 體位： 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提 肩，使鎖骨與第一肋間間隙張開便于進針。 右肩部可略墊高

4、（也可不墊），頭低位約 1530。定位： 從鎖骨中內(nèi)1/3交界處，鎖骨下緣約 11.5cm 進針。 針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚夾角 小于10，緊靠胸鎖內(nèi)下緣漸漸推進。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第10頁進針要領(lǐng) 在進針過程中，邊進邊輕輕回抽，當有暗紅色血液時停頓前進，并重復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時便可置導(dǎo)管。 假如以此方向進針已達45cm仍無回血時，不可再向前推進，以免損傷鎖骨下動脈。此時應(yīng)漸漸向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。 在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向，使針尖指向鎖骨上切跡以一樣方法漸漸前進，往往能夠成功。Swan-

5、Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第11頁注意！ 此進路穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈可能。 假如針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織可能。 鎖骨下進路置管到位率較低，導(dǎo)管可進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)無名靜脈。 心臟手術(shù)時撐開胸骨時可能影響導(dǎo)管位置。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第12頁頸內(nèi)靜脈 解剖 起源于顱底 全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè) 中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面和頸總動脈后外側(cè)下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈 再下行與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第13頁頸內(nèi)靜脈Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第14頁頸內(nèi)靜脈穿刺特點 成人頸內(nèi)靜脈較粗大

6、，易于被穿中 右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線 右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低 臨床上常選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第15頁頸內(nèi)靜脈穿刺 頸內(nèi)靜脈穿刺進針點和方向依據(jù)個人習(xí)慣各有不一樣 普通依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌前、中、后三個部位進針。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第16頁 前路頸內(nèi)靜脈穿刺 病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 操作者以左手食指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸

7、總動脈外緣0.5cm處進針，針干與皮膚成30-40角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進。 此路進針造成氣胸機會不多，但易誤入頸總動脈。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第17頁中路頸內(nèi)靜脈穿刺 在鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭形成三角區(qū)頂點，頸內(nèi)靜脈恰好位于此三角中心位置，該點距鎖骨上緣約3-5cm，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端 假如試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)后緣，常能成功 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第18頁中路頸內(nèi)靜脈穿刺若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標志常不清楚，定位會有一些困難。 利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣小切跡作

8、為骨性標志頸內(nèi)靜脈恰好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。 穿刺時以左手拇指按壓，以確認此切跡，在其上方約1-1.5cm處進針，針干與中線平行，針尖指向足端，普通進針2-3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。 若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進針?？沙晒Α?Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第19頁（3）后路頸內(nèi)靜脈穿刺 在胸鎖乳突肌后緣中下1/3交點或在鎖骨上緣3-5cm處作為進針點 在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌下面略偏向外側(cè) 穿刺時面部盡可能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干普通保持水平，在胸鎖乳突肌深部指向胸骨上窩方向前進 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第20頁小 結(jié) 以上三種

9、進針點普通以中路為多直接觸及頸總動脈，能夠避開頸總動脈，故誤傷動脈機會較少頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高 在正式穿刺前必須先用細針試穿因為頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為防止誤傷動脈，以確定穿刺角度和深度Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第21頁深靜脈穿刺并發(fā)癥及預(yù)防辦法1氣胸 不論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時都有穿破胸膜和肺尖可能 原因 鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺 頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第22頁1氣胸 其它原因 COPD 肺過分膨脹（肺氣腫） 呼吸窘迫穿刺造成氣胸往往不能很好耐受Swa

10、n-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第23頁1氣胸 處理 假如僅為一針眼產(chǎn)生少許氣胸不需特殊處理，可自行吸收 假如針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第24頁2血胸 鎖骨下進路穿刺時，進針過深，易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)馬上撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引發(fā)血胸。 頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3-5分鐘可止血。 改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第25頁3液胸 不論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送

11、入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。表現(xiàn) 從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。 測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負壓）。 此路輸液通暢但抽不出回血。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第26頁3液胸處理 若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。 原導(dǎo)管不宜當初拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第27頁4空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，因為心臟舒張而將空氣吸入心臟。 后天性心臟?。o心內(nèi)分流）病人進入少許空氣不致引發(fā)嚴重后果 有心內(nèi)分流先天性

12、心臟病病人（尤其是右向左分流紫紺病人）可能引發(fā)嚴重后果 穿刺時應(yīng)注意防止Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第28頁5心肌穿孔因為導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，因為心臟收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)覺，給予適當處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時經(jīng)常引發(fā)心包填塞，如不能及時發(fā)覺作出正確診療，后果十分嚴重，死亡率很高。預(yù)防方法 不用劣質(zhì)導(dǎo)管 送管不宜過深，普通送入8-10cm Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第29頁6感染 原因： 導(dǎo)管消毒不徹底 穿刺過程中無菌操作不嚴格 術(shù)后護理不妥 導(dǎo)管留置過久在病情允許情況下留置時間越短越好若病情需要最長7-10天應(yīng)該拔除或重

13、新穿刺置管Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第30頁30年 PAC 功效發(fā)展起搏溫度稀釋法測量COSvO2CCO右心室射血分數(shù)Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第31頁SwanGanz漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第32頁Swan-Ganz導(dǎo)管端口位置及功效位置顏色功效遠端黃色監(jiān)測肺動脈壓近端藍色監(jiān)測右房壓氣囊閥門紅色用注射器對氣囊充氣，以取得和保持楔壓電熱調(diào)整器連接口白色/紅色距遠端4cm，監(jiān)測血溫Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第33頁Swan-Ganz導(dǎo)管附件位置顏色功效靜脈輸注端口（VIP）白色連接右房腔，便于輸液靜脈輸注端口（VIP+）紫色連接右室腔，便于輸液右室起搏腔（起搏端口）橙色右室起搏

14、或輸液右房起搏腔（房室起搏端口）黃色右房起搏或輸液Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第34頁Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第35頁RVEF測定 導(dǎo)管熱敏電阻響應(yīng)時間，300ms50ms 心內(nèi)電極ECG R波 經(jīng)過兩點血溫之間心搏次數(shù)、 兩搏之間血溫改變 電腦計算RVEF RVEDV SV/EFSwan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第36頁Vigilance 專用導(dǎo)管肺動脈末梢端 換能末梢腔- 有獨特肺動脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動脈主體內(nèi)熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入時候防止接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動脈內(nèi)近端注射端離末梢26cm位于右房內(nèi)換能進端注射腔 - 有獨特右房波球囊膨脹量適當

15、膨脹量應(yīng)為1.25-1.5ccSwan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第37頁 壓力監(jiān)測 容量監(jiān)測 革命性轉(zhuǎn)變 概念轉(zhuǎn)變 新參數(shù) 新單位Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第38頁SwanGanz導(dǎo)管臨床適應(yīng)證 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù) 肺栓塞、呼吸功效衰竭 嚴重創(chuàng)傷，灼傷，各種類型休克 嗜鉻細胞瘤及其它內(nèi)外科危重病人 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第39頁Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第40頁左右心比較右心接收去氧血液低壓系統(tǒng)容量泵右心室薄，月牙形冠脈雙相灌流左心接收富氧血液高壓系統(tǒng)壓力泵左心室厚，錐形冠脈在舒張期灌流Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第41頁SwanGanz導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入 頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，

16、放入引導(dǎo)鋼絲后撥出穿刺針 穿刺口用刀片稍擴張，以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴張器將外套管置入頸內(nèi)靜脈中 退出引導(dǎo)鋼絲及擴張器，再經(jīng)外套管置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進入心腔，以壓力波形來間接判斷其位置所在Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第42頁SwanGanz導(dǎo)管置入 經(jīng)上或下腔靜脈首先進入右心房，在監(jiān)護儀上出現(xiàn)右心房內(nèi)壓力波形 再經(jīng)血流導(dǎo)向經(jīng)三尖瓣進入右心室 將導(dǎo)管氣囊充氣，使其上漂，經(jīng)肺動脈瓣至肺動脈 最終進入肺動脈遠端分支嵌入 放癟氣囊后，導(dǎo)管快速退回肺動脈Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第43頁鎖骨下靜脈穿刺SwanGanz導(dǎo)管置入仰臥頭后低位鎖骨上路靜脈穿刺鎖骨下路靜脈穿刺并發(fā)癥較多Swan-Ga

17、nz導(dǎo)管置入術(shù)第44頁正常置入壓力及波形右房/中心靜脈壓（RA/CVP）-17mmHg平均4mmHga=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后 凸出V=心房充盈，心室收縮a波在P-R之間v波對應(yīng)T波Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第45頁正常置入壓力及波形右室收縮壓（RVSP）525mmHg舒張壓（RVDP）08mmHg 圓錐形 壓力在R波后數(shù)毫秒上升 T波出現(xiàn)后壓力達最低點 早期舒張壓較舒張終末壓低Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第46頁正常置入壓力及波形肺動脈收縮壓（PASP）525mmHg舒張壓（PADP）08mmHg平均壓（MPA）1020mmHg 三角形 重搏切跡 降支相當于肺動脈瓣關(guān)閉 早期舒張壓較

18、舒張終末壓低Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第47頁正常置入壓力及波形肺動脈楔壓（PAWP）平均612mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮 外形與右心房壓相近 壓力平均高度低于肺動脈壓平均高度 低壓常高于右心房 放氣后壓力曲線顯著抬高，顯示肺動 脈壓力曲線搏動Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第48頁正常置入壓力及波形Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第49頁異常波形 ？右房波平均壓降低 低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高輸液過量右室衰竭左室衰竭引發(fā)右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動脈瓣狹窄或返流肺動脈高壓Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第50頁 ？右房波a波抬高心房收縮，心室充盈阻力增加 - 右室順應(yīng)性降低右

19、室衰竭三尖瓣狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓a波缺失房顫房撲交界性節(jié)律Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第51頁 ？右房波v波抬高心房充盈，返流三尖瓣返流右室衰竭致功效性返流a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室衰竭Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第52頁 ？右室波收縮壓升高肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄增加肺血管阻力原因收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第53頁 ？右室波舒張壓升高高血容量充血性心臟疾病心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第54頁？肺動脈波收縮壓升高肺動脈疾病肺血管阻力增加二尖瓣狹窄或返流左心衰血流增加，左向右分流收縮壓降低低血

20、容量肺動脈狹窄三尖瓣狹窄Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第55頁？肺動脈楔壓/左房波平均壓降低低血容量傳感器零點水平過高平均壓升高液體過量左室衰竭二尖瓣狹窄或返流主動脈瓣狹窄或返流心肌梗塞Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第56頁？肺動脈楔壓/左房波a波升高（任何增加心室充盈阻力原因）二尖瓣狹窄a波缺失房顫房撲交界性心律Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第57頁？肺動脈楔壓/左房波v波升高二尖瓣返流左室衰竭致功效性返流室間隔缺損a波和v波升高心包填塞限制性心包疾病左室衰竭容量過負荷Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第58頁Swan-Ganz導(dǎo)管放置置入Swan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序準備好壓力監(jiān)測裝置。一旦導(dǎo)管

21、尖端出了保護套（約15cm），抵達上腔靜脈和右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門（77.5F;1.5cc）。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第59頁Swan-Ganz導(dǎo)管放置向肺動脈置管時可稍快，因為延時操作可使導(dǎo)管硬度降低。Swan-Ganz導(dǎo)管用PVC材料制成，在體內(nèi)較柔軟。置管時間過長，導(dǎo)管輕易在右室纏繞或出現(xiàn)置管困難。一旦嵌壓點確定，打開閥門，氣囊放氣，移去注射器，使肺動脈向后壓力將氣囊放氣。氣囊完全松開后，再連接注射器。通常，在置入導(dǎo)管時閥門處于鎖定狀態(tài)。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第60頁Swan-Ganz導(dǎo)管放置將導(dǎo)管遲緩后退12cm，移去不需要部分重新將氣囊充氣，并判斷維持楔壓所需

22、最小充氣容積在楔壓監(jiān)測狀態(tài)下，導(dǎo)管尖端應(yīng)處于完全充氣或靠近完全充氣狀態(tài)（78F導(dǎo)管需1.251.5ml）Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第61頁置入導(dǎo)管距離標志（cm）位置距上腔靜脈/右房交界距離距肺動脈距離頸內(nèi)靜脈15204055鎖骨下靜脈10153550股靜脈3060右肘窩4070左肘窩5080Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第62頁注意： 導(dǎo)管上每隔10cm有細黑線標志，50cm處有粗黑線標志。導(dǎo)管應(yīng)在氣囊充氣前退出保護套，此時導(dǎo)管刻度約為15cm。 在置入導(dǎo)管過程中應(yīng)注意觀察，當?shù)诌_肺動脈時可看到舒張壓升高。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第63頁Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第64頁連續(xù)肺動脈壓

23、監(jiān)測按照操作指示使壓力監(jiān)測系統(tǒng)到達最正確狀態(tài)使用肝素鹽水保持管腔通暢學(xué)習(xí)正常放置各種波形碰到阻力或肺動脈路徑不清楚時導(dǎo)管可能移位導(dǎo)管向后滑入右室，可觀察到自發(fā)右室波。注意舒張壓改變。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第65頁連續(xù)肺動脈壓監(jiān)測以取得楔壓氣囊最小充氣容積楔住導(dǎo)管。注意充氣容積，假如小于1.25cc，導(dǎo)管位置可能改變，應(yīng)注意調(diào)整導(dǎo)管位置。氣囊充氣容積切忌大于推薦最大充氣容積。不要用大于取得楔壓所需最小充氣容積充氣。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第66頁導(dǎo)管太遠阻力過大導(dǎo)管自發(fā)楔住楔壓隨放氣情況而變1.5cc充氣a波和v波正常波形氣囊充氣過分波形上升Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第67頁自主呼吸

24、Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第68頁控制性機械通氣Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第69頁間歇性強制通氣Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第70頁PAP到PCWP描記呼氣末Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第71頁從SwanGanz導(dǎo)管可取得什么？直接指標 右室舒張末容積（EDV） New！ 右室射血分數(shù)（RVEF） New！ 右室收縮末容積（ESV） New！ 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓力（PAP） 肺動脈嵌入壓力（PAWP） 心輸出量（CO） 心臟指數(shù)（CI） 每搏量（SV） New！ 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第72頁心腔內(nèi)各部壓力正常值部位正常值kPa（mmHg）平

25、均值 范圍右心房o.67(5)0.131.33(110)右心室3.33/0.67(25/5)2.04.0/01.07(1530/08)肺動脈（收縮壓/舒張壓）3.07/1.20(23/9)2.04.0/0.672.0(1530/515)平均動脈壓2.0(15)1.332.67(1020)肺毛細血管楔壓1.33(10)0.672.0(515)Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第73頁循環(huán)系統(tǒng)各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計算 公式單位正常值SV-co/HR100ml/beat6090SI=SV/BSAml/(beat.m2)4060LVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100 SI(g.m)/m24560RVSWI

26、=1.36(MAP-PCWP)/100 SI(g.m)/m2510TPR=MAP-CVP/CO 80(N.s)/cm-5(9001500) 10-5PVR=PAP-PCWP/CO 80(N.s)/cm-5(50150) 10-5Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第74頁SwanGanz導(dǎo)管置入并發(fā)癥心律失常 因為導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致 可出現(xiàn)室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變，將導(dǎo)管退出后，室性早搏很快消失 嚴重心律紊亂，如室性心動過速、室性顫動時應(yīng)馬上拔除心導(dǎo)管，給予藥品治療及搶救處理Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第75頁心律失常注意 操作中必須有心電圖連續(xù)監(jiān)護 置入導(dǎo)管如碰到阻力時不可強

27、行進入 原有心肌供血不足或心臟疾患病人，可予術(shù)前日含硝酸甘油5mg，并給氧吸人治療 原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生 病人床邊必備搶救藥品Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第76頁導(dǎo)管氣囊破裂 氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失，且可能因為再次氣囊充氣造成氣栓形成注意 氣囊充氣最大量不能超出15ml 發(fā)覺氣囊破裂而暫不需拔除心導(dǎo)管者，應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標識并應(yīng)交班，以防止其它人再做氣囊充脹試驗（尤其是當導(dǎo)管位置似有改變時）。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第77頁感染及血栓性靜脈炎 無菌操作不嚴格 導(dǎo)管維護中污染而致直接血行污染 臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥 血栓性靜脈炎多發(fā)

28、生于經(jīng)外周靜脈置管病人 與置管時間有親密關(guān)系，時間越長，其發(fā)生率越高注意術(shù)中及術(shù)后操作無菌要求必須強調(diào)皮膚插管處每日換藥1次，并保持局部清潔干燥 心導(dǎo)管留置時間以最多不超出72h為佳Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第78頁肺栓塞 因為導(dǎo)管頭端充脹氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導(dǎo)管在肺動脈中屢次移動所致。注意 注意導(dǎo)管氣囊充脹時間，普通不主張連續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床連續(xù)監(jiān)測指標，它間接反應(yīng)了肺動脈嵌入壓改變。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第79頁導(dǎo)管堵塞或肺動脈血栓形成見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)病人 應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療 心導(dǎo)管各腔以每小時1次肝素鹽水沖洗 注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通

29、暢Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第80頁肺動脈破裂見于肺動脈高壓、血管壁變性病人因為導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)重復(fù)移動、氣囊過分充氣所致 注意 氣囊內(nèi)保持適當充氣量 嚴密監(jiān)測肺動脈壓力改變 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第81頁導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血管長度過長時發(fā)生注意 導(dǎo)管置入長度，從右心房進入肺動脈普通不應(yīng)超出15厘米發(fā)覺扭曲應(yīng)退出。 如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第82頁Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第83頁右心房壓力曲線竇性心律時，右心房壓力曲線，包含正波，即a、c及v。 a波出現(xiàn)于心電圖P及R波之間 c波

30、在a波下波 v波與心電圖T波一致在無三尖瓣返流情況下，右心房a波高度應(yīng)較v波為高，且與右心室終末舒張壓相同。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第84頁右心室圖形漂浮導(dǎo)管自右心房經(jīng)三尖瓣進入右心室，即出現(xiàn)經(jīng)典心室壓力曲線。右心室壓力圖形呈圓錐形，當心室收縮時，曲線形成高峰，即在心電圖顯示R波后數(shù)毫秒時壓力開始上升，至T波出現(xiàn)后到達最低點，且早期舒張壓較舒張終末壓為低，此與右心房壓力表現(xiàn)類似。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第85頁肺動脈壓肺動脈壓力曲線近似于三角形，在其降支上有一重搏切跡，以此為標識，可幫助識別。降支相當于肺動脈瓣關(guān)閉，早期舒張壓多較舒張末壓為高。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第86頁

31、肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓外形與右心房壓很相近，其壓力平均高度低于肺動脈平均高度，但其低壓經(jīng)常高于右心房。當氣球排氣后，壓力曲線顯著升高即顯示肺動脈壓力曲線搏動。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第87頁漂浮導(dǎo)管測得右側(cè)心房、心室、肺動脈及肺毛細血管楔壓 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第88頁心腔各部壓力意義經(jīng)過漂浮導(dǎo)管測定，能夠得到右心房、右心室、肺動脈（收縮壓、舒張壓及平均壓）、肺毛細血管楔壓。Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第89頁右心房壓反應(yīng)靜脈血容量和靜脈血管床張力；右心室充盈和排空情況以及右心室舒張期順應(yīng)性。 當右心室衰竭或右心室功效受損、造成肺動脈高壓，右心室舒張壓升高或出現(xiàn)三尖瓣嚴重病

32、變時，均可引發(fā)右心房壓力增高。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第90頁肺動脈收縮壓和舒張壓代表右心室收縮產(chǎn)生收縮期壓力；反應(yīng)肺小動脈和肺毛細血管床流量或梗阻情況。 在肺血管無梗阻時，肺動脈舒張壓近似于平均肺毛細血管楔壓。若肺動脈舒張壓大于楔壓0.8kPa（6mmHg）以上，表明肺部有阻塞性病變存在，如大面積肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纖維化或其它原因。 Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)第91頁肺毛細血管楔壓反應(yīng)肺部循環(huán)狀態(tài)。在通常呼吸和循環(huán)下，肺毛細血管楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反應(yīng)肺循環(huán)擴張或充血壓力。充血壓力是肺充血和肺水腫主要決定原因之一。肺毛細血管楔壓正確和連續(xù)觀察是判斷肺充血及其程度較有價值指標。肺毛細血管楔壓與左心房平均壓親密