麻醉的特殊檢查課件

1、 特殊檢查 外科手術(shù)病人并存明顯的內(nèi)科疾病時(shí)，有必要進(jìn)行某些特殊檢查 心臟疾病1、每年約有78百萬(wàn)非性質(zhì)手 術(shù)病人并發(fā)或死于心臟意外，其中相當(dāng)一部分病人的病史中并無(wú)冠心病記錄2、臨床上對(duì)不能有效控制的充血性心力衰竭，或近6個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞是史的病人，建議推遲擇期手術(shù)，建議采用內(nèi)科藥物推算法去選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，可能更有幫助3、其他檢查： 術(shù)前通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)可明確冠心病病人圍術(shù)期心臟以外的危險(xiǎn)程度，心導(dǎo)管 對(duì)冠心病診斷有明顯意義（二）肺功能檢查1、肺活量計(jì)檢查2、動(dòng)脈血?dú)夥治?除臨床仔細(xì)分析病史進(jìn)行肺功能估計(jì)外，最簡(jiǎn)單易行的肺功能測(cè)定項(xiàng)目是動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2大于45 m

2、mHg是預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥的可靠指標(biāo)3、有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 術(shù)前施行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)危重?fù)衿谑中g(shù)病人可提供選定手術(shù)有用的參考參數(shù)，判斷高危病人病情，指導(dǎo)糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，從而可降低并發(fā)癥率和死亡率 根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，聯(lián)系手術(shù)麻醉的安危，進(jìn)行綜合分析，可對(duì)病人的全身情況和麻醉手術(shù)耐受力做出比較全面的估計(jì)。根據(jù)病人全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度，對(duì)病人術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，并被美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）引用，定名為“ASA體格情況分級(jí)”。 ASA體格情況評(píng)估分級(jí)分級(jí) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) I 健康病人 II 輕度系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能受限 III 重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限 IV 輕度系統(tǒng)性疾

3、病，終身需要不間斷的治療 V 瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時(shí)內(nèi)不太可能存活 我國(guó)手術(shù)病人全身情況分級(jí)類級(jí)全身情況外科病變重要生命器官耐受性1類1良好局限，不影響全身無(wú)器質(zhì)性病變良好2類2好輕度全身影響易糾正早期病變，代償好2類1差全身影響明顯，代償明顯器質(zhì)病變，代償差2類2很差全身嚴(yán)重影響，失代償嚴(yán)重器質(zhì)病變失代償劣1、年齡增長(zhǎng)因素 隨著年齡的增長(zhǎng)，圍術(shù)期 有關(guān)死亡的因素增多，危險(xiǎn)性增高，年齡增長(zhǎng)意味著病人合并慢性全身性疾病或生理老化的因素增加2、醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中心肌缺血發(fā)生率，在很大程度上取決于麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉藥的使用經(jīng)驗(yàn)情況，?？婆c非專科麻醉醫(yī)師，對(duì)圍術(shù)5預(yù)后

4、有較大的區(qū)別，即左右著圍術(shù)期的預(yù)后。兩個(gè)同類單位之間，在病人年齡與疾病情況基本相同的前提下，施行同樣的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其圍術(shù)期死亡率可有21倍的差異3、手術(shù)類型 圍術(shù)期另一不可變危險(xiǎn)因素是 手術(shù)類型與性質(zhì)。手術(shù)急慢程度是另一個(gè)影響圍術(shù)期預(yù)后的不可變因素 （四）病理性危險(xiǎn)因素 1、高血壓：高血壓是常見(jiàn)的功能性或器質(zhì)性心血管疾病，是麻醉科醫(yī)師臨床經(jīng)常遇到的病例，近年來(lái)，由于血管活性藥物的發(fā)展，未經(jīng)控制的高血壓病人已不再是手術(shù)推遲的指針3、充血性心力衰竭 充血性心力衰竭足以顯著增高圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率4、心律失常 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，仍有預(yù)測(cè)心臟以外的價(jià)值，包括年齡超過(guò)40歲；高血壓外周血管病或糖尿

5、??；電解質(zhì)紊亂；胸腔內(nèi)手術(shù)，腹腔內(nèi)手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，神經(jīng)外科或 急癥手術(shù)5、肺臟危險(xiǎn)因素 至少有1/3麻醉意外病人系因呼吸系統(tǒng)意外引起，即使肺功能正常的病人，術(shù)后也可能發(fā)生肺部并發(fā)癥，如何防止呼吸系統(tǒng)意外仍是麻醉科醫(yī)師的一項(xiàng)疑難課題 麻醉安全協(xié)定手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè) 包括心率、血壓、SpO2、呼吸、體溫、尿量。麻醉科醫(yī)師遇到高危手術(shù)病人時(shí)，常會(huì)額外加用有創(chuàng)性血流動(dòng)力習(xí)性監(jiān)測(cè)。多數(shù)認(rèn)為持續(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓可提高麻醉安全性。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉選擇（一）麻醉前的一般準(zhǔn)備 麻醉前需根據(jù)病情對(duì)病人做好各方面的準(zhǔn)備工作，總的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)更迅速

6、。對(duì)ASA級(jí)病人，做好一般準(zhǔn)備即可；對(duì)ASA級(jí)病人，應(yīng)維護(hù)全身情況及重要生命器官功能，在最大程度上增強(qiáng)病人對(duì)麻醉的耐受力；對(duì)于、級(jí)病人，除需做好一般性外，還必須根據(jù)個(gè)別情況做好特殊準(zhǔn)備。 1、精神狀態(tài)準(zhǔn)備 多數(shù)病人在手術(shù)前存在種種不同程度的思想顧慮，或恐懼、或緊張、或焦急等心理波動(dòng)、情緒激動(dòng)或徹夜失眠，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)度，麻醉手術(shù)耐受性明顯削弱，術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生休克。為此，術(shù)前必須設(shè)法解除病人的思想顧慮和焦急情緒，從關(guān)懷、安慰、解釋和鼓勵(lì)著手，用親切的語(yǔ)言向病人做具體介紹，取得病人信任。 2、營(yíng)養(yǎng)狀況改善 營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和某些維生素不足，可明顯降低麻醉和手術(shù)耐受力。蛋白質(zhì)不足常

7、伴有低血容量或貧血，對(duì)失血和休克的耐受理力降低。低蛋白血癥常伴發(fā)組織水腫，降低組織抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合。手術(shù)前如果有較充裕的時(shí)間，應(yīng)盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；如時(shí)間不充裕，可通過(guò)小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素進(jìn)行糾正；白蛋白低下者，最好給濃縮的、白蛋白注射液。3、術(shù)后適應(yīng)性社會(huì)訓(xùn)練 有關(guān)術(shù)后飲食、體位、大小便、切口疼痛或其他不適，以及可能需要較長(zhǎng)時(shí)間輸液、吸氧、胃腸減壓、胸腔引流、導(dǎo)尿及各種引流等情況，術(shù)前可酌情將其臨床意義向病人講明，以爭(zhēng)取配合。 4、胃腸道準(zhǔn)備 一般手術(shù)均需常規(guī)排空胃，目的在于防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空時(shí)間正常人為46小時(shí)。情緒激動(dòng)、

8、恐懼、焦慮或疼痛不適等可至胃排空顯著減慢。為此，成人一般 應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好12小時(shí)開(kāi)始禁食、禁飲，以保證胃徹底排空；小兒術(shù)前也應(yīng)至少禁飲、禁食8小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。 5、膀胱的準(zhǔn)備 病人送入手術(shù)室前應(yīng)囑其排空膀胱，以防止術(shù)中尿床或術(shù)后尿儲(chǔ)留。 6、口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備 麻醉后，上呼吸道的一般性細(xì)菌容易被帶入下呼吸道，在術(shù)后抵抗力低下的情況下，可能引起肺部感染并發(fā)癥。 7、輸液輸血準(zhǔn)備 對(duì)中等以上手術(shù)，術(shù)前應(yīng)檢查病人的血型，準(zhǔn)備一定數(shù)量全血。 8、治療藥物的檢查 病情復(fù)雜的病人，術(shù)前常以接受一系列藥物治療，麻醉前除要求全面檢查藥物治療的效果外，還應(yīng)重點(diǎn)考慮某些藥物之間存在

9、的相互作用，有些容易導(dǎo)致麻醉中的不良反應(yīng)。為此，對(duì)某些藥物要確定是否繼續(xù)用、調(diào)整劑量再用或停止使用。正在施行抗凝治療的病人，手術(shù)前應(yīng)停止使用，并需設(shè)法拮抗其余抗凝作用。 9、手術(shù)前晚復(fù)查 手術(shù)前晚應(yīng)對(duì)全部準(zhǔn)備工作進(jìn)行復(fù)查。如臨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒、發(fā)熱、婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況時(shí)，除非急癥，手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行。手術(shù)前晚睡前應(yīng)給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥，以保證有充足睡眠。 麻醉誘導(dǎo)前即刻期的準(zhǔn)備 麻醉誘導(dǎo)前即刻期是指誘導(dǎo)前1015分鐘的期間，是麻醉全過(guò)程中極重要的環(huán)節(jié)（二）麻醉前即刻期的準(zhǔn)備 一、病人方面 1、常規(guī)工作 麻醉科醫(yī)師于誘導(dǎo)前接觸病人時(shí)，首先需問(wèn)候致意，表現(xiàn)關(guān)心體貼，聽(tīng)取主訴和具體要求，務(wù)使病人感到安全，

10、有依靠，對(duì)手術(shù)麻醉充滿信心。 術(shù)前用藥的種類、計(jì)量、用藥時(shí)間及效果；最后一次進(jìn)食、進(jìn)飲的時(shí)間、飲食內(nèi)容和數(shù)量；已靜脈輸入的液體種類、數(shù)量；最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；手術(shù)及麻醉協(xié)議書(shū)的簽署意見(jiàn)；病人提出的專門(mén)要求的具體項(xiàng)目（如拒用庫(kù)存血、要求術(shù)后刀口不疼等） 2、保證術(shù)中靜脈輸注通暢 備妥口徑合適的靜脈穿刺針，或外套管穿刺針；按手術(shù)部位選用穿刺徑路，如腹腔、盆腔手術(shù)應(yīng)取上肢徑路輸注；估計(jì)手術(shù)出血量，決定是否同時(shí)開(kāi)放上肢及下肢靜脈，或選定中心靜脈置管并測(cè)定中心靜脈壓。 3、器械方面（1）氧源與N2O源（2）流量表和流量控制鈕（3）快速充氣閥（4）麻醉機(jī)的密閉程度與漏氣（5）吸氣與呼氣導(dǎo)向活瓣（6）呼

11、吸器的檢查與參數(shù)預(yù)置（7）麻醉機(jī)、呼吸器及監(jiān)測(cè)儀的電源（8）其他器械用具 包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸引裝置、快速輸液裝置、血液加溫裝置等檢查。（9）監(jiān)測(cè)儀 包括血壓計(jì)（或自動(dòng)測(cè)壓裝置）、心電圖示波儀、動(dòng)脈血氧飽和度儀、呼氣末CO2分析儀、測(cè)溫儀 三 、手術(shù)方面 麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師之間要保持相互默契、意見(jiàn)統(tǒng)一，做到病人安全、麻醉滿意和工作高效率。在麻醉誘導(dǎo)前即刻期，必須重點(diǎn)明確手術(shù)部位、切口、體位；手術(shù)者對(duì)麻醉的臨時(shí)特殊要求、對(duì)術(shù)中意外并發(fā)癥的處理意見(jiàn)，以及對(duì)術(shù)后止痛要求等。特殊病情的準(zhǔn)備 手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，與術(shù)前并存心血管、呼吸、血液 和內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系。 一、心血管系疾病 當(dāng)病人合并

12、心臟病而確定施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意以下問(wèn)題。1、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有可能并發(fā)低血容量、低血鉀和低血鈉，術(shù)中容易發(fā)生心律失常和休克。2、心臟病人如伴有失血或嚴(yán)重貧血，攜氧能力減弱，可影響心肌供氧，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血。為避免增加心臟負(fù)擔(dān)，除控制輸血量及速度外，輸用紅細(xì)胞懸液優(yōu)于全血。3、對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有心力衰竭史、心臟擴(kuò)大、心電圖示心肌勞損或冠狀動(dòng)脈供血不足者，術(shù)前可考慮使用少量強(qiáng)心甙。4、對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯而必須施行緊急手術(shù)者，需做到以下幾點(diǎn)：撓動(dòng)脈插管測(cè)直接動(dòng)脈壓；插Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓；定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯粶?zhǔn)備

13、血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硝酸甘油）、正性變力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）利多卡因、腎上腺素等；準(zhǔn)備電除顫器；重視麻醉選擇與管理。 二、呼吸系疾病 麻醉病人合并呼吸道疾病者較多，尤以老年病人為然。麻醉前必須做好以下準(zhǔn)備，包括：禁煙至少兩周；避免繼續(xù)吸入刺激性氣體；徹底控制急慢性肺感染，術(shù)前35天應(yīng)用有效的抗菌素，做體位引流，控制痰量至最少程度；練習(xí)深呼吸和咳嗽；對(duì)阻塞性肺功能不全或聽(tīng)診有支氣管痙攣性哮鳴音者，需霧化吸入麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素或異丙腎上腺素等支氣管擴(kuò)張藥治療； 痰液粘稠者，應(yīng)用蒸氣吸入或口服氯化銨或碘化鉀以稀釋痰液；經(jīng)常發(fā)作哮喘者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕支氣管黏膜水腫；對(duì)肺心病失代

14、償性右心衰竭者，需用洋地黃、利尿藥、吸氧和降低肺血管阻力藥（如肼苯達(dá)嗪）進(jìn)行治療；麻醉前用藥以小劑量為原則，阿托品應(yīng)等待體位引流咳嗽排痰后再使用。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（一）、癥肌無(wú)力病人的麻醉前準(zhǔn)備 1、重癥肌無(wú)力由節(jié)后乙酰膽堿受體喪失引起，表現(xiàn)肌無(wú)力和容易疲勞，可涉及全身所有的肌肉，麻醉前應(yīng)對(duì)病人保護(hù)呼吸道的能力進(jìn)行測(cè)試。 2、抗膽堿脂酶藥作用于神經(jīng)肌接頭，產(chǎn)生抑制膽堿脂酶代謝的作用。3、預(yù)測(cè)術(shù)后是否需要機(jī)械通氣治療的因素。4、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和安定類藥可影響呼吸和神經(jīng)肌肉接頭功能，術(shù)前應(yīng)免用。 5、非去極化肌松藥拮抗新斯的明應(yīng)采用滴注方式逐步用藥，每隔5分鐘注射12mg，以避免抗膽堿脂酶藥過(guò)量

15、而誘發(fā)膽堿能危象，加重肌無(wú)力。（二）、先兆子癇/子癇的麻醉前準(zhǔn)備 典型的先兆子癇表現(xiàn)為高血壓、周圍水腫、蛋白尿，一般發(fā)生于妊娠20周后至分娩48小時(shí)后，主訴頭痛、畏光和視力模糊，出現(xiàn)神志狀態(tài)改變、惡心、嘔吐。2、 先兆子癇病人常于胎兒娩出后發(fā)生子癇抽搐，而很少于妊娠20周以前或娩出48小時(shí)后發(fā)生。抽搐發(fā)作前常有某些預(yù)兆征象，包括頭痛持續(xù)而加劇、視力模糊、畏光、頻繁嘔吐、深腱反射亢進(jìn)伴抽搐。治療子癇抽搐，首先需要保持通氣和氧合良好，防止嘔吐物誤吸，預(yù)防抽搐期外傷。可用硫酸鎂控制抽搐。其他抗抽搐藥有：靜脈注射氯羥安定12mg，或西地泮510mg，或咪達(dá)唑侖25mg。 （三）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合

16、征1、（OSAS）的麻醉前準(zhǔn)備OSAS常見(jiàn)于肥胖病人，在睡眠中保持呼吸道通暢存在有相當(dāng)?shù)睦щy性。長(zhǎng)期的呼吸道不通暢，可致肺容量減小。術(shù)后容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。2、為全面估計(jì)病情，需要做肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯匾曥o息期PaCO2升高，因其術(shù)后肺部并發(fā)癥將顯著增高。需仔細(xì)評(píng)估早期肺心病的可能性，其并發(fā)癥和死亡率將顯著增高。 四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 并存內(nèi)分泌系疾病的病人，麻醉前需做好以下準(zhǔn)備工作。（一）、血壓和循環(huán)功能 有些內(nèi)分泌病可促使血壓顯著增高，但實(shí)際上血容量恰是減少的，例如：嗜鉻細(xì)胞瘤，由于周圍血管劇烈收縮至血管內(nèi)液體外滲，實(shí)際是處于低血容量狀態(tài)的，一旦腫瘤血運(yùn)完全切斷時(shí)，可立即出現(xiàn)頑固性低

17、血壓，術(shù)前必須做專門(mén)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：術(shù)前數(shù)天開(kāi)始服用苯芐胺（10mg/次，每日2次），適當(dāng)配用受體阻斷藥以控制高血壓和心律失常，應(yīng)用適量西地泮（1020mg口服）以控制焦慮，術(shù)中做到及時(shí)補(bǔ)充血液和白蛋白以盡快恢復(fù)血容量。 腎上腺皮質(zhì)激素功能不全時(shí)，由于鈉、水經(jīng)尿道和腸道異常丟失過(guò)多，可導(dǎo)致血容量減少，術(shù)前必須至少兩天輸注生理鹽水。尿崩癥病人，由于大量排尿，可出現(xiàn)顯著的血液濃縮、血容量減少和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)在術(shù)前每小時(shí)肌肉注射抗利尿激素 五、腎臟疾病 麻醉前準(zhǔn)備的基本原則是保護(hù)腎功能，維持正常的腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，具體應(yīng)盡可能做到以下幾點(diǎn)：術(shù)前補(bǔ)足血容量，防止因血容量不足所致的低血壓和腎臟缺

18、血；避免使用縮血管藥，大多數(shù)該類藥易導(dǎo)致腎血流量銳減，加重腎功能損害，尤其以長(zhǎng)時(shí)間大量使用時(shí)為重，必要時(shí)只能選用多巴胺；保持尿量充分，術(shù)前均需靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)同時(shí)并用甘露醇或呋喃胺酸以利尿； 糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡；避免使用對(duì)腎臟有明顯毒害的藥物，如汞劑利尿藥、磺胺藥、抗生素、止痛藥（非那西丁）、降糖藥（降糖靈）和麻醉藥（甲氧氟烷）等，尤其是某些抗生素的腎臟毒最強(qiáng)，如慶大霉素、甲氧苯青霉素、四環(huán)素；有尿路感染者，術(shù)前必須有效控制炎癥。 六、肝臟疾病 肝功能損害病人的麻醉特別重要。肝功能損害病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間保肝治療，多數(shù)可獲得明顯改善，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力也相應(yīng)提高。保肝治療包括：高碳水化

19、合物、高蛋白質(zhì)飲食，以增加糖原儲(chǔ)備和改善全身情況，必要時(shí)每日靜脈滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500ml加胰島素10u，氯化鉀1g）；低蛋白血癥時(shí)，間斷給25%濃縮白蛋白液20ml，稀釋成5%溶液靜脈滴注； 小量多次輸新鮮全血，以糾正貧血和提供凝血因子；應(yīng)用大劑量維生素B、C、K；改善肺通氣，若并存胸水、腹水或浮腫，限制鈉鹽，應(yīng)用利尿藥和抗醛固酮藥，必要時(shí)術(shù)前放出適量胸腹水，同時(shí)注意水和電解質(zhì)平衡，并補(bǔ)充血容量。 七、血液病 慢性貧血，必要時(shí)術(shù)前給以小量多次輸新鮮血，不僅提高血紅蛋白和調(diào)整血容量，還可以增加紅細(xì)胞攜氧和釋放氧。八、特殊病情病人的麻醉前準(zhǔn)備 （一）過(guò)度肥胖1過(guò)度肥胖對(duì)器官功能的影

20、響，正常人的標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）可按身高（cm）-100推算。體重超過(guò)10%-15%即為肥胖；超過(guò)15%-20%為明顯肥胖；超過(guò)20%-30%則為過(guò)度肥胖。 肥胖本身會(huì)引起呼吸循環(huán)等一系列病理生理改變。過(guò)度肥胖可引起肺活量減少，深吸氣量和呼氣儲(chǔ)備量減少，尤其在水平仰臥位時(shí)的影響為最顯著，易出現(xiàn)通氣/血流比例失調(diào)，低PaO2、高PaCO2和氧飽和度下降； 肥胖病人中有58%并發(fā)高血壓，肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量與肥胖程度成正比，由此可加重左室容量負(fù)荷，久之出現(xiàn)左室肥厚，由于肺通氣功能不足所致的長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧，刺激骨髓造血，可引起激發(fā)性紅細(xì)胞增多、血黏度增高，更加重心臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致心

21、力衰竭。肥胖多伴脂質(zhì)代謝紊亂，因此易并發(fā)動(dòng)脈硬化。 一般認(rèn)為肥胖伴高血壓者，易繼發(fā)冠心病和心肌梗塞，或腦動(dòng)脈硬化和腦血管意外而猝死。肥胖病人易并發(fā)糖尿病，或肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)（脂肪肝）。（二）、慢性酒精中毒 長(zhǎng)期嗜酒可致慢性酒精中毒，其特征是對(duì)酒精產(chǎn)生耐受和生理依賴，同時(shí)臟器出現(xiàn)一系列病理生理改變，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低，具有明顯的危險(xiǎn)性。 1.病理生理變化：長(zhǎng)期嗜酒常伴隨營(yíng)養(yǎng)障礙，可致維生素B1缺乏；酒精本身及其代謝物可直接毒害神經(jīng)系統(tǒng)，容易出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)炎；酒精容易毒害肝臟而并發(fā)脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、厭食、黃疸、發(fā)熱、胃潰瘍、胃食管反流及食管靜脈曲張

22、，也可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和白蛋白減少 酗酒10年以上者，可危及心臟，出現(xiàn)酒精性心肌病和心臟性腳氣病，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、心悸、呼吸困難和傳導(dǎo)阻滯，最后可演變?yōu)橛倚乃ソ?，也?huì)因突發(fā)心肌梗塞而猝死；酒精可抑制葉酸代謝而影響紅、白細(xì)胞及血小板生成，可致貧血、抵抗力低下和凝血障礙。2.麻醉前準(zhǔn)備： 對(duì)疑有慢性酒精中毒或已經(jīng)明確存在酒精中毒的病人，手術(shù)宜推遲，如需急診手術(shù)，對(duì)各種麻醉藥的耐受性并不增加，但對(duì)麻醉藥的需求量減少可能較明顯。 （三） 昏迷 手術(shù)前的病人偶爾可并存昏迷病情，對(duì)其誘因要盡可能加以鑒別和糾正，并仔細(xì)觀察和正確估計(jì)昏迷的程度。由于這類病人的器官代謝功能紊亂，因此對(duì)任何麻醉藥物的耐受性都降

23、低，可致昏迷加重。 （四）、妊娠 孕期常見(jiàn)的外科疾病有： 急性闌尾炎；急性膽囊炎和膽石癥；急性機(jī)械性腸梗阻；乳癌；卵巢腫瘤。妊娠合并外科疾病時(shí)，是否施行手術(shù)和麻醉，必須考慮孕婦和胎兒兩方面的安全性。一般講，妊娠3個(gè)月期間，若存在缺氧、麻醉藥或感染等因素，則易誘發(fā)胎兒先天畸形或流產(chǎn)，因此應(yīng)盡可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥手術(shù)，麻醉時(shí)應(yīng)充分供氧，避免缺氧和低血壓。妊娠后46個(gè)月期間，一般認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，如有必要，可施行限期性手術(shù)。 （六）、抗凝治療 應(yīng)用肝素抗凝時(shí)術(shù)前需采用魚(yú)精蛋白終止抗凝，具體方法為：剛肌注肝素不久者，魚(yú)精蛋白的劑量（mg）相當(dāng)于末次肝素劑量（單

24、位）的1/100；已靜脈注射肝素30分鐘以上者，由于肝素的生物半衰期短于1小時(shí)，用魚(yú)精蛋白的拮抗劑量只需上述劑量的1/2；注射肝素已隔46小時(shí)者，一般已無(wú)需再用魚(yú)精蛋白拮抗。 麻醉選擇 麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等幾方面因素，同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)者對(duì)麻醉選擇的意見(jiàn)和病人自己的意愿。各種麻醉都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，但理論上的優(yōu)缺點(diǎn)還可因具體病情的不同，以及操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)的差異，而出現(xiàn)效果上、程度上、甚至性質(zhì)上的很大差別。病人對(duì)各種麻醉方法的具體反應(yīng)也可因術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中處理是否恰當(dāng)而有所不同。 例如硬膜外麻醉用于早期休克

25、病人，在血容量已經(jīng)補(bǔ)足或尚未補(bǔ)充的兩種不同情況下，其麻醉反應(yīng)則可迥然不同。因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身?xiàng)l件和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定。 一、病情與麻醉選擇 凡合并較重全身或器官病變的手術(shù)病人，除應(yīng)在麻醉前盡可能改善其全身情況外，麻醉的選擇首先要強(qiáng)調(diào)安全，選用對(duì)全身影響最輕、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉選擇不當(dāng)或處理不妥所造成的病情加重，也需防止片面滿足手術(shù)要求而忽視加重病人負(fù)擔(dān)的傾向。 二、手術(shù)要求與麻醉選擇 麻醉的首要任務(wù)是在保證病人安全的前提下，滿足鎮(zhèn)痛、肌肉松弛和消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等手術(shù)要求。有時(shí)手術(shù)操作還要求麻醉提供降低體溫、降低血

26、壓、控制呼吸或肌肉極度松弛，或術(shù)中試行喚醒試驗(yàn)等特殊要求。因此，麻醉的選擇存在一定的復(fù)雜性。 但對(duì)手術(shù)復(fù)雜或病情較重的病人，單一的麻醉方法往往難以滿足手術(shù)的全部要求，否則將促使病情惡化。此時(shí)有必要采用復(fù)合麻醉（也稱平衡麻醉），即同時(shí)或先后利用一種以上的麻醉藥和麻醉方法，取每種麻醉藥（方法）的長(zhǎng)處，相互彌補(bǔ)短處，每種藥的用量雖小，所得的麻醉效果恰能符合手術(shù)要求，而對(duì)病情的影響可達(dá)到最輕程度。 針對(duì)手術(shù)要求，在麻醉選擇時(shí)應(yīng)想到以下六方面問(wèn)題：1，根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉；2，根據(jù)肌肉松弛需要程度選擇麻醉； 3，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷或刺激大小、出血多少選擇麻醉； 4、根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選擇麻醉； 5、根據(jù)手術(shù)體位

27、選擇麻醉，體位可影響呼吸和循環(huán)生理功能，需用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ枰詮浹a(bǔ)； 6. 考慮手術(shù)可能發(fā)生的意外選擇麻醉，胸壁手術(shù)（如乳癌超根治療）可能誤傷胸膜而導(dǎo)致氣胸，事先應(yīng)做好吸氧和氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。 三、麻醉藥和麻醉方法選擇 各種麻醉藥和麻醉方法都有各自的特點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，選用前必須結(jié)合病情或手術(shù)加以全面考慮。原則上盡量采用簡(jiǎn)單的麻醉，確有指征時(shí)才采用比較復(fù)雜的麻醉。術(shù)后鎮(zhèn)痛，在充分估計(jì)病情的基礎(chǔ)上擬訂麻醉處理方案，應(yīng)考慮加用術(shù)后刀口鎮(zhèn)痛措施。近年來(lái)越來(lái)越認(rèn)識(shí)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性，使病人在術(shù)后一段時(shí)間仍處于基本無(wú)痛的狀態(tài)，充分體現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)，可顯著增加病人術(shù)后的安全性。 麻醉前用藥 為減輕術(shù)前病人的精神負(fù)擔(dān)，減少惡心、嘔吐，并完善麻醉效果，可于麻醉前在病房?jī)?nèi)預(yù)先給病人使用某些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，這種方法稱為麻醉前用藥，也稱術(shù)前藥。 麻醉前用藥的種類包括：鎮(zhèn)靜催眠藥，巴比妥類藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥，嗎啡、哌替啶，、芬太尼；神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥，氯丙秦、異丙秦、氟哌啶或氟哌啶醇；苯二氮桌類藥，地西伴（安定）、咪達(dá)唑侖；抗膽堿藥，阿托品、東莨菪堿、；抗組胺藥，異丙嗪和異丁嗪 。 麻醉前用藥的選擇考慮 (一).呼吸系統(tǒng)疾病 1.呼吸代償功能不全、肺