苯磺酸氨氯地平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)回顧-劉斌課件

1、苯磺酸氨氯地平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)回顧吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院心內(nèi)科 劉斌單純收縮壓升高(%)0102030405001020304050(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率降壓治療的臨床獲益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS0.001SBP降低10-12mmHg和/或DBP降低4-6mmHg，治療隨訪平均4年CCB降壓治療的優(yōu)勢CCB降壓療效可靠CCB可以與

2、各種一線降壓藥物聯(lián)合使用CCB沒有絕對禁忌證，使用方便對糖、脂、電解質(zhì)代謝無不良反應(yīng)CCB副作用相對簡單易處理中國人鹽敏感性高，對CCB療效反應(yīng)好針對CCB的臨床研究多CCB: 中國人群使用最廣泛的降壓藥IMS CHPA 2007Q2 MAT香港大陸臺灣氨氯地平：證據(jù)最多的CCB氨氯地平的循證歷程199019931996199420002004200220032005氨氯地平（苯磺酸氨氯地平）問世TOMHS：氨氯地平顯著降低輕中度高血壓患者血壓，具有良好的安全性和耐受性CAPE：氨氯地平顯著降低慢性穩(wěn)定性心絞痛患者有癥狀和無癥狀心肌缺血發(fā)作，作用可維持24小時以上PRAISE：氨氯地平能安全用

3、于伴重度心衰的高血壓患者PREVENT：氨氯地平顯著減緩CAD患者頸動脈IMT進(jìn)展，降低冠脈心血管事件ALLHAT：氨氯地平在廣泛的高血壓患者群有一致的降壓效果和心血管獲益；氨氯地平安全性得到最可靠的證實IDNT：氨氯地平明顯降低2型糖尿病腎病患者心肌梗死的發(fā)生率VALUE：氨氯地平降壓作用優(yōu)于新型ARB纈沙坦，并可顯著減少心肌梗死發(fā)生率CAMELOT/NORMALISE：氨氯地平對穩(wěn)定CAD的患者能進(jìn)一步顯著減少心血管事件，IVUS直觀證實可減緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展ASCOT：以氨氯地平為基礎(chǔ)的新型降壓聯(lián)合用藥方案顯著優(yōu)于以阻滯劑為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)降壓聯(lián)合用藥方案氨氯地平的證據(jù)優(yōu)勢有效預(yù)防心腦血管

4、事件阻止病情進(jìn)展和減輕/逆轉(zhuǎn)靶器官結(jié)構(gòu)損害 減少中間事件適用于特殊人群2000年中國各種心腦血管疾病死亡人數(shù)（19912000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）259,2401,394,971514,749237,09881,8520246810121416風(fēng)心病高血壓冠心病腦血管病其它（10萬）抗高血壓和降脂治療預(yù)防心肌梗死的試驗ALLHAT研究-腦卒中終點 1氯噻酮 賴諾普利 氨氯地平 2345624681007累積事件發(fā)生率 事件發(fā)生時間（率） 氯噻酮 氨氯地平 賴諾普利 152559048905414515861785431393482718172133097949778411570693767

5、65638538453891321718131828567506949有風(fēng)險病人數(shù)目 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.致死及非致死性腦卒中 Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛爾 芐氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0以氨氯地平為基礎(chǔ)(No. of events 327)以阿替洛爾為基礎(chǔ)(No. of events 422

6、)HR = 0.77 (0.660.89)p = 0.0003%23%歐洲最大高血壓研究：ASCOT-BPLA 氨氯地平大型臨床研究薈萃分析證實：預(yù)防腦卒中，氨氯地平顯著優(yōu)于其他降壓藥物40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALL

7、HAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.Prevention of CHD and MI 時間（月）發(fā)生心肌梗死患者比例 %765432100612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE：致死性及非致死性MI，氨氯地平顯著優(yōu)于ARB危險降低19%On soft bu

8、t important clinical outcomes 1，動脈粥樣硬化2，左室肥厚3， 腎功能（eGFR） Change in IMT (mm)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436MonthsPlacebo (n=185)Amlodipine besylate (n=192)P=.007 between groupsPREVENT: 氨氯地平對頸動脈粥樣硬化的作用 N=27,478 observations.Average baseline IMT=0.95 mm.Data on file. Pfizer Inc.與安慰劑相比，氨氯地平可以減慢頸

9、動脈粥樣硬化的進(jìn)展長效CCB抗動脈粥樣硬化證據(jù)長效CCB減緩頸動脈IMT進(jìn)展結(jié)果高度一致長效CCB抗動脈粥樣硬化作用在頸動脈和冠狀動脈不同血管床的結(jié)果高度一致頸動脈IMT和冠狀動脈IVUS結(jié)果一致顯示長效CCB優(yōu)于ACEIACEI對頸動脈IMT的研究結(jié)果離散而不一致ELVERA研究氨氯地平逆轉(zhuǎn)左室肥厚和ACEI類似Journal of Hypertension 2001, 19:303309ALLHAT研究：eGFR 保持情況(baseline eGFR 60-89)* p0.05 vs. ChlorthalidoneEstimated GFR (eGFR) calculated from t

10、he simplified MDRD equationALLHAT研究：eGFR 保持情況(baseline eGFR 60)* p0.05 vs. ChlorthalidoneEstimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equationVALUE研究：腎功能指標(biāo)氨氯地平 vs 纈沙坦VALUE：絡(luò)活喜組血肌酐、血尿酸升高幅度均小于纈沙坦組血肌酐血尿酸Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.372.9373.4394373.4360365370375380385390395400纈沙

11、坦絡(luò)活喜101.2100.9108.1103.29698100102104106108110纈沙坦絡(luò)活喜血清肌酐水平umol/L血尿酸水平umol/L研究結(jié)束時基線時In special populations1, CAD/CHD患者2，心衰患者3，糖尿病腎病患者4，老年高血壓患者 0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線CHD隨訪時間（年）賴/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69RR(95%Cl) P 值0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線無CHD氨氯地平賴諾普利賴/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78R

12、R(95%Cl) P 值A(chǔ)LLHAT亞組: 高血壓合并冠心病患者致死/非致死性CHD發(fā)生率隨訪時間（年）Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384.CHD累計發(fā)生率心衰患者PRAISE研究：主要心血管事件Packer M, et al. N Engl J Med. 1996; 335:1107-14氨氯地平 n=571安慰劑n=58298/.82/.87/.52/5248/4430/2880/60 144/.104/.83/.37/3729/2718/15143/93 Doubling of serum creatinineESRDDeath

13、 from any cause CV death Myocardial infarctionStroke CHF 0.250.51.02.0糖尿病腎病人群IDNT研究:氨氯地平 vs 厄貝沙坦Amlodipine較好Irbesartan較好Irbesartan研究終點事件數(shù) / 患病人數(shù)危險比 (95%可信區(qū)間)PAmlodipineLewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. Berl T et al. Ann Intern Med 2003;138:542-9.0.0010.070.800.160.070.170.004 CCB降低收縮期高血壓

14、最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP75歲老年患者具有良好的安全性可能與氨氯地平有關(guān)的副作用年輕病人（65歲）N=1507老年病人（75歲）N=349水 腫4.9%6.2%6.6%頭 痛4.3%4.2%4.9%潮 紅2.0%3.4%2.6%頭 暈2.1%2.7%2.6%心 悸0.9%1.0%1.4%參考文獻(xiàn)：氨氯地平說明書氨氯地平的24小時平穩(wěn)持久降壓由其本身分子結(jié)構(gòu)決定苯磺酸氨氯地平的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響CH3OOONH2CIOH3COH3CNH C6H6O3S受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞

15、膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。氨氯地平的藥代動力學(xué)血藥濃度達(dá)峰時間（小時）血漿半衰期（小時）生物利用度（%）氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平 - 普通片0.5234-43 - 緩釋片2734-43 - 控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37Mims Annual 1994.產(chǎn)品資料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990Clive Rosendorff et al. Circulat

16、ion. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng),它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是,阻滯劑和CCB存在較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大”2007年AHA/ACC關(guān)于冠心病降壓治療的聲明： -不同CCB差別很大結(jié) 論 既往和近期的臨床研究證實氨氯地平顯著減少心腦血管病發(fā)生率和死亡率，改善中間事件，具有高質(zhì)量降壓作用，較少較輕不良反應(yīng)。在迄今所有頭對頭比較的臨床治療試驗中，以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案在預(yù)防腦卒中和心肌梗死方面占有優(yōu)勢。氨氯地平的使用建議 適用于所有高血壓患者。 在老年人收縮期高血壓、左心室肥厚、頸動脈或冠 狀動脈粥樣硬化、穩(wěn)定性心絞痛、腦卒中病史、