營養(yǎng)-腸道營養(yǎng)課件

1、初 識 營 養(yǎng)營養(yǎng)一 營養(yǎng)分類腸外營養(yǎng)人為的治療性途徑腸內(nèi)營養(yǎng)正常的生理性途徑營養(yǎng)評估現(xiàn)狀 二 營養(yǎng)現(xiàn)一普外科住院病人營養(yǎng)不良普遍存在吳國豪，吳肇漢等.普外科住院患者營養(yǎng)狀況評價及預(yù)后分析.中華外科雜志，2005,43:693-696.38.8%無營養(yǎng)評估經(jīng)驗治療狀混合輸注單瓶輸注二 營養(yǎng)現(xiàn)狀依據(jù)腸外營養(yǎng)： 個體化配方腸內(nèi)營養(yǎng)： 指征制劑選擇實施建議對策 醫(yī)生理念更新 藥劑科營養(yǎng)科參與管理病人、聯(lián)合查房二 營養(yǎng)使用現(xiàn)狀二 營養(yǎng)現(xiàn)狀二 營養(yǎng)使用現(xiàn)狀化療患者營養(yǎng)狀況堪憂二 營養(yǎng)現(xiàn)狀國內(nèi)外多項研究證明，腫瘤患者的營養(yǎng)不良問題日趨嚴(yán)峻帶來的健康和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題不容忽視，加強(qiáng)營養(yǎng)管理是改善腫瘤患者生存質(zhì)

2、量的關(guān)鍵。Gioulbasanls I，Georgoulias P,Vlachostergios PJ,et,al.Mini Nutrional Assessement (MNA)and biochemical markersof cachexia in metastatic lung cancer patients: interrelations and associations with prognosis J,LungCancer,2011,74(3):516-520.一 腸道生理解剖長度：小腸是消化道中最長的部分，大約有56米；大腸較小腸粗大，長度約1.5米腸液量：1-3l消化液營養(yǎng)素

3、的吸收：空腸 回腸 結(jié)腸二 腸道功能腸屏障功能消化吸收功能二 腸道功能專家共識Meakins提出腸道是MODS的始動器官的著名1986論點 腸道是隔絕外界環(huán)境的主要屏障，又是體內(nèi)最大的細(xì)菌儲源和內(nèi)毒素庫； 腸道細(xì)菌或內(nèi)毒素易位，炎癥反應(yīng)的啟動者； 在MODS的發(fā)生中，腸道損傷的激發(fā)器官。Meakins JL et al.Arch Surg.1986;121(2):196-208腸粘膜絨毛微絨毛兩個網(wǎng)球場大的面積300m2供血不足粘膜屏障破壞通透性增加三 腸屏障功能粘膜屏障“A mi菌共生l worl腸道細(xì)thin u菌被喻為“器官中的三 腸屏障功能生物屏障腸道是人體內(nèi)最大的儲菌庫正常菌群400

4、-500個菌種；含量 101410倍于人體的細(xì)胞數(shù)；總重量1-2kg。微生態(tài)系統(tǒng)生物屏障人與細(xì)crobiad wis”器官”三 腸屏障功能生物屏障細(xì)菌易位（bacterial translocation)腸道細(xì)菌通過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)達(dá)到遠(yuǎn)隔器官的過程。敵人朋友三 腸屏障功能生物屏障腸道的功能將影響其他器官的功能中樞系統(tǒng)軸心軸肝軸腎軸肺軸腸屏障維持與改善腸屏障功能成為治小結(jié)：對腸功能的再認(rèn)識腸屏障功能粘膜屏障免疫屏障生物如何療措施的一個重點四 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)EN作用：維護(hù)腸屏障功能EN有助于維護(hù)腸的結(jié)構(gòu)與功能完整性，有助于防止腸道通透性增加和伴隨的細(xì)菌易位，特別是EN能刺激上皮細(xì)胞生長與

5、增生，維護(hù)粘膜與絨毛高度，保存上皮細(xì)胞間緊密連接與促進(jìn)血液循環(huán)暢通Rice TW.Mogan S,Hays MA,et al.Randomized trial of initial trophicversus full-enteral utrition in mechanically ventilated patients with acuterespiratory failure,Crit Care Med.2011;39(5):967-974.四 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜營養(yǎng)70%來自腸腔內(nèi)腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增值、生長的生理特性四 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)EN作用：直接滋養(yǎng)腸道，增加腸道

6、血液灌注維護(hù)腸粘膜細(xì)胞增殖降低腸道細(xì)菌的過度生長激活腸道免疫系統(tǒng)促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)促使胃腸道激素的分泌黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)J.10(3):129-130.符合生理四 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，應(yīng)用它”。黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)J,10(3):129-130.歐美外科營養(yǎng)指南解讀 1005-2208（2012） 02-0107-03當(dāng)前：“應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”四 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療定論危重病人首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑（Grade B)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在24-48h內(nèi)開

7、始（Grade C)并在隨后的48-72h達(dá)到目標(biāo)量（Grade E)腸內(nèi)營養(yǎng)48h無法達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)合并應(yīng)用 腸外營養(yǎng)（Grade C)Scurlock.C, et al:Curr Opin Clin Nutri Metab Care 2008.11:152-155Grau T, er al: Curr Opin Clin Nutr Metab Car 2009,12:175-179Intensie care. Clinical Nutrition 2009;28:1-14Martindale RG, et al:ASPEN Guidelines Crit Care Med 2009;37:

8、1757四 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)有隨機(jī)試驗證明：在重癥患者的第一周腸內(nèi)喂食滋養(yǎng)量與給予全量EN同樣有效；因此，危重病人首選EN的目的是維護(hù)腸功能，改善腸粘膜屏障功能，含有治療的目的，不是單純從營養(yǎng)支持目的出發(fā)。Schetz M,Casaer MP,Van den Berghe G,Dose artificial mutritionimprove outcome of critcal illness? Crit Care.2013,17(1):302五 營養(yǎng)支持指征ASPEN 2011年住院病人營養(yǎng)篩查、評估、干預(yù)指南推薦意見僅三條 住院病人須行營養(yǎng)篩查； 對營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風(fēng)險的病人須行營養(yǎng)評估；

9、對營養(yǎng)篩查和評估中發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不良風(fēng)險的病人須行營養(yǎng)支持干預(yù)。病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具五 營養(yǎng)支持指征：之營養(yǎng)篩查CSPEN推薦住院入院24小時內(nèi)完成評估腸內(nèi)營養(yǎng)管飼口服經(jīng)胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸口服營養(yǎng)液鼻胃管胃造口術(shù)鼻十二指腸管經(jīng)胃造口置管鼻空腸管經(jīng)胃空腸置管空腸造口術(shù)六 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇補(bǔ)充食品六 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇口服：最安全，需要量50%，管飼。鼻胃管：胃容量大，對營養(yǎng)液滲透壓不敏感，適合各種營養(yǎng)配方；返流和誤吸； 4周。鼻腸管：對營養(yǎng)液滲透壓敏感，避免返流和誤吸； 4周六 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素膳非要素膳組件膳特殊膳氨基酸為氮源短肽為氮源整蛋白為氮源勻漿膳蛋白質(zhì)、脂肪、糖類維生素、礦

10、物質(zhì)組件創(chuàng)傷、肝功能障礙、糖尿病、肺部疾病、免疫增強(qiáng)劑用膳末端反折便于撕除將膠帶剪成“人”字型高舉平臺延長管固定七 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之一：導(dǎo)管固定將膠帶剪成“工”字型如圖，一根導(dǎo)管固定如圖，兩根導(dǎo)管固定七 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之一：導(dǎo)管固定緊貼鼻腔粘膜七 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之一：導(dǎo)管固定七 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之二：導(dǎo)管暢通臨床營養(yǎng)護(hù)理指南預(yù)防堵管堵管處理與劑型相關(guān)連續(xù)飼食，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次(C)藥物及飼管輸入前后10-30ml溫水沖洗，減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(C)妥善固定，定期更換飼管可有效預(yù)防堵管發(fā)生(C)一旦堵管，及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸(C)可樂5%碳酸氫鈉(C) 營養(yǎng)劑胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管(C) 偏酸七 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之三：序貫療法原則：速度由慢到快；濃度由低到；總量由少到多第1天：5%GNS500ml或1/4營養(yǎng)液，營養(yǎng)液濃度可稀釋1倍第2天：可增至1/2需要量第3第4天：加至全量起始速度：20-50ml/h，以后每12-24h增加20-30ml，最快速度100-120ml/h溫度：營養(yǎng)液保持在37度七 腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之四：體位管理角度：推薦鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高30度或更高，并在鼻飼后30分鐘