醫(yī)護護理教學(xué)查房課件

1、二十五病區(qū) 醫(yī)護患一體化查房一、術(shù)前病情介紹 28床 蔣登英 女 80歲 因“上腹部隱痛不適一月”于2013-08-22收住入院，患者既往有“慢支、肺氣腫”病史。入院時生命體征正常，神志清楚，精神可，桶狀胸。胃鏡提示“胃癌”壓瘡評分23分，防跌倒評分1分。 入院后予常規(guī)術(shù)前檢查，全胸片：慢性支氣管炎，肺氣腫。血氣分析：氧分壓65mmHg、SPO 2 92%。醫(yī)囑予呼吸功能鍛煉、痰熱清30ml+NS250ml靜脈滴注、氨溴索30mg iv、霧化吸入bid 。一、術(shù)前病情介紹二、術(shù)前存在的護理問題（1） 氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足等 有關(guān)。（2）焦慮：與對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和 預(yù)后有

2、關(guān)。 三、術(shù)前護理措施心理護理：根據(jù)其個體情況進行針對性的心理護理。用藥護理：祛痰藥物靜脈滴注，霧化吸入呼吸鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)支持經(jīng)過我們的有效干預(yù)，患者情緒平穩(wěn)，心理狀態(tài)穩(wěn)定，能配合各項檢查和治療。通氣功能明顯改善，營養(yǎng)狀況良好。入院后第8天復(fù)查血氣PO277mmHg、SPO294%。予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前指導(dǎo)，于9月2日成功進行手術(shù)。四、術(shù)后病情介紹 患者蔣登英于9月2日上午08：00在全麻下行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后測生命體征正常，醫(yī)囑予心電監(jiān)護、一級護理、禁食、持續(xù)吸氧2L/min、全量補液、抗感染、營養(yǎng)支持等處理。置胃管、空腸營養(yǎng)管、腹腔引流管兩根、尿管。五、術(shù)后的護

3、理問題及措施 疼痛 與手術(shù)切口及引流管留置有關(guān) 措施：1、保持病室環(huán)境整潔、安靜，協(xié)助取舒適體位 或低半臥位。 2、指導(dǎo)患者采用放松技術(shù)，如：深呼吸、轉(zhuǎn)移 注意。 3、觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。 4、腹帶切口包扎，指導(dǎo)并協(xié)助患者咳嗽，咳嗽 時按壓切口。 5、囑家屬留陪，予親情關(guān)懷。 6、必要時使用止疼藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。 潛在并發(fā)癥 出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻 合口瘺、術(shù)后梗阻、肺部并發(fā)癥 措施：1、胃腸減壓期間，每日口腔護理至少兩次， 保持口腔清潔，加強基礎(chǔ)護理、皮膚護理 和管道護理。 2、嚴(yán)格無菌操作，防止感染。 3、密切觀察生命體征，T、P、R、BP的變 化，觀察并記錄

4、引流液的色、質(zhì)、量，記 錄24h出入量。 4、協(xié)助早期活動，促進機體恢復(fù)。 5、合理使用抗菌藥物。 五、術(shù)后的護理問題及措施 焦慮 與病人高齡，對疾病知識缺乏了解， 以及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。 措施：1、針對老 年人的特點，使用通俗易懂的語 言，多和其交流溝通，多關(guān)心體貼病 人，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、鼓勵家屬積極配合，從多方面給病人關(guān)懷 與心理支持，使病人更好的配合治療護 理，促進康復(fù)。五、術(shù)后的護理問題及措施 患者現(xiàn)術(shù)后第3天，訴切口稍疼痛，睡眠欠佳，日睡眠時間大約6小時，肛門未排氣排便，14:00 T 37 P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg SPO2 98%，胃管

5、引流出淡咖啡色液體約10ml、空腸營養(yǎng)管一根，在位、暢。全身皮膚完整，切口敷料外觀干燥，腹腔引流管兩根，引流出淡血性液體約10ml，尿管引流出淡黃澄清尿液400ml 。六、現(xiàn)病情介紹術(shù)后胃出血：胃切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管內(nèi)抽出，一般24小時內(nèi)不超過300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷引流出新鮮血液，24小時后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察。 八、術(shù)后近期并發(fā)癥十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后2448小時，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)

6、熱和腹膜刺激征；白細胞計數(shù)增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體。若發(fā)生十二指腸殘端破裂，需立即準(zhǔn)備進行手術(shù)治療；術(shù)后持續(xù)負壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)靜脈或空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持，全身應(yīng)用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚。八、術(shù)后近期并發(fā)癥吻合口破裂或吻合口瘺：是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與縫合不當(dāng)、吻合口張力過大、組織供血不足有關(guān)，以貧血、低蛋白血癥和組織水腫者易發(fā)生。多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，臨床表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。處理包括： 出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術(shù) 形成局部膿腫或外瘺或無彌漫性腹膜炎的病人，進行

7、局部引流 同時胃腸減壓 合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。八、術(shù)后近期并發(fā)癥術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻的部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻。 處理措施：包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。吻合口梗阻：表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)上腹飽脹感和溢出性嘔吐；嘔吐物含或不含膽汁。八、術(shù)后近期并發(fā)癥在我國，進展期患者仍然是胃癌患病人群的主體，其治療療效是決定胃癌總體療效的關(guān)鍵我國的胃癌有以下特征三高:發(fā)病率高3070/10萬 轉(zhuǎn)移率高50% 死亡率高30/10萬三低:早診斷率低12% R0切除率低50% 五年生存率低50%內(nèi)容提要一、胃癌的分

8、期與預(yù)后二、胃癌治療的指導(dǎo)方案三、胃癌外科治療關(guān)注熱點四、胃癌的其他治療分期為導(dǎo)向手術(shù)為主的綜合治療指南明確提出多學(xué)科治療和評估衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011版）：“應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療模式，有計劃、合理的應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度的控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的?！蔽赴┒鄬W(xué)科診療臨床路徑擬診胃癌患者繼續(xù)隨訪實驗室檢查影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查組織或病理學(xué)檢查明確診斷與分期排除診斷多學(xué)科評估可切除不可切除內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（可選）以手術(shù)為主的綜合治療以化療為主的綜合治療隨訪復(fù)

9、發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌診斷與治療流程（2011年衛(wèi)生部）內(nèi)容提要一、胃癌的分期與預(yù)后二、胃癌治療的指導(dǎo)方案三、胃癌外科治療關(guān)注熱點四、胃癌的其他治療胃癌診療規(guī)范CHINA2010手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)，應(yīng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括胃鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除術(shù)（ESD）、胃癌縮小根治術(shù)、胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)。姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。D1VS D2結(jié)論：較D1手術(shù)，D2根治術(shù)具有較低的局部復(fù)發(fā)率和疾病相關(guān)的死亡率。Songun I et al. Lancet Onco

10、l 2010; 11:439-49.胃癌診療規(guī)范CHINA2010對于遠側(cè)胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少。對于近側(cè)胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術(shù)，對多數(shù)進展期胃癌因需要D2清掃，宜施行全胃切除。D14d4d4d653D211p12a14v1998a97淋巴轉(zhuǎn)移站別的劃分不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分站別 全胃 竇部 體部 賁門部第一站 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4第二站 7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11第三站 12,13,14,15,16 2,10,11,12,13,14

11、 12,13,14 12,13,14根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化手術(shù)(D2)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化手術(shù)(D2)保留脾臟的第10組淋巴結(jié)清掃胃切除后的消化道重建上半胃切除后建議食道與殘胃前壁吻合，與后壁吻合易患返流等并發(fā)癥，食道與殘端吻合容易發(fā)生吻合口漏。遠端胃大部切除后首選B-式，其次考慮Roux-Y吻合。全胃切除后的消化道重建不推薦作小腸間置，因手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥率高。消化道重建Roux-Y吻合最常用。保留十二指腸通道意義可能不大，重建貯袋可改善病人術(shù)后營養(yǎng)。EMR、ESD手術(shù)建議適用于：分化型，無潰瘍，2cm。EMR、ESD手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率： 1年：6/169（3.55%） 2年:15/163（9

12、.20%） 3年：12/98（12.24） 復(fù)發(fā)主要原因為癌灶累及粘膜下層。腹腔鏡和機器人手術(shù)無菌無瘤無血微創(chuàng)En Bloc早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)From Gastric Cancer (2006) 9: 167176分期五年無瘤生存率a99.8 %b98.7 %85.7 %N1294Kitano et al, Annals of surgery,2007腔鏡胃癌根治術(shù)治療cT2N0以前的病例已被納入日本胃癌治療規(guī)約許可范圍日本韓國早期胃癌T2N1以內(nèi)的進展期胃癌T2N0以內(nèi)已被寫入規(guī)范不適合EMR及ESD其他國家對適應(yīng)癥爭議很大以Huscher為代表，主張將進展期胃癌列入適應(yīng)癥適應(yīng)癥進展期胃癌

13、腹腔鏡根治術(shù)發(fā)展滯后:解剖較復(fù)雜解剖層面多D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)難度腹腔鏡手術(shù)對胃癌戳卡口及腹膜種植的影響手術(shù)時間長、學(xué)習(xí)曲線長術(shù)者必須具備豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)不僅僅是“小切口”，表現(xiàn)在病人術(shù)后疼痛輕，胃腸道功能恢復(fù)快，對免疫功能影響小。重清掃，也要重重建，因為易有并發(fā)癥。內(nèi)容提要一、胃癌的分期與預(yù)后二、胃癌治療的指導(dǎo)方案三、胃癌外科治療關(guān)注熱點四、胃癌的其他治療分期為導(dǎo)向手術(shù)為主的綜合治療胃癌初始多學(xué)科治療模式多學(xué)科評估局限性M0IV期M1全身狀況良好腫瘤可切除全身狀況良好腫瘤無法切除全身狀況差Tis或T1a期：EMR、ESDT1b期：手術(shù)T2+期：術(shù)前化（放）療手術(shù)455

14、0.4Gy放療，同時予以氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）為基礎(chǔ)或紫杉類為基礎(chǔ)的放療增敏劑姑息性治療：化療、放療、姑息性手術(shù)、最佳支持治療胃癌術(shù)后多學(xué)科治療模式手術(shù)R0切除R1切除R2切除Tis或T1,N0T2,N0T3，T4，任何N或任何T，N+觀察觀察或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類或紫杉類為基礎(chǔ)）序貫5-FU（甲酰四氫葉酸）或卡培他濱化放療（以氟尿嘧啶類或紫杉類為基礎(chǔ)）序貫5-FU（甲酰四氫葉酸）或卡培他濱，或 化療（卡培他濱聯(lián)合鉑類）化放療（以氟尿嘧啶類或紫杉類為基礎(chǔ)），或 化療化放療（以氟尿嘧啶類或紫杉類為基礎(chǔ)），或 化療，或 最佳支持治療新輔助化療腫瘤降期，提高根治切除率 避免腫

15、瘤晚期進展的患者接受不必要的探查手術(shù) 優(yōu)勢手術(shù)化療腫瘤床血供無損傷，腫瘤局部化療藥物濃度更高了解對化療方案的敏感性，為術(shù)后化療提供依據(jù)術(shù)前新輔助化療的耐受性良好靶向治療-ToGA StudyBang YJ，et al. Lancet 2010;376:687-97結(jié)論：對于Her2陽性的進展期或胃食管結(jié)合部胃癌，曲妥珠單抗聯(lián)合化療可以成為一種新的治療標(biāo)準(zhǔn)。HER2檢測引領(lǐng)胃癌治療進入新時代2010 LancetToGA研究推動建立胃癌HER2檢測標(biāo)準(zhǔn)化方法2010 NCCN2011 NCCN2011 衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范2011.8HER2陽性晚期胃癌可選擇曲妥珠單抗聯(lián)合化療首次提出HER2具體檢測標(biāo)準(zhǔn)/