重癥感染策略PPT

1、關于重癥感染策略第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄重癥感染與AKI重癥感染實施CRRT理論基礎重癥感染時CRRT策略 起始時間 模式選擇 治療劑量 膜材選擇小結第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥感染與AKI4-6%的ICU患者因AKI需要實施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分

2、別為70.2%和51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調(diào)導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說Ronco C提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗炎與促炎反應之間的不協(xié)調(diào)導致血循環(huán)中促炎和抗炎介質峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)

3、，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月不同區(qū)間介質主動轉運假說Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導管介質含量增加不僅去除介質還可促進介質轉運主動轉運證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風暴中吸收大量介質,其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質RRT促進了介質向緩沖系統(tǒng)轉運第八張，PP

4、T共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥感染時CRRT策略 起始時間 模式選擇 治療劑量 膜材選擇第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月何時開始早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)BUN水平根據(jù)入院后時間根據(jù)AKI分期第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月以需要使用血管活性藥物為0點，距開始RRT時間2天為早期，2天為晚期組。兩組28天生存率比較（P=0.038）。Journal of Critical Care，2012， 27（743）e9-e18.第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月A：以出現(xiàn)SIRS為0點，24h為早期，24h為晚期，對28天病死率的影響P=0.048

5、B：按照RIFLE標準分類，28天病死率沒有差異。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on renal recovery第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月14Timing of Renal Replacement

6、 Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on mortality第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月合并AKI的sepsis對于AKI的患者應基于其疾病嚴重度，無尿和液體過負荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴重感染何時開始RRT?對于發(fā)生AKI且進展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO

7、 2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCrit Care. 2010; 14(6):R221.Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Solute Classes by Molecular WeightDaltons I

8、nflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”第十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Manuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:855-860. 15只內(nèi)毒素模型狗,分為三組,一組不干預作為對照組,一組實施透析6h(100 ml/kg/h),一組實施血液濾過6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時間和炎癥介質水平結果:6小時對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質水平顯著低于透析組第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RRT:選擇透析還是濾過大

9、多數(shù)循環(huán)中介質是水溶性,可以通過對流清除大多數(shù)炎癥介質是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other has been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 盡管濾過可能清除炎癥介質,但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析第二十一張，

10、PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RRT:Continuous or Intermittent大樣本的BEST kidney和DO-RE-MI研究,兩者對預后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBEST kidney研究,CRRT恢復腎功能的比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependence第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在KDIGO 指南上兩者證據(jù)級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功

11、能的恢復SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45

12、 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 35ml/kg/h2012,Honore等提出,將50ml/kg/h,每天24小時,或采用脈沖式,即每天4-8小時,每小時100-200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準確,達到目標劑量80%的不多第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HVHF血管通路:應選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F血流量:250-300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.7-2.1m2,超濾系數(shù)30-40ml/h.mmHg第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單中

13、心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預后第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Nora

14、drenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine Oliguria 0.5 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE InjuryIVOIREhIgh VOlume in Intensive caRE第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Begining of 2009 :140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28 : 39%Mortality at Day 90 : 52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA, SAPS II &

15、 LOD68 %The IVOIRE Study hIgh VOlume in Intensive caRE第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達到該目標劑量,有必要將處方劑量設定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應:考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Soc

16、iety, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細胞因子吸附柱第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membranep

17、lasma separation membrane 0.30 mRimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205 第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HCO膜增加對炎癥介質的通透性Molecular Weight DaStandard HighFluxHigh Cut-OffHF, UF=1L/h, t=2hICM (2002) 28:651-655第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)多中心，高截留率和高通量濾器治療 septic AKI的臨床研究Honore

18、 PM et al. 10th Congress of WFSICCM.Florence 2009Study design: 前瞻/隨機/雙盲/對照研究 高截留率 (60KD) 與高通量比較 120 例合并AKI的sepsis 5 天CVVHD治療 隨訪28天主要指標：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標: 安全性以及臨床有無改善 (白蛋白水平), SOFA評分第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM et al.

19、 10th Congress of WFSICCM.Florence 2009 去甲腎上腺素用量 (10,0 9 vs 11,3 9) 機械通氣時間 (13,9 11 vs 16,1 11) RRT需要時間 (9,1 8 vs 9,5 8) ICU 住院時間(1912 vs 1911)天28天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附細胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白 （一種30KD，在LPS刺激后由巨噬細胞產(chǎn)生的上游介質，可以刺激產(chǎn)生多種細胞因子，HCO無法清除該因子）不

20、僅吸附大分子介質，而且吸附量大膜面積大1.5m2以上，且多重結構，24h達飽和效應第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 Fig. 2. Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA). Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率 Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170這種具有強大非選擇性吸附性能的濾器，將CRRT從單純的腎替代技術發(fā)展成為嚴重感染的重要治療手段，代表著今后的發(fā)展方向第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高選擇性吸附膜內(nèi)毒素吸附如Toraymyxin（Toray）和Oxiris（金寶）特異性免疫吸附如Prosorba（費森尤斯）僅供血液灌流使用的CytoSorb、DHP,Lixelle，多粘菌素等（表面積極大，8500m2，而用于CRRT的只有1.5m2，吸附范圍涵蓋所有細胞因子）德國一項研究，43例患者每天CytoSorb灌流 6h，共7天的治療顯著降低28天病死率第四