2022儲液囊在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后腦積水中的應(yīng)用(全文)

1、儲液囊在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后腦積水中的應(yīng)用（全文）摘要早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后腦積水（，）是顱內(nèi)出血的嚴重并發(fā)癥。目前對于的治療還沒有統(tǒng)一標準，約的患兒不需要永久性分流裝置，而儲液囊作為臨時分流裝置具有安全性高、傷口小、操作簡便等特點。近年來，儲液囊在早產(chǎn)兒的治療中已廣泛推廣應(yīng)用，但儲液囊埋置時間、何時轉(zhuǎn)換為永久性腦室腹腔分流術(shù)等尚無統(tǒng)一標準，本文就儲液囊治療早產(chǎn)兒的臨床應(yīng)用進行闡述。顱內(nèi)出血后腦積水（，）是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的嚴重并發(fā)癥之一，的腦室內(nèi)出血（，）會發(fā)生。除了可引起認知障礙、運動障礙和生長障礙等后遺癥外，情感、社交等健康相關(guān)生活質(zhì)量也遠不如同齡早產(chǎn)兒，。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率有

2、所下降，但由于極早產(chǎn)兒存活率提高，患兒總體數(shù)量并未減少。的治療目前尚缺乏統(tǒng)一標準。永久性腦室腹腔分流術(shù)（，）是大多數(shù)外科醫(yī)生首選的傳統(tǒng)方法，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，許多研究都在探索臨時分流裝置。世紀年代有研究首次報道將儲液囊用于早產(chǎn)兒臨時治療，且證實了治療的有效性，。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻，圍繞儲液囊治療早產(chǎn)兒、儲液囊相關(guān)并發(fā)癥、儲液囊轉(zhuǎn)換為永久性的預測指標方面進行論述。一、儲液囊治療早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒的發(fā)生機制：早產(chǎn)兒發(fā)生后，血管破裂產(chǎn)生的血凝塊以及細胞外基質(zhì)蛋白（纖維連接蛋白、層黏連蛋白）會堵塞腦脊液回流通路，其中細胞外基質(zhì)蛋白還會在室管膜、第四腦室椎間孔和蛛網(wǎng)膜下腔沉積，引起慢性蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥，

3、導致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙，最終導致的發(fā)生。主要發(fā)生在極低出生體重早產(chǎn)兒（），是治療的傳統(tǒng)方法，但容易出現(xiàn)機械堵塞和感染等并發(fā)癥。儲液囊治療的優(yōu)缺點：儲液囊又名囊，由埋于頭皮下方的圓頂形硅膠囊和留置于腦室的導管組成，最早用于經(jīng)側(cè)腦室持續(xù)給藥治療真菌性腦膜炎。通過儲液囊間斷或持續(xù)引流腦脊液可以降低顱內(nèi)壓，加速腦脊液循環(huán)，有效清除血液降解產(chǎn)物和炎性細胞因子，并且在一定程度上可避免間斷抽取腦脊液引起的并發(fā)癥，便于腦脊液檢查，為腦室內(nèi)輸注藥物提供途徑。由于產(chǎn)生的血凝塊和降解產(chǎn)物溶解緩慢，蛛網(wǎng)膜顆粒再吸收功能的恢復需要足夠時間，而儲液囊引流可以贏得時間，減少的使用。早產(chǎn)兒對耐受性差，應(yīng)用最低體重應(yīng)，腦脊

4、液蛋白含量。因此，胎齡小和出生體重低的早產(chǎn)兒應(yīng)優(yōu)先考慮使用臨時分流裝置。腦脊液引流時機：早產(chǎn)兒引流的最佳時間尚無統(tǒng)一標準。早期引流可以避免腦室擴張對腦室周圍白質(zhì)和大腦的壓迫，以及后產(chǎn)生的有害物質(zhì)對腦室周圍白質(zhì)的損害。等比較了早期腦脊液引流（側(cè)腦室指數(shù)高于數(shù)值）和超過該閾值的腦脊液引流，發(fā)現(xiàn)早期引流更有利于患兒的智力發(fā)育并可減少對永久性分離的依賴性。但和研究發(fā)現(xiàn)，對沒有顱內(nèi)高壓但有進展為風險的顱內(nèi)出血患兒進行腰椎穿刺、腦室穿刺腦脊液引流，與出現(xiàn)顱內(nèi)高壓后再進行腦脊液引流的保守治療相比，治療效果沒有差別。由于腦白質(zhì)損傷是預后不良的主要因素，早期干預可以降低腦白質(zhì)損傷的風險。早期埋置儲液囊與直接相比

5、可以穩(wěn)定病情，為進一步需要的患兒提供條件。等也認為對早產(chǎn)兒進行早期干預神經(jīng)發(fā)育更好，并發(fā)癥也比晚期干預少。最近，等進行的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，早期腦脊液引流不但可以降低早產(chǎn)兒病死率，還可減少患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的幾率。胎齡越小、出生體重越低、腦積水時間越長，儲液囊分流效果越差。因此，越來越多的研究表明，早期腦脊液引流更能改善患兒的預后。儲液囊埋置指征：目前主要以頭圍增長速度和頭顱超聲作為干預指征：（）頭圍增長過快（），或頭圍增長每周。（）頭顱超聲：側(cè)腦室呈橫向擴張的患兒大多采用側(cè)腦室指數(shù)（）為指征；側(cè)腦室呈球形擴張的患兒干預指標爭議較大，通常參考前角寬度和第三腦室寬度（測量值胎齡對應(yīng)的數(shù)值），丘腦

6、枕部距離（測量值胎齡對應(yīng)的數(shù)值）。儲液囊取出標準：儲液囊取出時機仍無統(tǒng)一標準，側(cè)腦室大小是決定是否需要繼續(xù)腦室引流的重要指征。一般建議經(jīng)過一段時間腦脊液引流后，若囟門張力逐步下降，頭顱超聲提示側(cè)腦室逐漸縮小，可延長至引流一次。若側(cè)腦室仍穩(wěn)定縮小，周后可停止引流。停止腦脊液引流后繼續(xù)觀察周，若腦室仍穩(wěn)定或繼續(xù)縮小，可準備取出儲液囊。儲液囊留置時間過久會導致粘連，拔除儲液囊時易出血。因此，對于不需要繼續(xù)腦脊液引流的患兒，建議在個月內(nèi)取出儲液囊。二、儲液囊治療早產(chǎn)兒并發(fā)癥顱內(nèi)感染：早產(chǎn)兒免疫功能低下、反復經(jīng)皮儲液囊穿刺有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，通過規(guī)范培訓和嚴格無菌操作，感染發(fā)生率可大幅下降，因此，儲液囊

7、引流無菌操作非常重要。文獻報道儲液囊引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率高低不等，在一項年回顧性研究中，例使用儲液囊的患兒中只有例出現(xiàn)感染。后腦脊液常規(guī)檢查多數(shù)患兒白細胞增高，是否發(fā)生感染不能單純根據(jù)白細胞計數(shù)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和腦脊液培養(yǎng)。有研究認為腦脊液乳酸水平可作為分流后顱內(nèi)感染的標志物之一，腦脊液乳酸的陽性預測值為。術(shù)前使用抗生素預防、使用抗生素浸泡過的縫線縫合傷口以及使用抗菌導管，例如抗生素浸漬的導管、鍍銀導管和水凝膠涂層導管，可以有效降低感染風險。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染原則上需要拔除儲液囊。腦脊液漏：此并發(fā)癥發(fā)生率極低，主要與手術(shù)切口過大有關(guān)，可通過適當縮小硬腦膜孔，使引流管與皮膚之間不留空隙預防

8、。此外，等建議使用細徑直針插入，且避免同一部位反復穿刺導致腦脊液從針孔滲漏。顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血發(fā)生率與儲液囊抽液速度密切相關(guān)，抽液速度過快可導致顱內(nèi)壓迅速降低引起醫(yī)源性顱內(nèi)出血。建議術(shù)后抽液速度控制在（），開始時一般一次放液，每天次，若短時間內(nèi)前囟張力再次升高，可增加至每天次。后續(xù)需根據(jù)囟門張力、臨床癥狀和頭顱超聲結(jié)果調(diào)整引流量和引流頻率。皮膚破裂：文獻報道此并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要與早產(chǎn)兒皮膚稚嫩、皮膚張力大有關(guān)。皮膚破裂易引起感染，因此出現(xiàn)此類并發(fā)癥需將積液排出后縫合傷口。三、儲液囊轉(zhuǎn)換為永久性的預測指標放置儲液囊是治療早產(chǎn)兒的一種安全、可行且有效的方法，然而部分早產(chǎn)兒最終仍需要轉(zhuǎn)換為永久性

9、分流裝置，不同研究的轉(zhuǎn)換比例差異較大，這種差異可能與患兒的選擇以及治療標準不同有關(guān)，可能的預測指標主要包括以下幾種。腦脊液乳酸水平：腦脊液重吸收障礙或炎癥損傷會使乳酸水平升高，導致使用永久性分流裝置的可能性更高。等發(fā)現(xiàn)使用儲液囊引流的患兒腦脊液乳酸水平平均為，當腦脊液乳酸水平時有的患兒可能需要轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置，腦脊液乳酸水平時特異度為，時特異度可達，即腦脊液乳酸高于此界值時患兒都需要轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置。儲液囊留置時間：儲液囊留置的時間差異較大。一項早產(chǎn)兒隊列研究顯示，儲液囊埋置時平均校正胎齡為周；平均留置天數(shù)多在之間，。儲液囊治療效果在個月內(nèi)最佳，隨著留置時間延長感染等并發(fā)癥發(fā)生率會升高

10、，使儲液囊轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置的幾率增加，。腦室擴張的程度和囟門膨出：一項多中心回顧性隊列研究納入例早產(chǎn)兒，平均胎齡約周，例（）接受暫時性腦脊液分流術(shù)（例埋置儲液囊，例帽狀腱膜下分流），最終需要轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置。在接受臨時腦脊液分流裝置后，持續(xù)囟門膨出和腦室擴張往往提示需行永久性分流術(shù)，而頭圍大小和血凝塊特征不是預測患兒轉(zhuǎn)換為永久性裝置的指標。四、早產(chǎn)兒的預后早產(chǎn)兒的預后與顱內(nèi)出血嚴重程度密切相關(guān)。級腦性癱瘓發(fā)生率為，級腦性癱瘓發(fā)生率為。如果超聲存在持續(xù)的腦實質(zhì)回聲改變，約進展為腦性癱瘓，有多系統(tǒng)功能障礙；若同時合并出血性腦實質(zhì)梗死，腦性癱瘓發(fā)生率從上升至。等研究發(fā)現(xiàn)，例采用儲液囊治療的早產(chǎn)兒中，患兒平均智商為，智商低于，無智力損害，所有分級為級的患兒和例級患兒（）未發(fā)生腦性癱瘓。近期研究顯示，早期腦脊液引流可能會改善患兒預后，降低早產(chǎn)兒病死率，以及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率，。五、展望儲液囊應(yīng)用于早產(chǎn)兒，有創(chuàng)口小、手術(shù)簡單、并發(fā)癥少