護理程序培訓課件

1、護 理 程 序/10/101護理程序第1頁學 習 目 標掌握護理程序概念、步驟和特征掌握護理評定資料分類、護理評定方法及步驟掌握護理診療概念、分類、組成、護理診療與醫(yī)療診療區(qū)分以及書寫護理診療注意事項 /10/102護理程序第2頁學 習 目 標掌握制訂護理計劃過程掌握護理實施過程熟悉護理評價過程/10/103護理程序第3頁第一節(jié) 概 述一、護理程序概念及發(fā)展史（一）概念是一個有計劃、系統(tǒng)而科學護理工作方法,目標是確認和處理服務對象對現存或潛在健康問題反應。/10/104護理程序第4頁（二）護理程序發(fā)展歷史赫爾首先提出了護理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程

2、序為四步驟，即評定、計劃、實施、評價。蓋比和拉文在護理程序中加入了護理診療。美國護士會將護理程序發(fā)展為評定、診療、計劃、實施、評價。1955年之后1967年之后1973年/10/105護理程序第5頁（三）護理程序步驟評定診療計劃實施 評價搜集資料整理分析 資料統(tǒng)計資料確定護理診療排列診療次序確定目標制訂辦法組成計劃實施準備執(zhí)行計劃書寫統(tǒng)計建立標準搜集資料評價效果修訂計劃/10/106護理程序第6頁（四）護理程序特征護理程序特征目標性個體性科學性系統(tǒng)性動態(tài)性互動性普遍性/10/107護理程序第7頁二、護理程序理論基礎系統(tǒng)論控制論評判性思維壓力與適應理論信息論需要層次論/10/108護理程序第8頁

3、(一) 系統(tǒng)論 概念: 系統(tǒng)是由若干要素按一定結構方式相互聯(lián)絡成含有特定結構及功效統(tǒng)一體。/10/109護理程序第9頁特 征:集合性:由兩個或兩個以上要素組成相關性:系統(tǒng)與要素之間相互影響目標性:整體性:系統(tǒng)整體功效大于各要素功效之和層次性:動態(tài)性：/10/1010護理程序第10頁系統(tǒng)分類:開放系統(tǒng)和閉合系統(tǒng)輸 入 系統(tǒng) 轉換過程 輸 出（物質、能量、信息）（物質、能量、 信息）反饋/10/1011護理程序第11頁護理程序開放系統(tǒng)示意圖 護理程序是個開放系統(tǒng) 護理程序系統(tǒng)運行以下列圖： 輸入 評定、診療、計劃、實施 輸出 反饋 評價 未到達預定目標到達預定目標/10/1012護理程序第12頁（

4、二）控制論 主要概念-黑箱： 將“黑箱”方法引入到護理程序中，服務對象相當于不打開“黑箱”系統(tǒng)，經過觀察其外部功效、行為是否到達預期目標，進行信息反饋，控制調整系統(tǒng)再輸入，直到系統(tǒng)輸出功效及行為到達預期目標。/10/1013護理程序第13頁（三）其它1. 需要理論2. 壓力與適應理論3. 成長與發(fā)展理論4. 信息論5. 處理問題論/10/1014護理程序第14頁第二節(jié) 護理評定一、概念 有組織地、系統(tǒng)地搜集資料，并對資料進行分析及判斷過程。 評定是一個動態(tài)、循環(huán)過程，貫通于護理程序各個步驟，既是確立護理診療和實施有效護理辦法基礎，也是評價護理效果參考。/10/1015護理程序第15頁二、護理評

5、定步驟和內容(一) 搜集資料 1、資料內容 普通資料 生活情況及自理程度 健康檢驗 心理社會方面資料/10/1016護理程序第16頁2、搜集資料方法 交談：主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒 觀察：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、 心理反應等 健康評定：客觀資料 查閱：病例、護理統(tǒng)計、文件等/10/1017護理程序第17頁3、資料分類(1) 依據資料起源劃分主觀資料:病人對自己健康問題體驗和認識 客觀資料:護理人員經過觀察、會談、體檢、試驗等方法取得資料 /10/1018護理程序第18頁我今天感到煩悶我不想吃東西我覺服藥后疼痛好多了病人皮膚溫暖干燥，體溫38C病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊血

6、壓下降、水腫、心臟雜音 /10/1019護理程序第19頁胸悶心率110次/分，每分鐘早搏8次神志不清，呼吸急促，呼出氣有爛蘋果味解稀便每日2次，伴下腹脹痛睡不好覺，頭昏/10/1020護理程序第20頁(2) 依據資料時間劃分既往資料:與服務對象過去健康情況相關資料現時資料:與服務對象現在發(fā)生疾病相關資料/10/1021護理程序第21頁4、資料起源 服務對象（第一資料起源） 家眷及主要影響人 其它醫(yī)務人員 服務對象病歷和統(tǒng)計 醫(yī)療護理文件/10/1022護理程序第22頁（二）核實資料1. 核實主觀資料 利用客觀方法深入驗證主觀資料。2. 澄清含糊資料 對內容不夠完整或不夠確切資料，深入進行取證和

7、補充，以確保資料完整性及準確性。/10/1023護理程序第23頁1、按馬斯洛需要層次整理分類 生理需要 安全需要 愛及歸屬需要 尊重與被尊重需要 自我實現需要（三）整理資料/10/1024護理程序第24頁請判斷以下資料屬于哪一層次需要? 住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引發(fā)脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人/10/1025護理程序第25頁2、按戈登功效性健康型態(tài)分類健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動-運動型態(tài)、認知-感知型態(tài)、休息-睡眠型態(tài)、自我認識-自我概念型態(tài)、角色-關系型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應對-應激耐受型態(tài)、價值-信念型態(tài)/10/

8、1026護理程序第26頁3、按NANDA人類反應型態(tài)分類/10/1027護理程序第27頁（四）分析資料檢驗有沒有遺漏找出異常找出相關原因和評定危險原因/10/1028護理程序第28頁（五）統(tǒng)計資料所統(tǒng)計資料要反應事實，防止自己主觀判斷和結論統(tǒng)計時防止使用含糊不清、無法衡量詞語資料統(tǒng)計應清楚、簡練，正確使用醫(yī)學術語，防止錯別字/10/1029護理程序第29頁病人疼痛嚴重病人訴“我從沒有象現在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩/10/1030護理程序第30頁第三節(jié) 護理診療一、護理診療概念及命名意義 護理診療是關于個人、家庭、小區(qū)對現存或潛在健

9、康問題或生命過程反應一個臨床判斷，是護士為到達預期結果選擇護理辦法基礎，這些預期結果是能經過護理職能到達。/10/1031護理程序第31頁護理診療應統(tǒng)一命名1促進護理學科發(fā)展2. 有利于臨床護理質量提升3. 引導護理教育和研究向專業(yè)化 方向發(fā)展 4促進護理信息管理當代化/10/1032護理程序第32頁二、護理診療發(fā)展歷史 弗吉尼亞弗爾（Virginia Fry）在1950年提出 二十年后，美國護士學會在1973年才正式將護理診療納入護理程序中，并授權在護理實踐中使用護理診療 北美護理診療協(xié)會（NANDA）起到了非常主要作用/10/1033護理程序第33頁三、護理診療組成部分四部分組成： 名稱

10、定義 診療依據 相關原因/10/1034護理程序第34頁（一）名稱是對服務對象健康問題概括性描述。采取NANDA提出護理診療名稱 慣用“改變、受損、缺點、無效、低效”描述 比如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺點、低效型呼吸形態(tài)等/10/1035護理程序第35頁（二）定義 是對名稱內涵詳細描述和解釋 借此與其它護理診療相區(qū)分 例1：“清理呼吸道無效”：個體處于無法從呼吸道去除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢狀態(tài) 例2：“氣體交換受損”：個體處于肺泡與微血管之間氧氣與二氧化碳交換降低狀態(tài)/10/1036護理程序第36頁壓迫性尿失禁個體處于在腹壓增加時即能排出少于50ml尿液狀態(tài)完全性尿失禁個

11、體處于連續(xù)、不能預測排尿狀態(tài)/10/1037護理程序第37頁（三）診療依據 是指作出該診療依據 通常是指患者被診療時必須存在相 應癥狀、體征或相關病史資料 主要依據 次要依據/10/1038護理程序第38頁營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義：個體處于營養(yǎng)素攝入量超出代謝需要量狀態(tài)診療依據*體重超出正常20%；*三頭肌皮摺厚度男性超出15mm，女性超出25mm；靜坐生活方式；集中在晚上進食；病人陳說或護士觀察到不良飲食習慣/10/1039護理程序第39頁 是指影響個體健康情況、造成健康問題直接原因、促發(fā)原因或危險原因。 常見有：病理生理、心理、治療、情景、 年紀原因 （四）相關原因/10/1040護理

12、程序第40頁一個護理診療可有多個相關原因睡眠型態(tài)紊亂手術后傷口疼痛引發(fā)焦慮連續(xù)二十四小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年紀/10/1041護理程序第41頁例1名稱: 語言溝通障礙定義：個人處于社會交往中，使用或了解語言能力低下，甚至喪失狀態(tài)診療依據 主要依據： 不會通用語言； 說話和發(fā)音困難； 不會或不能說話次要依據：口吃或發(fā)音含糊不清、聲音低弱；用語言表示思想有困難或措詞不妥； 說話不能成句；聽力差或對聲音無反應/10/1042護理程序第42頁名稱: 語言溝通障礙相關原因：病理、生理原因： 情境原因：心理、社會原因 文化差異： 年紀原因：/10/1043護理程序第43頁例2名稱: 活動無耐力定義：個體進行

13、日常活動或其它活動時生理耐受力降低狀態(tài)診療依據 主要依據：活動后疲乏無力 活動后有異常生理反應（HR、R ） 次要依據：面色蒼白或紫紺； 眩暈、意識含糊； 心電圖顯示有心肌缺血或心律失常/10/1044護理程序第44頁名稱: 活動無耐力相關原因： 病理、生理原因：慢性消耗性疾病等 使代謝能量消耗增加情境原因：工作生活負擔過重、角色過多、缺乏休息 治療原因：長久臥床年紀原因：/10/1045護理程序第45頁四、護理診療分類（一）現存：是指服務對象評定時正感到不適或存在反應。 如：體溫過高、進食自理缺點、疼痛、恐懼/10/1046護理程序第46頁（二）潛在：是指服務對象當前沒有發(fā)生問題，但因為危險

14、原因存在，假如不進行預防處理非常有可能出現問題，用“有危險”描述。如：有皮膚完整性受損危險/有感染危險/ 有外傷危險/有父母不稱職危險/10/1047護理程序第47頁（三）健康：是對個人、家庭或小區(qū)含有能深入提升健康水平臨床判斷。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在精神健康增強/10/1048護理程序第48頁（四）綜合：是指一組由某種特定情境或事件所引發(fā)現存或潛在護理診療。如：遷居應激綜合征/10/1049護理程序第49頁五、護理診療陳說結構與方式三要素：健康問題 P(Problem) 原因 E(Etiology) 癥狀或體征 S(Sign or symptom)/10/1050護理程序第

15、50頁三部分陳說：三段式陳說(P+S+E)二部分陳說：二段式陳說(P+E)一部分陳說：一段式陳說(P) /10/1051護理程序第51頁三部分陳說三部分陳說：三段式陳說。 用于現存護理診療（P+S+E）例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫相關/10/1052護理程序第52頁二部分陳說二部分陳說：二段式陳說。 用于現存、潛在護理診療(P+E)例：有皮膚完整性受損危險：與長久臥床相關/10/1053護理程序第53頁一部分陳說 一部分陳說：一段式陳說。 多用于健康護理診療(P) 例：母乳喂養(yǎng)有效/10/1054護理程序第54頁六、護理診療/合作性問題/醫(yī)療診療（一）合作性問題潛在并發(fā)癥(

16、PC: potential complication) 合作性問題是一些護士不能預防和獨立處理，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)覺其發(fā)生和改變生理并發(fā)癥，是要護士利用醫(yī)囑和護理辦法共同處理以降低并發(fā)癥發(fā)生問題。 /10/1055護理程序第55頁合作性問題陳說方式： 潛在并發(fā)癥： 如 潛在并發(fā)癥：出血也可簡寫為： PC： 如 PC：電解質紊亂/10/1056護理程序第56頁護理診療合作性問題 決議者護士護士與其它健康保健人員（尤其是醫(yī)生）合作處理 陳說方式 (以冠心病為例）胸痛：與心肌缺血相關潛在并發(fā)癥：心律失常 預期目標需要為病人確定預期目標，作為評價護理效果標準不強調確定預期目標，因為不是護理職責范

17、圍內能獨立處理 護理辦法 標準預防、減輕、消除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生和病情改變，醫(yī)護共同進行干預/10/1057護理程序第57頁（二）護理診療與醫(yī)療診療區(qū)分項目護理診療醫(yī)療診療臨床判斷對象 對個體、家庭、社會健康問題 對個體病理生理改變 生命過程反應一個臨床判斷 一個臨床判斷描述內容 個體對健康問題反應 一個疾病 決議者 護 士 醫(yī)療人員職責范圍 在護理職責范圍內進行 在醫(yī)療范圍內進行適應范圍 個體、家庭、社會健康問題 個體疾病 數量 往往有多個 普通情況下只有一個是否改變 隨病情改變而改變 一旦確診則不會改變/10/1058護理程序第58頁七、書寫護理診療注意事項 所列護理診療簡

18、明、準確、規(guī)范 所列診療應是護理職責范圍能處理(部分處理) 一個診療針對一個問題 應指明護理活動方向，有利于制訂護理計劃 整體觀點，一個病人可有多個診療，并動態(tài)改變 防止使用易引發(fā)法律糾紛詞句 防止價值判斷/10/1059護理程序第59頁第四節(jié) 護理計劃一、護理計劃目標及意義1指導護理活動2實現個體化護理3有利于護士之間溝通4提供護理評價標準5促進護患關系6提升護士業(yè)務水平和能力/10/1060護理程序第60頁二、護理計劃種類入院護理計劃住院護理計劃出院護理計劃/10/1061護理程序第61頁三、護理計劃過程內 容: 排列護理診療次序確定預期目標制訂護理辦法護理計劃成文/10/1062護理程序

19、第62頁（一）排列護理診療次序 當病人出現多個護理診療時，需要對護理診療進行排序，確定處理問題優(yōu)先次序，依據問題輕、重、緩、急安排護理工作。/10/1063護理程序第63頁 首優(yōu)問題：是指威脅病人生命、需要及時行動、采取護理辦法處理問題。中優(yōu)問題：是指即使不直接威脅病人生命，但可能影響病人身心健康問題。次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關系不大，不屬于此次疾病反應問題，這些問題并不主要，在安排護理工作時能夠稍后考慮。/10/1064護理程序第64頁排列護理診療次序時遵照標準1按照馬斯洛人類基本需要層次學說進行排列 2考慮服務對象主觀需求3排序不是固定不變4關于潛在問題與合作性問題/10/1065護理程序

20、第65頁（二）確定護理目標(預期結果) 護理目標是指經過護理干預，護士期望病人到達健康狀態(tài)或在行為上改變，也是護理效果標準。/10/1066護理程序第66頁1目標種類短期目標：在相對較短時間內（普通為幾小時或幾天）要到達目標。長久目標：需要相對較長時間（普通在一周以上或更長）才能實現目標。/10/1067護理程序第67頁二十四小時內病人排出大便2天內病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營養(yǎng)失調：高于機體需要量六個月內體重下降12千克每個月減輕2千克長：7天后能夠自我護理人工肛門/10/1068護理程序第68頁2目標陳說方式 主語 + 謂語 + 行為標準 + 時間、條件狀語主 語：指護理對象

21、或他一部分謂 語：指護理對象將要完成行為行為標準：行為所要到達程度時間狀語：行為動作時間限定條件狀語：行為動作完成所具備條件情況/10/1069護理程序第69頁目標舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評價時間 主語 條件狀語 謂語 行為標準出院前 產婦 學會 給新生兒洗澡評價時間 主語 謂語 行為標準住院期間 病人皮膚 保持 完整、無褥瘡評價時間 主語 謂語 行為標準/10/1070護理程序第70頁3確定預期目標注意事項 主語是服務對象，而非護士；目標不是護理行動本身，不是護理辦法舉例：每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解用藥2h后，病人自訴疼痛減輕出院前教產婦給新生兒洗澡出院前產婦能夠

22、給新生兒洗澡/10/1071護理程序第71頁目標應含有明確針對性；一個目標只能針對一個護理診療，一個護理診療可有多個目標舉例：便秘：與痔瘡致排便疼痛相關目標：病人能夠1、說出造成便秘相關原因2、學會減輕排便時疼痛方法3、自訴在排便時疼痛減輕4、確保每12天排便一次/10/1072護理程序第72頁目標應切實可行，屬于護理工作范圍， 服務對象所能到達舉例 體溫過高：與肺部感染相關目標：三日內病人體溫降至正常 發(fā)燒期間病人主訴舒適感增加/10/1073護理程序第73頁目標應詳細，可測量、可評價 舉例：1周后病人進食自理能力增強1周后病人能用健側手進食3日內病人排便習慣正常3日內病人每日排便一次且不費

23、勁/10/1074護理程序第74頁 目標應有時間限制 關于潛在并發(fā)癥目標護士任務：監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生格式：并發(fā)癥被及時發(fā)覺并得到及時處理潛在并發(fā)癥：出血目標：住院期間病人不發(fā)生出血（錯）護士能及時發(fā)覺出血發(fā)生并主動配合搶救/10/1075護理程序第75頁制訂目標練習住院期間預防肺部感染 住院期間無肺部感染發(fā)生一周后情緒穩(wěn)定 一周內恐懼感消失,能平靜獨處,配合護理一周內使患者呼吸改進 一周內咳痰停頓,呼吸平穩(wěn),20次/分三日內體重增加1kg 一周內體重增加0.5kg三日內,學會自我保健 三日內,能描述術后咳嗽意義,能很好地完成有效咳嗽/10/1076護理程序第76頁（三）制訂護理辦法是有利于實現預期

24、目標護理活動及其詳細實施方法。1、種類：（1）依賴性護理辦法： 是指護士執(zhí)行醫(yī)囑護理活動。 如給藥、輸液、輸血、膳食等活動。/10/1077護理程序第77頁（2）合作性護理辦法：是指護士與其它醫(yī)務人員協(xié)同完成護理活動。（3）獨立性護理辦法：護士利用護理知識和技能可獨立完成護理活動。/10/1078護理程序第78頁2、制訂護理辦法注意事項1）.必須含有一定科學依據；2）.護理辦法應有針對性； 3）.應切實可行、因人而異；4）.應明確、詳細、全方面；5）.確保服務對象安全；6）.勉勵服務對象參加制訂護理辦法。/10/1079護理程序第79頁（四）書寫護理計劃 護理計劃： 將護理診療、目標、辦法等信

25、息按一定規(guī)格組合成文件 護理計劃格式： 多采取表格式、 各機構格式不一 護理計劃書寫注意： 表達個體性、 表達動態(tài)性 /10/1080護理程序第80頁 第五節(jié) 護理實施一、實施過程實施前思索思索何時做When何地做Where怎么做How誰去做Who做什么What/10/1081護理程序第81頁護理實施前準備分析所需知識和技能重新評定審閱和修改護理計劃分析所需知識和技能預測并發(fā)癥及預防組織資源/10/1082護理程序第82頁二、實施護理計劃技能與方法（一）實施護理計劃所需技能1認知能力2人際交往能力3護理技術能力（二）實施護理計劃方法操作、管理、教育、咨詢、統(tǒng)計與匯報/10/1083護理程序第8

26、3頁三、護理實施動態(tài)統(tǒng)計（一）護理統(tǒng)計內容實施護理辦法后患者和家眷反應及護士觀察到效果服務對象出現新健康問題與病情改變所采取暫時性治療、護理辦法患者身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功效評價患者對治療、護理反應/10/1084護理程序第84頁三、護理實施動態(tài)統(tǒng)計（一）護理統(tǒng)計內容實施護理辦法后患者和家眷反應及護士觀察到效果服務對象出現新健康問題與病情改變所采取暫時性治療、護理辦法患者身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功效評價患者對治療、護理反應/10/1085護理程序第85頁（二）護理統(tǒng)計方法統(tǒng)計要求： 簡明 客觀 準確 完整 清楚 及時/10/1086護理程序第86頁統(tǒng)計格式：1以問題為中心統(tǒng)計（POR）2關鍵點統(tǒng)計表格