急危重病人的生命體征監(jiān)測(cè)-教學(xué)課件

1、急危重癥病人生命體征監(jiān)測(cè)9/13/20221 通過(guò)嚴(yán)密的臨床觀(guān)察和利用先進(jìn)的、精密的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病人進(jìn)行持續(xù)多方面的監(jiān)測(cè)，根據(jù)所得的資料，進(jìn)行綜合分析及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，從而達(dá)到挽救生命，治愈疾病的目的。同時(shí)還可以有效地防止意外事件發(fā)生。目前臨床上常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有多項(xiàng)，合理地應(yīng)用監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)治療均十分重要，是護(hù)士一定要掌握的一項(xiàng)基本技能。9/13/20222監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率 動(dòng)脈血壓 心電圖CVP PCWP 心排血量 SpO2 Hb及HCT 體溫 尿量 血漿電解質(zhì) 腦電圖動(dòng)脈血?dú)夥治?/13/20223體溫監(jiān)測(cè)體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。

2、體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。尤其危重病人病情嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力低下，加之各種有創(chuàng)操作的應(yīng)用，人工氣道的建立、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導(dǎo)致各種感染，尤其是肺部感染（機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 VAP），表現(xiàn)為體溫增高。9/13/20224體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、呼吸衰竭，機(jī)械通氣的患者容易造成人機(jī)對(duì)抗。監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因。體溫監(jiān)測(cè)9/13/20225體溫監(jiān)測(cè)目前最常用的方法是應(yīng)用體溫計(jì)做腋溫的間斷測(cè)試。腋溫監(jiān)測(cè)實(shí)施較為方便，但容易受外界因素的干擾，

3、準(zhǔn)確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化，主要包括皮溫和內(nèi)臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內(nèi)臟溫能較好地反映體內(nèi)真實(shí)溫度，準(zhǔn)確性也較皮溫要高，有條件時(shí)應(yīng)盡量采用這種方法，尤其是對(duì)危重和接受低溫療法的病人。體溫監(jiān)測(cè)9/13/20226循環(huán)監(jiān)測(cè)9/13/20227心率(律)監(jiān)測(cè)的主要目的及時(shí)診斷和發(fā)現(xiàn)心律失常找出心肌缺血的原因診斷電解質(zhì)紊亂估計(jì)起搏器功能循環(huán)監(jiān)測(cè)9/13/202210血壓 動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機(jī)治療的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動(dòng)更加明顯，這些均決定著監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕

4、者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。循環(huán)監(jiān)測(cè)9/13/202211無(wú)創(chuàng)性壓力監(jiān)測(cè) 由袖袋及監(jiān)護(hù)儀內(nèi)的加壓組件構(gòu)成。加壓組件可按預(yù)設(shè)時(shí)間間隔定期向袖袋送氣。所測(cè)的數(shù)值會(huì)自動(dòng)顯示于示波器上。監(jiān)護(hù)儀設(shè)有報(bào)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)有報(bào)警上限及下限，當(dāng)血壓超過(guò)預(yù)設(shè)限制時(shí)，報(bào)警系統(tǒng)被啟動(dòng)并會(huì)自動(dòng)發(fā)聲和閃爍。它操作簡(jiǎn)單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監(jiān)測(cè)方法。循環(huán)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)兩類(lèi)9/13/202212顯示界面標(biāo)準(zhǔn)顯示界面多導(dǎo)波形顯示波形數(shù)目可以選擇波形位置可以調(diào)整波形顏色可以調(diào)整波形有刷新和滾動(dòng) 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/13/202216顯示界

5、面呼吸氧合圖顯示：心搏、氧合參數(shù)趨勢(shì)、呼吸趨勢(shì)或波形了解：病情瞬間變化 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/13/202217顯示界面它床觀(guān)察功能同屏示其它床的信息方便醫(yī)生觀(guān)察其它床病人狀況 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/13/202218顯示界面多心電顯示界面半屏多導(dǎo)心電顯示全屏多導(dǎo)心電顯示波形級(jí)聯(lián)顯示 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/13/202219產(chǎn)品造型與結(jié)構(gòu)精美、輕巧、高強(qiáng)度、防滑多種使用方法防沖擊、震動(dòng)、潑灑、跌落防高溫、防污、易清潔防反光、防劃傷、防擊打 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/13/202221電池鋰電池大容量?jī)?nèi)置電池智能管理防誤插可插拔的電池 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/1

6、3/202222外設(shè)接口雙屏顯示設(shè)計(jì)-適用于多人員、不同方向的觀(guān)察護(hù)士呼叫-另一種形式的報(bào)警提示集成網(wǎng)卡設(shè)計(jì)-便于網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系有線(xiàn)、無(wú)線(xiàn)接入模式外接顯示器護(hù)士呼叫網(wǎng)絡(luò)接口 現(xiàn)代監(jiān)測(cè)儀應(yīng)具備的基本功能9/13/202223如配有電子計(jì)算機(jī)，可對(duì)多種心律失常作出分析，同時(shí)可識(shí)別T波，測(cè)量S-T段，診斷心肌缺血ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)9/13/202224圖象凍結(jié)，以使ECG波形顯示暫停，供仔細(xì)觀(guān)察和分析ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)9/13/202225監(jiān)測(cè)并分析出監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的異常，及時(shí)發(fā)出警報(bào)ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)9/13/202226ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)數(shù)小時(shí)到24h的趨向顯示和記錄9/13/202

7、227ECG監(jiān)測(cè)儀也常與除顫器組合在一起，以便迅速除顫ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)9/13/202228能同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、體溫等其它生命體征ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)9/13/202229顯示、打印和記錄相關(guān)資料ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)作到以下幾點(diǎn)9/13/20223024h Patient Summary 整組病人情況9/13/202231手工記錄單9/13/202232呼吸功能監(jiān)測(cè)9/13/202233監(jiān)測(cè)指標(biāo) 呼吸頻率 呼吸幅度與節(jié)律 呼吸音 呼吸體征 血?dú)?肺功能9/13/202234呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。病人肺功能等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。病人呼吸頻率異常減慢(2

8、4次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，更應(yīng)該注意呼吸頻率的改變。如果應(yīng)用機(jī)械通氣后，呼吸頻率仍未恢復(fù)正常，應(yīng)引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應(yīng)措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復(fù)正常。 呼吸頻率9/13/202235依靠視覺(jué)觀(guān)察胸廓?jiǎng)佣?，主要為了了解病人的通氣量人工氣道建立得是否妥?dāng)自主呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)的情況有無(wú)病理性呼吸動(dòng)作呼吸幅度9/13/202236呼吸音通過(guò)肺部聽(tīng)診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等判斷人工氣道位置人工氣道建立后，應(yīng)立即采用聽(tīng)診的方式明確人工氣道是否在氣管內(nèi)。如果人工氣道誤插入食管內(nèi)，表現(xiàn)為肺部聽(tīng)診時(shí)呼吸音不清或減弱，同時(shí)由于氣

9、體進(jìn)入消化道，導(dǎo)致腹部膨隆。通過(guò)了解兩側(cè)肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，來(lái)判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。即使是在應(yīng)用呼吸機(jī)治療的過(guò)程中，也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行肺部聽(tīng)診，以了解或判斷人工氣道的位置。9/13/202237判斷氣道通暢與否發(fā)生氣道阻塞等異常情況時(shí)，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時(shí)，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽(tīng)診可以幫助判斷氣道的通暢情況。呼吸音9/13/202238了解肺部病變程度肺不張和氣胸是機(jī)械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽(tīng)診會(huì)發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時(shí)，以干性羅音為主，分泌物稀薄時(shí)以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的

10、肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細(xì)小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時(shí)，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。呼吸音9/13/202239協(xié)助肺部病變的鑒別診斷對(duì)呼吸音和異常呼吸音的觀(guān)察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對(duì)判斷呼吸機(jī)療效、選擇通氣的模式、設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，均有相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。 呼吸音9/13/202240紫紺改善情況觀(guān)察口唇、指端的顏色，可以判斷肺組織的氧合情況，末稍血流灌注情況?？诖胶图状沧辖C改善情況，代表著缺氧的糾正情況。如果，缺氧改

11、善后又突然加重，應(yīng)首先排除并發(fā)氣胸的可能。9/13/202241呼吸道分泌物病原學(xué)檢查危重病人應(yīng)當(dāng)注意呼吸道分泌物的病源學(xué)檢查，尤其呼吸機(jī)治療期間，呼吸道感染很難避免，常規(guī)進(jìn)行呼吸道分泌物病原學(xué)檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，有條件還應(yīng)行真菌直接鏡檢和培養(yǎng)。9/13/202242胸部X線(xiàn)檢查明確人工氣道的位置 在建立人工氣道前，有條件應(yīng)做胸部X攝片，以詳細(xì)了解胸部情況，這一點(diǎn)對(duì)胸外傷病人尤為重要。人工氣道建立后應(yīng)立即進(jìn)行胸部X攝片，以了解和明確人工氣道的位置。機(jī)械通氣期間，也應(yīng)定期做胸部X攝片。9/13/202243了解肺部感染情況 常規(guī)間斷胸部X線(xiàn)攝片有助于了解和判斷有否肺部感染及其程度，

12、了解治療的效果。并發(fā)癥的診斷 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等。胸部X線(xiàn)檢查9/13/202244指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)9/13/202245原理根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線(xiàn)的波長(zhǎng)不同（HbO2吸收波長(zhǎng)660nm的可見(jiàn)紅光，Hb吸收波長(zhǎng)940nm的紅外線(xiàn)），按以下公式計(jì)算 HbO2 SpO2= 100% HbO2 +Hb9/13/202246臨床意義通過(guò)SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。 SpO2與PO2關(guān)系對(duì)照表SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PO2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 7

13、4 81 92 110 1599/13/2022479/13/202248影響S曲線(xiàn)的因素 溫度、PaCO2及血液pH RBC內(nèi)2，3-DPG COHb與指甲油 溫度與血壓 肺泡彌散功能，心輸出量，通氣 血流比例 其他因素9/13/202249溫度對(duì)氧合解離曲線(xiàn)的影響9/13/202250 PaCO2 對(duì)氧合解離曲線(xiàn)的影響9/13/202251 pH 對(duì)氧合解離曲線(xiàn)的影響9/13/202252動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征9

14、/13/202253動(dòng)脈血?dú)夥治龃螖?shù)應(yīng)根據(jù)病人的情況確定，一般在應(yīng)在使用機(jī)械通氣前測(cè)一次，使用后30min、1h、2h各測(cè)一次，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)整。病人病情穩(wěn)定后，每日測(cè)14次。以后每當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)有較大的調(diào)整時(shí)，均應(yīng)依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定血?dú)獠⒄{(diào)整呼吸機(jī)。動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)9/13/202254意識(shí)狀況 分正常與障礙兩種。意識(shí)障礙依程度不同分多種類(lèi)型，如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識(shí)障礙大多為大腦器質(zhì)性病變所致，也可能為其他臟器功能障礙所致，如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識(shí)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮等藥物的作用。對(duì)于腦外傷、顱腦手術(shù)后病人，若有條件可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。中樞神經(jīng)系

15、統(tǒng)監(jiān)測(cè)9/13/202255精神狀態(tài) 精神狀態(tài)異常的病人可有多樣表現(xiàn)，有的甚至因拒絕治療而引發(fā)危險(xiǎn)。精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)較意識(shí)狀況監(jiān)測(cè)困難，需要較細(xì)致的觀(guān)察和分析。瞳孔 包括瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對(duì)光反射靈敏程度等。尤其對(duì)有意識(shí)障礙的病人，常規(guī)監(jiān)測(cè)瞳孔變化十分重要。在監(jiān)測(cè)瞳孔變化時(shí)，也要注意藥物的影響。眼底 有條件時(shí)，對(duì)意識(shí)障礙的病人還可進(jìn)行眼底的監(jiān)測(cè)，主要通過(guò)觀(guān)察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)高壓的情況。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)9/13/202256消化道出血 機(jī)械通氣病人應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率較高，應(yīng)注意胃液引流情況，并定期送胃液和糞便作隱血試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血。排泄功能

16、機(jī)械通氣對(duì)病人胃腸功能有一定影響，表現(xiàn)為容易發(fā)生胃腸功能紊亂，使消化道的正常排泄功能減弱甚至喪失，許多病人出現(xiàn)腹瀉或便秘，尤其在機(jī)械通氣的早期這種情況更為嚴(yán)重。因此，應(yīng)注意消化道排泄情況，有異常隨時(shí)處理。消化道功能監(jiān)測(cè)9/13/202257胃內(nèi)壓由于氣管插管和疾病等因素的影響，機(jī)械通氣病人在早期時(shí)，胃內(nèi)壓往往比較高，這樣一方面影響病人的呼吸，另一方面胃內(nèi)容物容易反流，誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。因此，對(duì)機(jī)械通氣病人原則上應(yīng)早期放置胃管，在進(jìn)行胃腸減壓的同時(shí)監(jiān)測(cè)消化道有否出血。置入胃管，還有利于早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。消化道功能監(jiān)測(cè)9/13/202258尿量 尿量能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可

17、間接反映心排血量的變化。機(jī)械通氣病人多采用尿管排尿法，在監(jiān)測(cè)尿量的同時(shí)應(yīng)該注意顏色的變化尿比重及滲透壓 尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時(shí)，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高腎功能監(jiān)測(cè)9/13/202259尿液病原學(xué)檢查 大劑量抗生素的應(yīng)用，極易并發(fā)菌群失調(diào)，引起泌尿系真菌感染。因此，應(yīng)定期進(jìn)行尿液的病原學(xué)檢查尿常規(guī) 有助于對(duì)尿路感染或腎功能損害情況的了解和掌握血肌酐、尿素氮 機(jī)械通氣對(duì)病人的腎功能可能有一定影響，加之原發(fā)病的打擊，病人容易發(fā)生腎功能異常，通過(guò)對(duì)血液生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解腎臟情況，對(duì)于指導(dǎo)病人的治療非常有幫助腎功能監(jiān)測(cè)9/13/20

18、2260根據(jù)血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無(wú)血液濃縮或消化道出血電解質(zhì)的檢查對(duì)于反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境情況及綜合治療效果很有幫助尿素氮對(duì)判斷腎功能及代謝狀況有一定價(jià)值長(zhǎng)期用呼吸機(jī)者應(yīng)定期檢查肝腎功能血液生化監(jiān)測(cè)9/13/202261血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 心臟機(jī)械收縮功能的監(jiān)測(cè)，才是心臟生理和病理綜合信息的反應(yīng)，到目前為止心臟功能檢測(cè)的方法分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種，歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)，血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)手段也有較大進(jìn)展。9/13/202262血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床意義 早期發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變通過(guò)心內(nèi)各腔的壓力、體循環(huán)、肺循環(huán)壓力及阻力的檢測(cè)，綜合評(píng)價(jià)病人的病情，指導(dǎo)治療。9/13/202263有創(chuàng)血流動(dòng)

19、力學(xué)監(jiān)測(cè)9/13/202264進(jìn) 展有創(chuàng)微創(chuàng)無(wú)創(chuàng)。操作復(fù)雜較復(fù)雜操作簡(jiǎn)單。監(jiān)測(cè)指標(biāo)簡(jiǎn)單較多更多。監(jiān)測(cè)參數(shù)間歇顯示持續(xù)顯示9/13/202265原 理 代表右心室前負(fù)荷的參數(shù)為CVP，而代表左心室前負(fù)荷的參數(shù)為L(zhǎng)VEDP，臨床上測(cè)得CVP容易，但要測(cè)得LVEDP較為困難。 理論上有二條途徑，導(dǎo)管可以到達(dá)左心室來(lái)測(cè)得LVEDP。 9/13/202266順行插管腔靜脈右心房房間隔左心房左心室逆行插管股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣左心室顯然以上二種途徑均難以實(shí)現(xiàn)。9/13/2022671970年swan及其同事將肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC）用于臨床，因而有可能在床旁進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，極大地推動(dòng)了臨床血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展9/13/202268Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管9/13/202269Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管應(yīng)用原理9/13/202270Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的不足參數(shù)的顯示不能夠持續(xù)需專(zhuān)人操作、專(zhuān)人管理、人力浪費(fèi)需反復(fù)注入冰水，