腎結(jié)石臨床路徑（縣級醫(yī)院版）

1、腎結(jié)石臨床路徑（2016年縣級醫(yī)院版）一、腎結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.000）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）1.病史。2.體格檢查。3.實驗室檢查、影像學(xué)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南（中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年） 1.適合行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。2.能夠耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合

2、ICD-10：N20.000腎結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2天。必需檢查的項目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥

3、，必要時用抗菌藥物。4.輸血：必要時。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項目。2、KUB3.術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.腎造瘺無漏尿。3.D-J管位置正常。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間XX、費用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間XX、費用增加。3.術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請相關(guān)科室會診，進一步診治。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。二、腎結(jié)石行

4、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.000）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天時間住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作詢問病史，體格檢查完成病歷及上級醫(yī)師查房完成醫(yī)囑向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)術(shù)后標(biāo)本送結(jié)石分析術(shù)后向患者及家屬交待病情及注意事項完成術(shù)后病程記錄及手術(shù)記錄觀察病情矚患者下地活動，拍腹部平片上級醫(yī)師查房完成病程記錄囑患者多飲水重點醫(yī)囑長期

5、醫(yī)囑：泌尿外科疾病護理常規(guī)三級護理飲食普食糖尿病飲食其他基礎(chǔ)用藥（糖尿病、心腦血管疾病等）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血型感染篩查、凝血功能胸片，心電圖手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)用抗菌藥物備術(shù)中使用尿管、D-J管長期醫(yī)囑：PCNL術(shù)后護理常規(guī)一級護理6小時后恢復(fù)術(shù)前飲食6小時后恢復(fù)基礎(chǔ)用藥腎造瘺管接無菌袋尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑：輸液靜脈使用抗菌藥物酌情使用止血藥必要時使用抑酸劑長期醫(yī)囑：二級護理夾閉腎造瘺管臨時醫(yī)囑：輸液靜脈使用抗菌藥物酌情使用止血藥必要時使用抑酸劑主要護理工作入院介紹相關(guān)檢查指導(dǎo)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及注意實現(xiàn)手術(shù)體位練習(xí)指導(dǎo)麻醉后注意事項及病情觀察術(shù)后引流管護理方法術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)術(shù)后生活指導(dǎo)病情觀察術(shù)后飲食飲水指導(dǎo)術(shù)后活動指導(dǎo)指導(dǎo)引流管護理方法病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術(shù)后第2-3天）住院第7天（出院日）主要診療工作觀察病情上級醫(yī)師查房觀察腎造瘺部位是否漏尿完成病程記錄囑患者多飲水觀察病情上級醫(yī)師查房出院（不需二次手術(shù)）向患者及家屬交代出院后注意事項完成出院病程記錄囑患者一月左右拔D-J管（如果留置）待結(jié)石分析結(jié)果后告知患者，指導(dǎo)飲食重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理酌情拔腎造瘺管臨時醫(yī)囑：輸液靜脈使用抗菌藥物出院醫(yī)囑：口服抗菌藥物今日出院出院帶藥：抗菌藥物、基礎(chǔ)藥酌情應(yīng)用預(yù)防結(jié)石及排石藥物主要護理工