評審單位 評審組組課件

1、評審單位 評審組組長 呼 倫 貝 爾 市 急 救 網(wǎng) 絡(luò) 醫(yī) 院 評 審 細(xì) 則 呼 倫 貝 爾 市 衛(wèi) 生 局 2 0 1 4 年 6 月呼倫貝爾是急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則第一章一、醫(yī)院功能和任務(wù)符合全市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和120醫(yī)療急救體系建設(shè)方案的定位和要求 評審規(guī)則 標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求 評分記錄得分 備注1.1.1醫(yī)院的功能和任務(wù)定位明確，保持適度規(guī)模1.1.1.1醫(yī)院的功能和任務(wù)定位明確保持適度規(guī)模符合衛(wèi)生行政部門的二級以上的醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)1、組建院前醫(yī)療急救單元。2、充值急診科3、設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科1、有無2、有無3、有無1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)（包括院前和院內(nèi)）急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)

2、隊伍與處置能力可提供24小時的診療服務(wù)1.1.2.1醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥診療的設(shè)施設(shè)備技術(shù)隊伍與處置能力、可提供24小時急危重癥診療服務(wù)1、有承擔(dān)服務(wù)區(qū)內(nèi)（包括院前和院內(nèi)）急危重癥診療的設(shè)備、技術(shù)梯隊和處置能力2急診科獨立設(shè)置3重癥醫(yī)學(xué)可是獨立設(shè)置4檢驗和醫(yī)學(xué)影像（包括CT超聲等）可提供24小時急診診療服務(wù)1、有無2、有無3、 有無4、 有無 呼倫貝爾是急救急診網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則 第一章 醫(yī)院的功能和任務(wù)二、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求 評分記錄得分 備注1.2.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，院長目標(biāo)責(zé)任制，醫(yī)院年度工作計劃以及實施方案中均有急救醫(yī)學(xué)內(nèi)

3、容，并有專人負(fù)責(zé)1.2.1.1.將對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作納入到院長目標(biāo)責(zé)任制、醫(yī)院年度工作計劃實施方案中均有急救醫(yī)學(xué)內(nèi)容并由人專人負(fù)責(zé)1、支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作計劃，實施方案中均有急救醫(yī)學(xué)內(nèi)容并由人專人負(fù)責(zé)2、對對口支援的基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)實施系統(tǒng)的急救技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)以及管理幫扶。1、有無2、有無1.2.2承擔(dān)本地區(qū)急救人員基礎(chǔ)理論和實踐技能的教學(xué)實習(xí)任務(wù)1.2.2.1承擔(dān)本地區(qū)急救人員基礎(chǔ)理論和實踐技能的教學(xué)實習(xí)任務(wù)1、有政府行政指令的急救人員培養(yǎng)實施計劃，并有組織實施2、根據(jù)基層醫(yī)療工作需求，完成急救進(jìn)修人員院內(nèi)基礎(chǔ)和實踐技能的教學(xué)實習(xí)工作1、有無2、有無 呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則 第

4、一章 醫(yī)院的功能和任務(wù)三、應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求 評分記錄得分 備注1.3.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府指定的應(yīng)急預(yù)案。服從服務(wù)區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作1.3.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級各級政府指定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共事件的積極醫(yī)療救援任務(wù)要和配合公共衛(wèi)生事件防控工作。1、急診科人員了解國家法律法規(guī)和各級政府指定的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容2醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)任務(wù)。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作4有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制1、有無2、有無3、 有無4

5、、 有無 呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則 第一章醫(yī)院的功能和任務(wù)三、應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求評分記錄得分備注1.3.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。1.3.2.1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院管理的第一責(zé)任人3由主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作4有關(guān)部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體責(zé)任與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程6有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7急診科人員知曉履職要求。8有院內(nèi)、外和院內(nèi)務(wù)部門、各科室的協(xié)調(diào)的

6、協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人1、有無2、有無3、 有無4、 有無5、有無6、有無7、有無8、有無1.3.3開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級各類人員的的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.3.3.1開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練提高各級各類人員的應(yīng)急素質(zhì)合醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.有突發(fā)公告事件的應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)考核。2.有應(yīng)對突發(fā)事件或公共衛(wèi)生事件的綜合演練。1、有無2、有無 練，提高各級各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力練1.3.4合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備1.3.4.1制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度和審批程序，有適量的應(yīng)急物資儲備。1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)

7、備的管理制度和審批程序。3.有應(yīng)急物資和設(shè)備儲備目錄。有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。4.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)。確包有效期。自查有目錄。5.現(xiàn)庫存的儲備物資于目錄相符。有適量的藥品器材。生命復(fù)蘇設(shè)備。消毒藥品和防護(hù)用品等。1、有無2、有無3、 有無4、 有無5、 有無 呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則 第二章 醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)療質(zhì)量管理）一、醫(yī)院醫(yī)療急救管理() 評審標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 分值 評審要求評分記錄 得分 備注2.1.1合理配置院前急救資源。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，勝任院前急救工作的醫(yī)務(wù)人員。配置救護(hù)人員。急救設(shè)備和急救藥物，符合院前醫(yī)療急救管理辦法、院前醫(yī)療急救流程以及需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診

8、療規(guī)范等規(guī)章主制度的基本要求。2.1.1.1合理配置院前急救資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，勝任院前急救工作的醫(yī)務(wù)人員，配置救護(hù)車輛、急救設(shè)備和急救藥品。105551.將醫(yī)院納入服務(wù)區(qū)域內(nèi)的院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前醫(yī)療急救日常救治任務(wù)和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救任務(wù)。（*）2.明確本單位院前醫(yī)療急救工作職責(zé)，組建起值班急救單元和應(yīng)急單元，并保持24小時院內(nèi)待命狀態(tài)*3.院前急救醫(yī)護(hù)人員數(shù)量符合工作要求并具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格*4.救護(hù)車司機(jī)數(shù)量符合工作要求并具備相應(yīng)資質(zhì)。*1、有無2、有無3、 有無4、 有無 2.1.2建立院前急救和院內(nèi)急診的“綠色通道”有效銜接的工作流程2.1.2.1建立院前急救和院

9、內(nèi)急診的“綠色通道”以及有效銜接的工作流程。 1 1 1 1 1 1.建立院前急救和院內(nèi)急診的“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診和住院連貫的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和流程。3.急診護(hù)士和“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范轉(zhuǎn)接及工作記錄。4.有多部門和多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保證多發(fā)傷、復(fù)合傷和疑難病例的搶救治療。5.有“綠色通道”病情分級和急危重優(yōu)先的診治規(guī)定，并有妥善處理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三無人員”、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 （2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷、冠脈綜合征以及腦血管意外等。 （3）群體性（三人以上）傷、病、中毒等情況。1、有無2、有無3、 有無4、 有無5、有

10、無 呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院測評 二。急診科管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求 評分記錄記錄備注2.2.1 合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員；配置急救設(shè)備和藥品，符合急診科建設(shè)與管理指南試行的基本要求。2.2.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南試行的要求。1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南試用的相關(guān)要求。2.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)。3.急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。1.有無2.有無3.有無2.2.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本知識和基本操作技能，具備獨立工作能

11、力的醫(yī)護(hù)人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%75%2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師以及上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%75%4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)士以及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診科監(jiān)護(hù)室，單獨排班。1.有無2. 有無3、 有無4、 有無5、有無 6、若設(shè)急診科病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨排班、值班6. 有無2.2.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核到達(dá)“急診醫(yī)師、護(hù)

12、士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。4.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士由上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。5.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨立執(zhí)業(yè).1.有無2. 有無3. 有無4. 有無5.有無 實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分飛救治急危重患者與診療非急危重患者“兩區(qū)”。1.對急診病人數(shù)量大的、急危重癥搶救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能

13、結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”：（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，使用與1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情官話或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時刻考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)：即4級病人診療區(qū)。4.醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重患者，可實行先搶救后付費的制度與程序。2. 有無3. 有無4. 有無2.2.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、急性腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病重的急診服務(wù)流程有明文規(guī)定，能落實到位。1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新

14、生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門責(zé)任明確、各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。1. 有無2. 有無 2.2.4.3保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)為規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1、醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。2有病例可證實，需急診和會診患者70%以上可30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科，外科 骨科婦產(chǎn)科、兒科麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同)3、相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循1. 有無2. 有無2.2.5 開展急診技術(shù)操作規(guī)程的

15、全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度2.2.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理之南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)1、儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2、保障急診用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。3、急救是被有專人保養(yǎng)。4、急救藥品有專人管理。5、急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。1、 有無2、 有無3、 有無4、 有無5、 有無2.2.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用何種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能1、有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)歲設(shè)備存放，方便查詢。2有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與在培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格的人員實行離崗培訓(xùn)1.有無

16、2. 有無3. 有無4. 有無 3、急診人員設(shè)備操作與技能考核，技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）4、經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%6、急診主任具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇。氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺。心除震、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救和技能 呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則 第二章 醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)療質(zhì)量安全質(zhì)量） 三、 重癥醫(yī)學(xué)科管理 評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求 評分記錄得分 備注2.3.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與

17、管理指南（試行）的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇的操作技能。2.3.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。1、重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。2、檢驗，影像等醫(yī)技科室可及時提供相關(guān)檢查結(jié)果。3、重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。4、有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。5、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能1、 有無2、 有無3、 有無4、 有無5、 有無2.3.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合

18、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。1、重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。2、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.53:1。3、保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。1、 有無2、 有無3、 有無呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院評審細(xì)則第三章 院前醫(yī)療急救工作指標(biāo)一、醫(yī)院運行評價指標(biāo)() 評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值 評審要求 評分記錄得分 備注1、不間斷的24小時搶救監(jiān)護(hù)型急救單元警率為100% 31、 有無2、急救單元平均急救反應(yīng)時間2分鐘（冬春季節(jié)為5分鐘） 32、 有無3、車載設(shè)備完好率達(dá)100% 33、 有無4、車載藥械完好率達(dá)100% 34、 有無5電子病歷書寫率達(dá)100% 35、 有無6、急危重癥搶救成功率達(dá)85%6、 有無7、急救單元與呼救方電話通話率達(dá)100%7、 有無 8、急診留觀時間72小時。8、有無9、院內(nèi)急會診到位時間10分鐘。9、有無10、急救物品完好率達(dá)100%10、有無呼倫貝爾市急救網(wǎng)絡(luò)評審細(xì)則 第四章 醫(yī)院評價及技術(shù)指標(biāo) 二、急救診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn) 評審要求 評分記錄 得分 備注急診醫(yī)學(xué)科1、完善的急診體系，符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本