中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《內科學》考點縱覽：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 內科學考點縱覽：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、心絞痛心絞痛是冠狀動脈供血不足， 心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。 特點為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺， 主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于 40 歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。( 一) 發(fā)病機制心肌缺氧可引起疼痛， 當冠狀動脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即產生心絞痛。( 二) 臨床表現 ( 重要考點 )癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現， 疼痛的特點為：( 考生

2、須牢記，多有病例分析題 ) 。部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動。誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時間一般 35 分鐘。體征平時一般無異常體征。 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、 血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調引起二尖瓣關閉不全所致，第二心音可有逆分裂

3、或出現交替脈。( 三) 診斷和鑒別診斷根據典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解， 結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中， ST段壓低， T 波平坦或倒置( 變異型心絞痛者則有關導聯(lián) ST 段抬高 ) ，發(fā)作過后數分鐘內逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負荷試驗。 診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影。 考慮施行介入性治療或外科手術治療者則必須行選擇性冠狀動脈造影。心絞痛的分型診斷 ( 重要考點 )勞累性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)， 休息或舌下含用硝

4、酸甘油后迅速消失。穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris) 最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質在 13 個月內并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同， 每次發(fā)作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限 3-5min ，用硝酸甘油后，也在相同時間發(fā)生療效。初發(fā)型心絞痛 (recent onset angina pectoris) 過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死， 初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到 1 個月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數月不發(fā)生疼痛， 現再次發(fā)生， 時間未到 1 個月也可列入本型。惡化型心絞痛 (accelerated angina pect

5、oris) 原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在 3 個月內疼痛有頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經常變動，進行性惡化?？砂l(fā)展為心梗或猝死，也可恢復為穩(wěn)定型。自發(fā)性心絞痛其特點為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關系， 與冠狀動脈血流貯備量減少有關。 疼痛程度較重，時限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。臥位型心絞痛 (angina decubitus) 休息或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心梗或猝死。變異型心絞痛 (prinzmetalts variant angina pecoris)臨床表現與臥位型心絞痛相似， 但發(fā)作時心電圖示有關導聯(lián)的ST段抬高，與

6、之相對應的導聯(lián)則ST 段可壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致，患者遲早會發(fā)生心肌梗死。急性冠狀動脈功能不全(acutecoronaryinsufficiency)疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30 分鐘到 1 小時或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。梗死后心絞痛 (postinfarctionangina pecoris),指急性心梗發(fā)生后 1 個月出現的心絞痛?；旌闲孕慕g痛其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。 ( 梗塞前心絞痛指什么 ?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛 ?)2. 心絞痛嚴重度的分級分為 4 級，級：一般體力活動不受限，僅在強

7、、快或長時期勞力時發(fā)生心絞痛。級：一般體力活動輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風中、精神刺激或醒后數小時內步行或登樓; 步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。級：一般體力活動明顯受限，步行 12 個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。級：一切活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。3. 心絞痛的鑒別診斷心臟神經癥 ; 癥狀多在疲勞后出現， 胸痛近心尖部，經常變動，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經衰弱癥狀。急性心肌梗死 ; 疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導 ST段升高，異常 Q波，有酶學改變。其他疾病引起心絞痛 ; 如嚴重主動脈瓣狹窄或關閉不全， 風濕性冠狀動脈類，梅毒性主動脈炎

8、等。肋間神經痛 ; 常累及 12 個肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經行徑處有壓痛。不典型疼痛 ; 與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。防治治療原則是改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧， 同時治療動脈粥樣硬化。發(fā)作時的治療發(fā)作時立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。藥物治療硝酸甘油舌下含化可擴冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負荷，第一次用藥時，患者宜平臥片刻，必要時吸氧。硝酸異山梨酯舌下含化，也可用噴霧吸入。亞硝酸異戊酯以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入作用快而短。緩解期的治療宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。 調節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽 ; 禁絕煙酒。調整日常生活與工作量 ; 減輕精神

9、負擔 ; 保持適當體力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度 ; 一般不需臥床休息。硝酸酯制劑硝酸異山梨酯戊四硝酯長效硝酸甘油制劑，口服后 30min 起效，持續(xù) 812 小時。硝酸甘油油膏適于預防夜間心絞痛發(fā)作。受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。鈣通道阻滯劑常用制劑有：維拉帕米 ; 硝苯地平 ; 地爾硫卓，通過抑制 Ca2+入胞內，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。冠狀動脈擴張劑，如雙嘧達莫，嗎多明，膠碘酮等。中醫(yī)中藥治療其他治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液， 高壓氧治療，洋地黃類制劑。外科手術治

10、療主要是施行主動脈、 冠狀動脈旁路移植。 手術適應證：左冠狀動脈主干病變 ; 冠狀動脈 3 支病變 ; 穩(wěn)定型心絞痛對內科治療反應不佳， 影響工作和生活 ; 惡化型心絞痛 ; 變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者 ; 急性冠狀動脈功能不全 ; 梗死后心絞痛?；颊吖跔顒用}狹窄的程度應在管腔阻塞 70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和心室功能要好。經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術， 有時可起到類似外科手術同樣的效果。運動鍛煉療法。不穩(wěn)定型心絞痛的處理應住院臥床休息， 在密切監(jiān)護下進行積極的內科治療， 盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死， 多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術治療。二、急性心肌梗死( 一) 病因和發(fā)病機制

11、急性心梗為冠心病嚴重類型。 基本病因是冠狀動脈粥樣硬化， 造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足， 而側支循環(huán)未充分建立。 在此基礎上，一旦血供進一步急劇減少或中斷， 使心肌嚴重而持久地急性缺血達 1 小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：管腔內血栓形成， 粥樣斑塊破潰， 粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升， 致左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多 ; 心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進食多量脂肪后，晨6時至 12時或用力大便時發(fā)

12、生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負荷增加等有關。心梗后發(fā)生嚴重心律失常，休克，心衰，進一步而心肌壞死范圍擴大。(二)病理冠狀動脈病變冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。 ( 常見的血管閉塞和相應心梗部位如何 ?)心肌病變冠脈閉塞后 12 小時之內絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶， 隨后漸有肉芽組織形成。心電圖有 Q波出現，若心梗部位灶性分布，累及室壁內層，不到室壁厚度一半，稱心內膜下心梗。( 三) 臨床表現先兆半數以上患者在發(fā)病前數日有乏力， 胸部不適，活動

13、時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能。癥狀疼痛最先出現，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數人一開始就休克或急性心衰。全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后 2448 小時后出現，體溫多在 38左右。胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。心律失常多發(fā)生在起病 12 周內，而以 24 小時內最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。 房室和束支傳導阻滯亦較多。低血壓和休克休克多在起病后數小時至

14、1 周內發(fā)生，多為心源性的。心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調所致。體征心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，多在 23 天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音， 為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致，可有各種心律失常。血壓降低。( 四) 實驗室和其他檢查心電圖特征性改變有 Q波心梗的心電圖特點。壞死區(qū)出現病理 Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)導聯(lián)出現。損傷區(qū) ST 段弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)導聯(lián)出現。缺血區(qū) T 波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導聯(lián)出現。背向心梗區(qū) R波增高， ST 段壓低和 T 波直

15、立并增高。心肌酶譜 CPK、GOT，LDH升高，最早 (6 小時內 ) 增高為 CPK，34d 恢復正常。增高時間最長者為LDH，持續(xù) 12 周。其中 CPK的同工酶 CPKMB和 LDH的同工酶 LDH1的診斷特異性最高。血象白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。( 五) 診斷和鑒別診斷診斷根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查進行診斷。對老年患者出現嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者應考慮本病。鑒別診斷心絞痛性質輕，時間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少， ST段暫時性壓低。急性心包炎疼痛與發(fā)

16、熱同時出現，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均為ST 段弓背向下的抬高，無異常 Q波。急性肺動脈栓塞以右心衰為主，心電圖導 S 波深，導 Q波顯著。急腹癥病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。主動脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關閉不全表現等可鑒別，二維超聲心動圖有助于診斷。( 六) 并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂心尖區(qū)出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。心臟破裂常在起病 1 周內出現，多為心室游離壁破裂， 造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，

17、在胸骨左緣34 肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。3. 栓塞見于起病后12 周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。 ST段持續(xù)升高，X 線和超聲可見左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合征表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C體對壞死物質過敏。( 七) 治療 ( 治療原則要掌握 )監(jiān)護和一般治療休息臥床休息 1 周，保持環(huán)境安靜。吸氧鼻管面罩吸氧監(jiān)測，對 ECG，BP，R監(jiān)測至少 5-7 天，必要時監(jiān)測毛細血管壓和靜脈壓護理解除疼痛常用藥物：哌替啶肌注或嗎啡皮下注射，最好和阿托品合用。輕者可用

18、可待因或罌粟堿硝酸甘油或硝酸異山梨酯， 舌下含用或靜滴， 注意心率加快和低血壓。中藥制劑心肌再灌注療法亦可解除疼痛再灌注心肌起病 36 天內，使閉塞冠脈再通。溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。 ( 怎樣判斷血栓溶解 ) 。經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術。消除心律失常 ( 重要考點，考生須牢記 ) 。室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因， 情況穩(wěn)定后，改用美西律。心室顫動時， 采用非同步直流電除顫， 藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復律。緩慢的心律失?？捎冒⑼衅缝o注。、度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時， 用同步直流電復律或用抗快速心律失常的起搏治療?？刂菩菘搜a充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。 (2) 應用升壓藥 (3) 應用血管擴張劑如硝普鈉、 硝酸甘油等其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，應用糖皮質激素。治療心力衰竭梗死發(fā)生后 24 小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。其他治療促進心肌代謝藥物， Vitc ，輔酶 A，細胞色素 C，VitB6 等。極化液療法，氯化鉀， insulin, 葡萄糖配成，促進心肌攝取和代謝葡萄