成人still病三級查房2

1、（優(yōu)選）成人still病三級查房第一頁，共二十九頁。入院查體脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：162/81mmHg，體溫：39.1，神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，球結(jié)膜充血水腫，言語稍含糊，急性病容，時有對答不切題，皮膚未見皮疹、破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音3次/分。雙下肢可及凹陷性浮腫，雙下肢肌力II級，雙上肢肌力IV級，感覺無殊第二頁，共二十九頁。第三頁，共二十九頁。第四頁，共二十九頁。輔助檢查10.1810.2210.2410

2、.2610.2911.111.4WBC(*109/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/ml)0.200.17尿

3、蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F(xiàn)/TPSA0.14， T-SPOT、抗結(jié)核抗體陰性，抗核抗體全套、ANCA、類風(fēng)濕因子、ASO陰性，甲狀腺功能正常，血找瘧原蟲、流出抗體、肥達氏反應(yīng)、肝炎標志物、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，CMV-IgG陽性、CMV-IgM陰性。第五頁，共二十九頁。輔助檢查： 蕭山四院肺CT：兩下肺少許感染。胸膜改變。本院肺CT：兩側(cè)胸腔內(nèi)見水樣密度影，鄰近肺組織部分膨脹不全。余肺實質(zhì)未見滲出或占位性病變。腹部CT：肝右葉小鈣化灶；肝左葉小囊腫；腹腔少量積液；膽囊壁稍厚；腹壁輕度水腫。 B超：肝囊腫，右肝內(nèi)鈣化灶，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯

4、異常，雙側(cè)胸腔少量積液；前列腺增生伴鈣化；雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常；雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)探及；雙側(cè)鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)下肢深靜脈紅細胞疊加 。心超：1、左房增大2、升主動脈增寬3、左室舒張功能減低。頭顱磁共振平掃+DWI未見異常。 骨穿：骨髓稀釋，造血細胞顯著減少，NAP積分200?；顧z：造血細胞輕度增多，未見血液系統(tǒng)疾病骨髓象。 肌電圖：右腓總神經(jīng)、左正中淺支、尺淺支感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺誘發(fā)電位波幅降低。右脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)遠端潛伏期延長。右股內(nèi)側(cè)肌有部分神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。 腦電圖：腦電圖中度異常，慢波增多。全身PET/CT顯像示：1.雙肺門多個淋巴結(jié)葡萄糖代謝輕度

5、增高，考慮炎性反應(yīng)。左側(cè)少量胸腔積液。右側(cè)胸膜肥厚。 2.全身骨髓彌漫性輕度葡萄糖代謝增高，首先考慮為發(fā)熱繼發(fā)性改變。 3.肝右葉鈣化灶；肝左葉囊腫。 4.左腎結(jié)石。 5.L1-5椎體前緣骨質(zhì)增生。PET結(jié)果未見明顯惡性腫瘤征象。第六頁，共二十九頁。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液第七頁，共二十九頁。特治星阿奇霉素特治星阿奇霉素 穩(wěn)可信 特治星穩(wěn)可信 體溫變化：呈稽留熱，持續(xù)高熱 消炎痛栓1日2次塞肛體溫變化情況 結(jié)締組織病第八頁，共二十九頁。病史回顧： 1.老年男性，急性起病，農(nóng)民，平時撿垃圾廢品增加收入； 2.以持續(xù)高熱、肢體酸痛為主要臨床表現(xiàn)； 3.查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹未見明顯異常，肌

6、力減退，腦膜刺激征陰性； 4.輔助檢查：白細胞、中性粒細胞升高，肝功能異常，肌酸激酶升高，血沉升高， CA125、PSA輕度升高；結(jié)核、自身免疫系列、肝炎、肥達氏反應(yīng)、血找瘧原蟲、流出抗體、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，真菌G試驗陰性；腹部、泌尿系、淺表淋巴結(jié)、心臟B超無殊；胸部CT示雙側(cè)胸腔積液；骨穿未見特殊骨髓象；腦電圖中度異常。 PET結(jié)果未見明顯惡性腫瘤征象。第九頁，共二十九頁。最終確診 第十頁，共二十九頁。護理評估結(jié)果 T:38.1,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18次/分，壓瘡評分：21分，跌倒評分：4分 患者精神可，活動自如，無不適主訴，對答切題，全身皮膚未見皮疹及

7、破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。四肢肌力V級，淺感覺無殊。左側(cè)足背動脈搏動稍弱第十一頁，共二十九頁。現(xiàn)階段主要護理問題及相關(guān)因素體溫過高：與疾病、感染等相關(guān)因素有關(guān)有受傷的危險：跌倒評分4分，患者活動耐力不足等因素有關(guān)有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、疾病所致各種防御能力下降有關(guān)生活自理能力下降：ADL等級評估，病理因素有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作，慢性病程有關(guān)知識缺乏：與文化程度，缺乏疾病的治療和自我護理知識有關(guān)第十二頁，共二十九頁?，F(xiàn)階段主要護理措

8、施第十三頁，共二十九頁。高熱護理 嚴密監(jiān)測和觀察體溫變化，觀察有無寒戰(zhàn)發(fā)冷等不適現(xiàn)象，正確記錄，體溫超過38.5攝氏度，及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫，出汗后及時更換衣服，注意保暖，鼓勵患者多飲水，病房保持理想的溫室度，必要時使用冷空調(diào)。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，按規(guī)范要求執(zhí)行兩前三后的洗手，防止患者進一步感染第十四頁，共二十九頁。護理發(fā)熱患者簡易流程圖第十五頁，共二十九頁。 給藥護理第十六頁，共二十九頁。安全護理 第十七頁，共二十九頁。第十八頁，共二十九頁。斯蒂爾病是一種血清陰性的多關(guān)節(jié)炎，為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種。其臨床特征有長期不規(guī)則發(fā)熱，伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，貧血，白細胞增多，

9、多發(fā)性大、中、小關(guān)節(jié)炎，肌肉病變等為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個特殊類型，成人發(fā)病即為成人斯蒂爾病，約12%由兒童發(fā)病遷延而來成人斯蒂爾病定義第十九頁，共二十九頁。癥狀和體征第二十頁，共二十九頁。發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周，甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來，以上的患者呈典型的峰熱通常于傍晚體溫驟然升高，達39 C以上伴或不伴寒戰(zhàn),但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常,通常體溫高峰每日1次或每日2次者少見第二十一頁，共二十九頁。關(guān)節(jié)及肌肉：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)炎在90%以上， 膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)近端指間

10、關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎,不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形、肌肉疼痛常，約見占50% 以上, 多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高第二十二頁，共二十九頁。 皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹, 皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部第二十三頁，共二十九頁。多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重退熱后緩解，可有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰

11、性，抗生素治療無效咽痛第二十四頁，共二十九頁。病因尚不清楚根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)生與預(yù)防接種，花粉，塵埃或食物過敏有關(guān)第二十五頁，共二十九頁。病理 皮膚活檢顯示血管周圍單核細胞浸潤角脘細胞壞死中性粒細胞浸潤第二十六頁，共二十九頁。診斷要點如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結(jié)果應(yīng)疑及本病, 發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早典型的熱型呈峰熱，一般每日1次皮疹于軀干及四肢多見也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性通常有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎、肌痛癥狀也很常見外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性；血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性多種抗生素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效第二