醫(yī)學(xué)資料第三節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

1、節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理 正常人全肝的血流量每分鐘約為1500ml,其中門靜脈的血流量為1100ml/min,占75%。肝動脈占全肝血流量25%。門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例幾乎相等。概念 門靜脈高壓癥 是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。 3概念門靜脈正常壓力為1324cmH2O（1.272.35kPa），門靜脈高壓癥時，壓力可增至3050cmH2O（2.94.9kPa）。肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。4脾瘀血腫大，脾功能亢進(jìn)。消化器官瘀血，突出改變

2、是門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。腹水，肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。病理生理5【護(hù)理評估】 （一）健康史 詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進(jìn)食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動等誘發(fā)因素。 6【護(hù)理評估】 （二）身體狀況 1脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少致

3、貧血。 2門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)10002000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。7【護(hù)理評估】 3腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動性濁音。 4其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常等。 9【護(hù)理評估】 （三）心理-社會狀況 門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時，更是精神緊張，有恐懼感。10【護(hù)理評估】 （四）輔助檢查1血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)

4、胞和血小板計數(shù)下降明顯。2血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。3食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。 11【護(hù)理評估】 （五）治療要點及反應(yīng) 病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。12【護(hù)理評估】 1食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù) 手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時，阻斷門奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是

5、賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支 13斷流術(shù)【護(hù)理評估】 （2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上下腔靜脈分流術(shù)等。 分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。15門靜脈分流術(shù)門靜脈分流術(shù)【護(hù)理評估】 2脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對于肝功能較好的晚期血吸蟲性

6、肝硬化病人療效較好。3頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。18【護(hù)理診斷及合作性問題】 1恐懼與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3有體液不足的危險與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。 19【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理1注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白

7、質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。 20【護(hù)理措施】 3預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。 21【護(hù)理措施】 4加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損

8、害副作用的藥物。手術(shù)前35日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。 22【護(hù)理措施】 5分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時內(nèi)取平臥位或15半臥位；翻身動作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。 23【護(hù)理措施】 （二）病情觀察 術(shù)前注意觀察病人有無嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時及時通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。24【護(hù)理措施】 （三）治療配合1預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜

9、抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時及時止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。25【護(hù)理措施】2分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前23日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。 26【護(hù)理措施】3防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計數(shù)，如超過600109/L時，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。 27【護(hù)理措施】4腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時注意無菌操作。一般術(shù)后23日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。 28【護(hù)理措施】 （四）心理護(hù)理 及時了解病