深靜脈血栓形成的診斷和治療指引第三版要點

1、深靜脈血栓構成的診斷和醫(yī)治指南（第三版）（2017）要點之楊若古蘭創(chuàng)作深靜脈血栓構成（deep venous thrombosis, DVT ）是血 液在深靜脈內不正常凝結惹起的靜脈回流妨礙性疾病，多 發(fā)生于下肢；血栓零落可惹起肺動脈栓塞（PE） , DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE ）.是同種疾病在分歧階段 的表示方式.DVT的次要不良反應是 PE和血栓后綜合征（PTS）,它可明顯影響患者的生活質量，甚至導致死亡.一、病因和風險身分DVT的次要緣由是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝形態(tài).風險身分包含原發(fā)性身分（表1）和繼發(fā)性身分（表2） .DVT多見于大手術或嚴重創(chuàng)傷后、持久臥床、肢體

2、制 動、腫瘤患者等.表1深靜脈血栓構成的原發(fā)性風險身分抗凝血酶缺乏/后天性異常纖維蛋白原血癥 /高同型半胱 氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激活物按捺劑過 多/凝血酶原20210基因變異/皿、IX、XI因子增高 /蛋白 C缺乏/ V因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）/纖溶酶原缺 乏/異常纖溶酶原血癥/蛋白S缺乏/刈因子缺乏表2深靜脈血栓構成的繼發(fā)性風險身分骼靜脈壓榨綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或持久臥床/高齡/中間靜脈留置導管/下肢靜脈功能不全/抽煙/妊娠/產后/ Crohn病/腎病綜合征/血液高凝形態(tài)（紅 細胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜 合征）/血

3、小板異常/手術與制動/持久使用雌激素/惡性 腫瘤堯化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時間乘坐交 通工具/ 口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管或血管腔內 移植物/ VTE 病史/重癥感染二、臨床表示根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期.急性期是指發(fā)病14d之內；亞急性期是指發(fā)病 1530d;發(fā)病30d當前進入慢性期；初期 DVT包含急性期和亞急性期.急性下肢DVT次要表示為患肢的突然腫脹、疼痛等， 體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增 高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區(qū)及患側骼窩有壓痛.發(fā)病12周后，患肢可由現(xiàn)淺靜脈顯現(xiàn)或擴張.血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和

4、Neuhof征陽性.嚴重的下肢DVT ,患者可由現(xiàn)股青腫，是下肢 DVT中 最嚴重的情況.臨床表示為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮 呈青紫色、皮溫低伴隨水泡，足背動脈搏動消逝，全身反 應強烈，提問升高.如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞 疽.靜脈血栓一旦零落，可隨血流漂流、堵塞肺動脈骨干或 分支，根據(jù)肺輪回妨礙的分歧程度惹起響應PE的臨床表示慢性期可發(fā)展為PTS,普通指急性下肢 DVT6個月后， 由現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表示，包含患肢的沉 重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴 重者由現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍 .在診斷為下肢DVT的最后2年內，即使經過規(guī)范的

5、抗凝醫(yī) 治，仍有約 20%55%的患者發(fā)展位 PTS,其中5%10% 的患者發(fā)展位嚴重的 PTS,從而嚴重影響患者的生活質量 .三、診斷對于下肢DVT的診斷，不管臨床表示典型與否，均需 進一步的實驗室檢查和影象學檢查，明確診斷，以避免 漏診和誤診.（一）輔助檢查.血漿D-二聚體測定： D-二聚體測定檢查的敏感性較 高、特異性差.可用于急性VTE的篩查、特殊情況下 DVT 的診斷、療效評估和 VTE復發(fā)的風險程度評估.黑色多普勒超聲檢查：靈敏性、精確性均較高，臨床利用廣泛，是 DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測 該檢核對股幗靜脈血栓診斷的精確率高（90%）,對四周型小腿靜脈叢和地方型骼靜脈血

6、栓診斷的精確率較低. CT靜脈成像：次要用于下肢骨干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，精確性高，聯(lián)合利用CTV及CT肺動脈造影檢查，可添加VTE的確診率.核磁靜脈成像：能精確顯示骼、股、幗靜脈血栓 .靜脈造影精確性高，目前仍是診斷下肢DVT的金尺度.目前，臨床上已慢慢用超聲檢查來替代靜脈造影.（二）臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估：件下肢DVT診斷的臨床特征評分（表3）.臨床可能性：低度W 0;中度12分；高度 3.DVT診斷流程：見圖1.推薦： 對于血栓發(fā)病身分明顯、癥狀體征典型的患 者，首選超聲檢查.當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體 征不典型、Wells評分為低度可能時，行 D-二

7、聚體檢測，陰 性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查.四、醫(yī)治（一）DVT的初期醫(yī)治1.抗凝 抗凝是DVT的基本醫(yī)治.可按捺血栓蔓延、利 于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率.但是，單純抗凝不克不及無效清除血栓、降低 PTS發(fā)生率.抗凝藥物 包含普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包含直接凝血酶按捺劑、X a因子按捺劑等.（1）普通肝素：醫(yī)治劑量個體差別較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能.普通靜脈持續(xù)給藥.起始劑量為80100U/kg 靜脈推注，以后以1020U kg-1 h-1靜脈泵入，當前每46小時根據(jù)激的部分凝血活酶時間( APTT)再作調整.肝 素可惹起血小板減少癥

8、(HIT),常于利用肝素 5d后由 現(xiàn)，在使用的第310天復查血小板計數(shù).(2)低子肝素(如那曲肝素等)：使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能.臨床按體重給藥，每次 100U/kg,每12 小時1次，皮下打針，腎功能不全者慎用.(3)維生素K拮抗劑(如華法林)：是持久抗凝醫(yī)治的次要口服藥物，后果評估需監(jiān)測INR.醫(yī)治初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0mg/d,23天后開始測定INR,當INR波動在2.03.0并持續(xù)24小時后停低分子 肝素，繼續(xù)華法林醫(yī)治.(4)直接X a因子按捺劑：在國內，利伐沙班曾經被批準用于DVT的預防和醫(yī)治，輕、中度腎功能不全的患者 可以正常使用.推薦用法：前

9、三周15mgBid,保持劑量為 20mgQD.(5)直接n a因子按捺劑：阿加曲班：次要適用于急性期、HIT及存在HIT風險的患者.推薦一： 初期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口 服抗凝藥物(如利伐沙班)，或使用低分子肝素聯(lián)合維生 素K拮抗劑，在INR達標且波動24h后，停用低分子肝素推薦二： 初期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也能夠使用維生素 K拮抗劑或新型口服抗凝藥物.高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結果期間， 可先行抗凝醫(yī)治，然后根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝.有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子按捺劑2.溶栓醫(yī)治(1)溶栓藥物：尿激酶最為經常使用，對急性期

10、的醫(yī)治具有起效快，后果好，過敏反應少的特點 .罕見的不良反 應是由血.普通首劑為4000U/kg, 30min內靜脈推注；繼以60120萬U/d ,持續(xù)7296h,須要時耽誤至 57d.重組鏈激酶，溶栓后果較好，但過敏反應多，由血發(fā)生率高.重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓后果好，由血發(fā)生率低，可反復使用.新型溶栓藥物包含瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA )等，溶栓后果好、單次給藥無效，使用方便，不需調整劑量，且半衰期長 .(2)降纖藥物： 經常使用巴曲酶，通過降低血中纖維 蛋白原的水平、按捺血栓的構成，醫(yī)治 DVT的平安性高.(3)溶栓醫(yī)治的適應證：急性近端DVT (骼、股、幗靜脈)

11、；全身情況好；預期生命 1年和低由血并發(fā)癥的風 險.(4)溶栓醫(yī)治的禁忌證：溶栓藥物過敏；近期(24周)有活動性由血，包含嚴重的顱內、胃腸、泌尿道由血；近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不克不 及實施壓榨的穿刺；近期有嚴重的內傷；嚴重難以控 制的高血壓(160/110mmHg );嚴重的肝腎功能不全； 細菌性心內膜炎；由血性或缺血性腦卒中病史者； 動脈瘤、自動脈夾層、動靜脈畸形患者；年齡 75歲和妊 娠者慎用.溶栓方法：包含導管接觸性溶栓和零碎溶栓.導管接觸 性溶栓(CDT)上風明顯，能明顯提高血栓的溶解率，降 低PTS的發(fā)生率，醫(yī)治時間短，并發(fā)癥少 .為臨床首選的溶 栓方法.CDT的入路次要

12、包含順行入路和逆行入路.兩種給藥 方式在溶栓效力、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差別無統(tǒng)計學意義.溶栓醫(yī)治的并發(fā)癥及處理：（1）由血：（2）肺動脈栓塞：（3）過敏反應（溶栓藥物相干）：.手術取栓： 是清除血栓的無效醫(yī)治方法，可敏捷解除 靜脈梗阻.經常使用Fogarty導管經股靜脈取由骼靜脈血栓， 用擠壓驅栓或順行取栓清除股幗靜脈血栓 .機械血栓清除術：經皮機械性血栓清除術（PMT）主如果采取扭轉渦輪或流體動力的道理打碎或抽吸血栓，從 而達到敏捷清除或減少血栓負荷、解除靜脈梗阻的感化.推薦：對于急性期地方型或混合型 DVT ,對全身情況 好、預期生存期A 1年、生血風險較小的患者，可首 選CDT.如條件答應

13、，可行 PMT與CDT聯(lián)合清除血栓.由現(xiàn)股青腫時，應立即行手術取栓或 PMT、CDT等醫(yī) 治.對于病史7d之內的地方型或混合型 DVT患者，全身情 況良好，無次要臟器功能妨礙，也可用手術取栓 .合并能靜脈狹隘或閉塞的處理：推薦：成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)骼靜脈狹 隘50%,建議首選球囊擴張、支架置入術，須要時采取內 科手術解除骼靜脈梗阻6,下腔靜脈濾器：推薦： 對單純抗凝醫(yī)治的 DVT患者，不推薦慣例利用下腔靜脈濾器，對于抗凝醫(yī)治有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝醫(yī)治的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器.對于以下情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）骼、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（

14、2）急性DVT擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者；（3）具有急性 DVT、PE高危身分的行腹部、盆腔或下肢手術的患者.7.壓力醫(yī)治：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣醫(yī)治或彈力襪， 以預防血栓復發(fā).（二）DVT的慢性期醫(yī)治DVT患者需持久抗凝等醫(yī)治以防止血栓蔓延和/或血栓復發(fā).1,抗凝醫(yī)治：推薦一： 對于不伴隨腫瘤的下肢 DVT或PE,使用新型 口服抗凝藥物或維生素 K拮抗劑.其中繼發(fā)于手術或一過性風險身分的初發(fā)DVT患者,抗凝醫(yī)治3個月；無誘因的首次近端 DVT或PE、復發(fā)的VTE患 者抗凝3個月后，建議耽誤抗凝醫(yī)治.推薦二：伴隨腫瘤的下肢DVT或PE,推薦低分子肝素 抗凝醫(yī)治，抗凝

15、3個月后袁建議耽誤抗凝醫(yī)治.維生素K拮抗劑在全部醫(yī)治過程中應使INR保持在2.03.0,需定期監(jiān)測.2.其他醫(yī)治：3.物理醫(yī)治：推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條 件者可使用肢體輪回驅動醫(yī)治 .五、血栓后綜合征的診斷、醫(yī)治血栓后綜合征的醫(yī)治：（1）壓力醫(yī)治：是 PTS的基礎醫(yī)治，有助于減輕或改善 PTS癥狀.包含分級加壓彈力襪（ECSs）和間歇氣壓醫(yī)治.（2）活動練習：能夠減輕 PTS的癥狀，提高患者生活質量.（3）藥物醫(yī)治：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂昔類，可以在短期內改善PTS的癥狀，其持久無效性和平安性尚需進一步評估 .（4）血管腔內醫(yī)治：現(xiàn) 有的方法只能改善癥狀，沒法恢復深靜脈已被破壞的結 構，而且缺乏大樣本 10年以上遠期療效結果，所以對于年齡較小預期壽命較長、Villata評分為輕