成份輸血常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1、成份輸血常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理在成份輸血的常見并發(fā)癥中，除了急性血管內(nèi)溶血反應(yīng)、急性血管外溶血反應(yīng)和遲發(fā)性血管外溶血反應(yīng)之外，還有非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、輸血相關(guān)的急性肺損傷、輸血相關(guān)的移 植物抗宿主?。℅VHD和輸注細(xì)菌污染的血液制劑引起的不良反應(yīng)等。一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTR1、發(fā)病機(jī)理輸血后發(fā)生的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)屬于免疫介導(dǎo)的輸血反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制有二：首先,血液儲(chǔ)存過程白細(xì)胞產(chǎn)生了細(xì)胞因子（IL-1 3、IL-6和TNF-”都屬于致熱原）和血管活性肽；其次，抗體-白細(xì)胞/抗體-血小板相互作用，受者血漿的抗體與供者淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞 及血小板上存在的抗原凝聚，導(dǎo)致白細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)細(xì)胞因子（

2、這些抗體通常具有特異 性）。2、臨床表現(xiàn)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)多在輸血開始15分鐘2小時(shí)發(fā)生，典型的臨床表現(xiàn)僅出現(xiàn)發(fā)熱，體溫上升超過1C或達(dá)38c41 C,部分患者出現(xiàn)畏寒、 寒戰(zhàn)、出汗，伴有惡心、嘔吐、 皮膚潮紅、心悸和頭痛、血壓多無變化，30秒2小時(shí)后癥狀漸緩解，78小時(shí)恢復(fù)正常，多數(shù)癥狀比較輕微并具有自限性（810小時(shí)）。全麻狀態(tài)很少出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。3、診斷輸血中或輸血后（可達(dá)數(shù)小時(shí)）在排除其它因素影響下體溫升高1C以上即可診斷。臨床上要注意與溶血反應(yīng)和細(xì)菌感染相鑒別。4、臨床處理和預(yù)防措施臨床上，輸血后一旦出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即給予解熱鎮(zhèn)痛藥， 如對(duì)乙酰氨 基酚， 血小板減少患者禁用阿司

3、匹林；若患者出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)， 應(yīng)予杜冷?。?若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部癥狀，可予有創(chuàng)呼吸支持；不要再次輸同袋血，可能會(huì)發(fā)生溶血或細(xì)菌污染。輸血后非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生頻率約占紅細(xì)胞輸注的1%3%血小板輸注的30%，多見于多次受血及多胎妊娠婦女。臨床上可應(yīng)用去白細(xì)胞血液成分（如患者出現(xiàn)過1次FNHTR再次輸血導(dǎo)致發(fā)熱的機(jī)會(huì)是1/8 ）、HLA配型成分血和洗滌成分血（還有助于去除細(xì)胞因子和白細(xì)胞）預(yù)防該反應(yīng)發(fā)生。二、輸血相關(guān)的急性肺損傷1、發(fā)病機(jī)理輸血相關(guān)的急性肺損傷的發(fā)生原因有二：首先， HLA或HN雨原-抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)， 導(dǎo)致中性粒細(xì)胞變形粘連， 被肺部微管捕獲， 釋放調(diào)節(jié)因子導(dǎo)致肺小泡受損漏

4、液，出現(xiàn)廣泛的臨床癥狀，如呼吸困難、ARDS其次，血液成分中的生物活性因子使活化的白細(xì)胞產(chǎn)生黏附分子（CD11/CD18并黏附與肺內(nèi)皮細(xì)胞，間質(zhì)滲出，中性粒細(xì)胞降解并釋放破壞酶， 毛細(xì)血管間隙增寬，肺水腫， 結(jié)果是微血管閉塞及毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致急性呼吸功能 不全或肺水腫。2、臨床表出輸血相關(guān)的急性肺損傷多發(fā)生在輸血6 小時(shí)內(nèi)，但輸血2 小時(shí)到 2 天內(nèi)均可發(fā)生。臨床癥狀可從輕度的呼吸困難發(fā)展到非心源性肺水腫，疾病呈自限性，2448小時(shí)內(nèi)緩解，80%患者在 96 小時(shí)內(nèi)癥狀可完全緩解，但也可持續(xù)7 天。臨床癥狀主要包括：（ 1 ）發(fā)熱；（ 2 ）寒戰(zhàn)；（3）呼吸急促至呼吸困難；（4）血壓下降、甚

5、至對(duì)補(bǔ)液無反應(yīng)；（5）心動(dòng)過速；（6）組織缺氧，氧飽和度v90% PaO2/FiO2v300mmHg或其他臨床缺氧癥狀；（7）肺部聽診均可聞及細(xì)濕啰音、 X 線可見雙側(cè)肺浸潤(rùn)，提示雙側(cè)肺水腫征象但無心力衰竭。3、臨臨處理和預(yù)防措施臨臨上一旦出出輸血相關(guān)的急性肺損傷， 應(yīng)立即停止任何輸血， 不再使用該袋成分血；多數(shù)患者需要吸氧或使用呼吸機(jī)，可插管吸入 100%O2供者行HLA或中性粒細(xì)胞特異性抗體檢測(cè)；應(yīng)排除心源性肺水腫、急性肺損傷和ARDS。性抗體檢測(cè)；應(yīng)排除心源性肺水腫、急性肺損傷和輸血相關(guān)的急性肺損傷的發(fā)生率與所用血液制品的種類相關(guān)， 由于其診斷仍未標(biāo)準(zhǔn)化，因此各國(guó)報(bào)道的發(fā)生率不同。據(jù) 2

6、001年FDA的報(bào)道，輸血相關(guān)的急性肺損傷發(fā)生率為 1/1000 -1/4500,死亡率為5%8%,甚至可達(dá)10%。目前已確定輸血相關(guān)的急性肺損傷 是輸血相關(guān)性死亡的主要原因之一。臨床上可采取下列措施預(yù)防輸血相關(guān)的急性肺損傷的發(fā)生：（ 1）采用少白細(xì)胞血液制劑；（ 2 ）輸入洗滌紅細(xì)胞；（ 3 ）供者宜為男性；（ 4 ）此供者不宜繼續(xù)成為獻(xiàn)血者， 改用供者；（ 5 ）多次妊娠血液制劑慎用。三、輸血相關(guān)的移植物抗宿主?。℅VHD）1、發(fā)病機(jī)理輸血相關(guān)的移植物抗宿主病多發(fā)生在易感人群， 如先天或后天免疫缺陷病人或輸注粒細(xì)胞的受血者， 免疫功能低下患者接受免疫功能正常的淋巴細(xì)胞， 供者淋巴細(xì)胞主要攻

7、擊受者骨髓和造血組織， 導(dǎo)致骨髓增生不良， 引起移植物抗宿主病 （受累的系統(tǒng)和器官包括肝臟、胃腸道、皮膚和骨髓），尤其在供一受者間分擔(dān)相同的HLA時(shí)。2、臨床表現(xiàn)輸血相關(guān)的移植物抗宿主病一般發(fā)生在輸血后12周，患者通常于輸血后 34周死于感染或出血。典型的GVH啦狀包括：全血細(xì)胞減少；面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅斑和細(xì)小斑丘疹、色澤暗紅，常伴有高熱；嚴(yán)重者全身皮膚發(fā)紅、皮疹，之后出現(xiàn)惡心、嘔 吐、腹瀉及肝功能異常。3、診斷外周血淋巴細(xì)胞細(xì)胞HLA分析發(fā)現(xiàn)供-受者混合嵌合體出現(xiàn)，證明輸入成分的淋巴細(xì)胞植入，即可診斷輸血相關(guān)的移植物抗宿主病。4、臨床處理和預(yù)防措施臨床上對(duì)于輸血相關(guān)的移植物抗宿主病，

8、 除非有進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的可能， 否則沒有有效的治療措施。該病的發(fā)生率缺乏明確的統(tǒng)計(jì)資料，致死率大于90%， 21 天內(nèi)的死亡率為80%。臨床上可采取下列預(yù)防措施： （ 1） 使用輻照血； （ 2 ） 以下措施效果有限： 使用白細(xì)胞過濾器、避免使用有血緣關(guān)系的血液制劑、使用保存時(shí)間較長(zhǎng)的成分血。四、輸注細(xì)菌污染的血液制劑引起的不良反應(yīng)1、發(fā)病機(jī)理以下種情況均可發(fā)生輸注細(xì)菌污染的血液制劑引起的不良反應(yīng)：（ 1）細(xì)菌在靜脈穿刺過程中進(jìn)入血袋 （消毒不嚴(yán)格或皮膚碎屑） ； （ 2 ） 血液成分制備過程中發(fā)生污染；（ 3）供者在獻(xiàn)血時(shí)處于菌血癥期。 其發(fā)病是因血液制劑細(xì)菌污染后產(chǎn)生的內(nèi)毒素及細(xì)胞因子

9、釋放導(dǎo)致。多數(shù)G+及生細(xì)菌在室溫下生長(zhǎng)，如葡萄球菌和沙門菌屬等。冰箱溫度生長(zhǎng)細(xì)菌主要是G-菌，如綠膿桿菌和腸桿菌屬等。2、臨床表現(xiàn)輸注細(xì)菌污染血液制劑的患者輕者以發(fā)熱為主， 重者發(fā)冷、 寒戰(zhàn)、 高熱、 煩躁不安、面部過敏反應(yīng)潮紅、皮膚粘膜充血、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹泄、呼吸困難、干咳、紫紺、大汗、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、急性腎功能衰竭、 DIC。3、診斷該不良反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （ 1） 符合上述臨床表現(xiàn)； （ 2 ） 血液制劑培養(yǎng)結(jié)果陽性；（ 3 ）供受血者檢出的細(xì)菌鑒定一致。4、臨床處理和預(yù)防措施臨床上一旦出現(xiàn)輸注細(xì)菌污染的血液制劑引起的不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取下列措施：（ 1 ）立即

10、停止輸血； （ 2 ） 擴(kuò)容、 利尿； （ 3 ） 監(jiān)測(cè)血壓及呼吸；（ 4）應(yīng)用廣譜抗生素；（ 5）留取血標(biāo)本送檢驗(yàn)科及血庫。輸注細(xì)菌污染的血液制劑引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率根據(jù)所輸注的成分血類型、 采血措施不同而不同，通常約為1/13,000 ,輸注紅細(xì)胞類成分血約為00.2%,輸注血小板約為010%臨床上可采取下列預(yù)防措施：（1）獻(xiàn)血者健康檢查、量體溫，仔細(xì)詢問供者是否在數(shù)日內(nèi)存在黏膜損傷、 拔牙及進(jìn)行過胃鏡及結(jié)腸鏡檢查； （ 2） 穿刺消毒； （ 3） 器材質(zhì)量，采血與血液制品的制備規(guī)范化；（ 4 ）血液制劑貯存質(zhì)量保證；（ 5）血液采集時(shí)分流；（6）血液的細(xì)菌檢測(cè)，包括外觀觀測(cè)。除了上述常

11、見的不良反應(yīng)外， 成分輸血還有過敏性輸血反應(yīng)、 負(fù)荷過量和血小板輸注無效等不良反應(yīng)。 在常見的輸血不良反應(yīng)中， 患者多有發(fā)熱的臨床表現(xiàn)， 所以臨床上要注意鑒別急性血管內(nèi)溶血、 細(xì)菌污染、 輸血相關(guān)性急性肺損傷和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)， 要結(jié)合患者的其他臨床表現(xiàn)、必要的檢測(cè)手段，進(jìn)行嚴(yán)格的診斷，進(jìn)而采取相應(yīng)的處理措施。三）血液及成分血的使用適應(yīng)證1、適應(yīng)證（1）紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞：血紅蛋白（Hb） 8.5g/dl、血容量丟失20%體外循環(huán)手術(shù)預(yù)計(jì)HbF常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2 ）患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身的血容量）。3 ）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。（五）手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南4、 全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者， 或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，可根據(jù)患者血容量決定。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二條： 本條例所稱醫(yī)療事故， 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中， 違反醫(yī)療衛(wèi) 生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，